糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病微血管并發(fā)癥防治.ppt

CONTENTS,糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述,目錄,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查,糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治,A,B,C,CONTENTS,糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述,目錄,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查,糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治,A,B,C,全球糖尿病患者： 任一視網(wǎng)膜病變：35.4% 增殖性視網(wǎng)膜病變：7.5%,全球DR患病情況,參考文獻(xiàn)：Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes AssociationJ.Diabetes Care, 2017, 40(3):412-418,The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol. 2014;122:552-563.,其他國(guó)家DR患病情況,*威脅視力定義為： ETDRS分級(jí)50和/或黃斑水腫,參考文獻(xiàn)：The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol. 2014;122:552-563.,中國(guó)DR患病情況,.糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014版) 中華眼科雜志 2014;(50)11:851-865. 李莜榮等主編.糖尿病眼病.人民衛(wèi)生出版社.P12,參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組 我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年） J 中華眼科雜志，2014，50（11）：851-865,參考文獻(xiàn)：中國(guó) 2型糖尿病防治指南（2017年版）中華糖尿病雜志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期,糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變尤其是增殖期視網(wǎng)膜病變，是糖尿病特有的并發(fā)癥，罕見(jiàn)于其他疾病。,糖尿病視網(wǎng)膜病變,早期：多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀！ 糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無(wú)形殺手！ 晚期：嚴(yán)重視力下降 （出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）,糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn),正常眼底的表現(xiàn),視神經(jīng)乳頭， 又稱(chēng)視盤(pán) 是視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維匯聚穿出眼球的部位，邊界清楚，呈橙紅色,中心凹（黃斑） 感受明視覺(jué)及色覺(jué)，與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)生聯(lián)系，保證了中心視力，正常眼底可辨，反光可見(jiàn)，生理凹陷無(wú)擴(kuò)大及隆起,正常眼底的血管行徑清楚，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比約2:3； 視網(wǎng)膜平伏，未見(jiàn)出血、滲出,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 的診斷,微動(dòng)脈瘤 周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣。 DR最早出現(xiàn)的改變 類(lèi)圓形。紅或暗紅色斑點(diǎn)，邊緣清晰。 多分布在視網(wǎng)膜后極部和黃斑區(qū) 可位于NP區(qū)及出血點(diǎn)周?chē)?隨病情加重，微血管瘤增多,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 的診斷,硬性滲出 血管通透性增加，類(lèi)脂質(zhì)從血清中滲出、堆積。 呈黃白色，界清，有光澤 多位于黃斑區(qū)和后極部 點(diǎn)狀、融合成片狀、呈環(huán)形、扇形、星芒形或不規(guī)則分布,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 的診斷,棉絨斑 位于視網(wǎng)膜淺層 白色羽毛樣或棉絮樣，邊界不清 常位于血管分叉處。 毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞、神經(jīng)纖維層微小梗塞，軸漿運(yùn)輸阻斷形成。,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 的診斷,視網(wǎng)膜出血 位于視網(wǎng)膜各層 淺層：火焰狀 深層：點(diǎn)狀 多位于赤道部和后極部 視網(wǎng)膜前出血表明進(jìn)入增殖期,參考文獻(xiàn)：基層糖尿病微血管病變篩查與防治專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).2018,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 的診斷,血管壁完整性 血管通透性 白細(xì)胞滲出 血漿滲出，出血 局部缺血 黃斑區(qū)基底膜增厚,眼底表現(xiàn),微血管損傷血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)破壞,視力降低，最終失明,慢性高血糖,氧化應(yīng)激 炎癥,視網(wǎng)膜毛細(xì)血管 緊密聯(lián)結(jié)蛋白結(jié)構(gòu)改變,炎癥因子 生長(zhǎng)因子 血管通透性因子 ,周細(xì)胞分離,P:周細(xì)胞; tj:緊密聯(lián)結(jié); BL:基膜; E:內(nèi)皮細(xì)胞; L:血管腔; Ang-2: 促血管生成素-2,非增殖期： 血管外滲,增殖期：新生血管 牽引性視網(wǎng)膜脫離,牽引性視網(wǎng)膜脫離,微 循 環(huán) 障 礙,糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)進(jìn)展機(jī)制,CONTENTS,糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述,目錄,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查,糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治,A,B,C,直接檢眼鏡,眼底熒光照影 金標(biāo)準(zhǔn),免散瞳眼底照相 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查DR 的首選設(shè)備,篩查方法,參考文獻(xiàn)：基層糖尿病微血管病變篩查與防治專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).2018,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查項(xiàng)目與隨訪頻率,參考文獻(xiàn)：中國(guó) 2型糖尿病防治指南（2017年版）中華糖尿病雜志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查項(xiàng)目與隨訪頻率,患有糖尿病的女性如果準(zhǔn)備妊娠，應(yīng)做詳細(xì)的眼科檢查，應(yīng)告知妊娠可增加糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生危險(xiǎn)和（或）使其進(jìn)展。 