肺結(jié)核患者健康管理解讀版.ppt

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,“結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范”解讀,結(jié)核病防治策略,以控制傳染源為核心的控制策略 早期發(fā)現(xiàn)：識(shí)別可疑癥狀者 聯(lián)合用藥：4種一線抗結(jié)核藥品 規(guī)律服藥：全程（6-8個(gè)月）按時(shí)服藥,主要內(nèi)容,轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者 轄區(qū)內(nèi)常住居民 確診的肺結(jié)核患者,（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者 初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查 1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī),肺結(jié)核可疑癥狀 1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀,（二）第一次入戶隨訪 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下： 確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬 對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù) 對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育 告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診 若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。,督導(dǎo)員的選擇原則 原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。 耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。 如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過(guò)1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無(wú)法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo) 家庭成員督導(dǎo)管理人員條件： 年齡在15歲以上。 具備小學(xué)及以上文化程度。 經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。 志愿者督導(dǎo)管理人員條件： 年齡在18歲以上。 具備初中及以上文化程度。 經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。,患者居住環(huán)境評(píng)估,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 1. 督導(dǎo)服藥 醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥 家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 2.隨訪評(píng)估 頻次： 對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。 內(nèi)容： （1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。,肺結(jié)核患者治療療程-（初治）,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 3.分類干預(yù) 對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。 患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。 對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。 提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。,（四）結(jié)案評(píng)估 當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括 記錄患者停止治療的時(shí)間及原因； 對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估； 收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估 2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。,“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖,肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖,在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù) 肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo) 患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。 提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。 管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告,（一）肺結(jié)核患者管理率 已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100% 分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄的患者人數(shù) 分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者 考核時(shí)限：本年度 數(shù)據(jù)來(lái)源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”,（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率 按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)100% 規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上 考核時(shí)限：上一個(gè)年度 數(shù)據(jù)來(lái)源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表,來(lái)源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）,填寫說(shuō)明,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表,1本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。 2編號(hào)：填寫居民健康檔案的后8位編碼。 3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。 4. 督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。 5. 家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。 6. 生活方式評(píng)估：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“*支天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“*支天” 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 7.取藥地點(diǎn)、時(shí)間：記下患者下次復(fù)診取藥的門診地點(diǎn)和日期,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（續(xù)）,填寫說(shuō)明,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表,漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。 合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。 轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。 處理：根據(jù)患者服藥情況，對(duì)患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)。 下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。 全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時(shí)填寫。 停止治療的原因：可從上級(jí)機(jī)構(gòu)的反饋信息中獲得 應(yīng)訪視患者次數(shù)：按照頻次要求自行計(jì)算（正常6個(gè)月的患者，應(yīng)訪視次數(shù)為11次=1+10） 應(yīng)服藥次數(shù)：“停止治療日期”減去患者在社區(qū)“開始服藥日期”，并排除患者因不良反應(yīng)暫停服藥的天數(shù)；開始服藥日期，可用第一次入戶隨訪日期替換,相關(guān)提示,對(duì)于“篩查及推