懷孕的糖尿病患者應(yīng)在妊娠前或第一次產(chǎn)檢、妊娠后每 3個(gè)月及產(chǎn)后 1年內(nèi)進(jìn)行眼科檢查。 指南不適用于 GDM和妊娠期顯性糖尿病患者，因?yàn)檫@兩類(lèi)患者的視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)并不增高。,參考文獻(xiàn)：基層糖尿病微血管病變篩查與防治專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).2018,糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查指標(biāo)及設(shè)備配置建議,CONTENTS,糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述,目錄,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查,糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治,A,B,C,良好的血糖控制降低 DR 風(fēng)險(xiǎn),推薦級(jí)別：A,良好的血壓控制降低 DR 風(fēng)險(xiǎn),推薦級(jí)別：A,良好的血脂控制降低 DR 風(fēng)險(xiǎn),推薦級(jí)別：A,糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)防推薦意見(jiàn),Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:412418,參考文獻(xiàn)：基層糖尿病微血管病變篩查與防治專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).2018,參考文獻(xiàn)：基層糖尿病微血管病變篩查與防治專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).2018,研究顯示，及時(shí)開(kāi)始胰島素治療可以延緩糖尿病患者微血管瘤和 DR 的進(jìn)展。 合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者的血壓控制目標(biāo)為 130/80 mmHg。 FIELD 研究顯示，非諾貝特可減緩 DR 進(jìn)展，減少激光治療需求,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防和治療,良好的血糖控制延緩 DR 進(jìn)展,推薦級(jí)別：A,良好的血壓控制延緩 DR 進(jìn)展,推薦級(jí)別：A,良好的血脂控制延緩 DR 進(jìn)展,推薦級(jí)別：A,糖尿病視網(wǎng)膜病變治療推薦意見(jiàn),Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:412418,參考文獻(xiàn)：基層糖尿病微血管病變篩查與防治專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).2018,有任何程度黃斑水腫、 嚴(yán)重 NPDR（增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆） 或任何 PDR 的患者， 應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科,推薦級(jí)別：A,羥苯磺酸鈣延緩 DR 進(jìn)展,推薦級(jí)別：A,高危 PDR 和部分嚴(yán)重 NPDR 的患者， 激光光凝治療可以降低失明的風(fēng)險(xiǎn),推薦級(jí)別：A,糖尿病視網(wǎng)膜病變治療推薦意見(jiàn),Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:412418,參考文獻(xiàn)：基層糖尿病微血管病變篩查與防治專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).2018,參考文獻(xiàn)：基層糖尿病微血管病變篩查與防治專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).2018,改善微循環(huán)治療可能延緩 DR 的進(jìn)展 ： 胰激肽原酶：可增加毛細(xì)血管血流量，激活纖溶酶，降低血液黏度，改善血流變 ； 羥苯磺酸鈣：可抗氧化應(yīng)激和炎癥，維護(hù)視網(wǎng)膜屏障完整性，抑制新生血管生成，延緩 DR 進(jìn)展； 對(duì)于重度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR） 及增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的糖尿病患者需請(qǐng)眼科醫(yī)師會(huì)診。 高危 PDR 和部分嚴(yán)重 NPDR 患者可行激光光凝術(shù)。,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,參考文獻(xiàn)：中國(guó) 2型糖尿病防治指南（2017年版）中華糖尿病雜志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期,指南修訂： 關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想； 新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,DR的轉(zhuǎn)診指征和眼科治療,激光光凝治療用于重度非增殖期和增殖期DR患者,目的：促使已形成的新生血管退化，減少新生血管產(chǎn)生，延緩病情發(fā)展 方法：局部光凝治療、全視網(wǎng)膜光凝治療(PRP) 優(yōu)勢(shì)：可阻止或改善視力喪失 缺陷：“丟卒保車(chē)” 對(duì)恢復(fù)視力作用有限 可出現(xiàn)疼痛，視物模糊，視野縮小(余光受損)，甚至視力惡化 生活質(zhì)量受到影響，如無(wú)法開(kāi)車(chē)、夜視障礙等,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病視網(wǎng)膜病變 分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診建議,2017版指南強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次綜合性眼檢查。1型糖尿病患者在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行綜合性眼檢查