欒英小兒腹瀉病描述.ppt

,小兒腹瀉的病原學(xué) 研究及診治 Infantile Diarrhea 兒 科 欒 英,2,腹瀉是世界范圍內(nèi)的常見病,腹瀉是一種威脅人類健康的常見病。全球每年腹瀉發(fā)病達3050億次，其中我國腹瀉發(fā)病達每年8億次以上。,總論,概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 年齡：6個月2歲 1歲者約占50%。 季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性秋末、春初， 細菌性夏季，非感染性腹瀉 各季節(jié)。 4,腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞口途徑,病因,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,發(fā)達國家,欠發(fā)達國家,引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布,病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。 病毒性腸炎主要病原為 輪狀病毒(rotavirus) 星狀病毒(astrovirus) 杯狀病毒(calicivirus)科的諾如病毒屬(Norovirus) 如諾沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒屬(sapovirus) 腸道病毒：包括柯薩奇病毒(coxsackis virus)、埃可病毒(echo virus)、腸道腺病毒(enteric adenovirus)等， 冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。,8,輪狀病毒,諾如病毒,星狀病毒,腸腺病毒,札如病毒,9,輪狀病毒(Rotavirus、RV),糞便中的輪狀病毒顆粒,11,輪狀病毒腹瀉 流行病學(xué)與傳播途徑,RV 感染呈全球性,成為小兒腹瀉的世界性致病原。 小兒RV 感染人群以嬰幼兒為主。在溫帶氣候地區(qū)本病多集中發(fā)生于較冷季節(jié),因而有人稱之為冬季胃腸炎,而在寒冷地區(qū),這種季節(jié)性區(qū)別就不明顯,可以終年發(fā)生。 RV 感染為糞- 口傳播,呼吸道傳播尚難肯定。病毒排出量大,每克病人糞便中有約1011病毒顆粒;RV 在室溫中保持感染性數(shù)月,易從環(huán)境表面中測到。,病毒性腸炎發(fā)病機理,輪狀病毒腸炎臨床特點： 病原體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。 發(fā)病年齡：多見于6個月2歲嬰幼兒。 癥狀： 起病急； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕。,大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量 白細胞。 脫水：多有脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 預(yù)后：自限性疾病，病程38天。 病毒抗原檢測：感染后13天即有病毒從大便排 出，最長可達6天，可檢測出病毒抗 原。,細菌： 致腹瀉大腸桿菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵襲性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,真菌（ Fungi ）：白色念珠菌。 原蟲（ Protozoa ）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲,空腸彎曲菌（ Campylobacter jejuni） 耶爾森菌（ Yersinia enterocolitica） 其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等,17,霍亂弧菌,耶爾森氏菌,腸彎曲菌,副溶血桿菌,致瀉性大腸桿菌（ETEC,EPEC, EIEC,EHEC）,蠟狀芽孢桿菌,艱難梭狀桿菌,產(chǎn)氣莢膜梭菌,侵襲性細菌 在腸粘膜侵襲和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍） 水和電解質(zhì)不能完全吸收 腹瀉 便中WBC, RBC大量增加 嚴重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機制,細菌性腸炎,腸道外感染：(癥狀性腹瀉） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。 腸外感染引起腸功能紊亂 病原菌直接感染腸道 直腸局部激惹（如膀胱感染） 大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào),飲食因素： 喂養(yǎng)不當(dāng)：喂養(yǎng)不定時；食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）；含高糖或山梨醇的果汁；富含纖維的食物。 過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏 原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,非感染性因素：,氣候因素： 冷-腸蠕動增強。 熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。,非感染性因素：,抗生素相關(guān)性腹瀉（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：,一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運和乳糖酶的水平。 長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。,23,幾乎所有口服抗菌藥物均可引起腹瀉，常見的抗生素有青霉素類、氨芐西林類、氯霉素、頭孢菌素類、林可霉素、克林霉素、利福平等。,抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生與現(xiàn)狀,24,應(yīng)用時間/聯(lián)合用藥與AAD關(guān)系,25,抗生素使用中的誤區(qū),誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細菌/病毒/無菌性炎癥） 誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染 誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素 誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好,26,抗生素的合理使用率,27,抗生素治療腹瀉疾病的常用規(guī)則,病毒性腹瀉 產(chǎn)毒性細菌引起的腹瀉 抗生素相關(guān)性腹瀉 慢性腹瀉,28,重癥小兒腹瀉病的消化道外損傷,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 驚厥等可發(fā)生于輪狀病毒感染所致的胃腸炎,有人在胃腸炎伴有良性驚厥患兒腦脊液中發(fā)現(xiàn)輪狀病毒。香港一學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),1 936個急性胃腸炎患兒中的68 人(3.5 %) 伴有驚厥,其中細菌性腸炎19 % ,輪狀病毒腸炎44 % ,未發(fā)現(xiàn)病原者37 %,都未發(fā)展為癲癇,故認為此種神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槟c炎時一過性良性改變,預(yù)后良好。,29,重癥小兒腹瀉病的消化道外損傷,格林-巴利綜合征 一種急性四肢遲緩性癱瘓疾病,國內(nèi)外研究認為,此病的發(fā)生大多與空腸彎曲菌感染有關(guān),是繼發(fā)于周圍神經(jīng)脫髓鞘而引起。空腸彎曲菌在細菌性腹瀉病中的感染率僅次于痢疾桿菌,家禽、家畜普遍帶菌。此病多由染菌的豬肉、牛肉、雞肉和牛奶等禽畜食品傳播,被污染的水和蔬菜也可使人感染。大部分患兒在腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)四肢軟癱,逐漸加重,以致不能行走。嚴重者出現(xiàn)飲水嗆咳、咽喉麻痹及呼吸肌麻痹等。,30,重癥小兒腹瀉病的消化道外損傷,溶血、尿毒綜合征 由出血性大腸桿菌O157 引起的最多,還有O26 、O111 等菌型也可引起。患者以兒童和老年人多見。此綜合征多見于血水樣便或黏液血便患者,發(fā)生在病程的中后期,或突然出現(xiàn)少尿或無尿時。病人嘔吐物可有血性液體,或出現(xiàn)黑便,尿中有蛋白或發(fā)生血尿,皮膚可見出血性瘀斑,尤其在曾注射和體位受壓部位多見。B 超檢查可見腎臟腫大,回聲增強。因此,在抗菌治療中應(yīng)避免使用腎毒性抗生素。,31,重癥小兒腹瀉病的消化道外損傷,病毒性心肌炎 可發(fā)生在腸道病毒感染所致的腹瀉之后,腹瀉使患兒的機體抵抗力進一步下降,病毒侵犯心臟而引起病毒性心肌炎。這是由于病毒侵犯心肌細胞或心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。重癥患兒會因為嚴重的心律失常導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克,甚至危及生命。,32,重癥小兒腹瀉病的消化道外損傷,腸套疊 是小兒常見的急腹癥之一,由于腸蠕動失去正常節(jié)律性,腸環(huán)肌發(fā)生持續(xù)性局部痙攣,腸近端劇烈蠕動,遂將痙攣的腸段推入遠端的腔內(nèi)。腹瀉和伴隨它的病毒感染常為引起腸套疊的主要原因,應(yīng)當(dāng)引起警惕。,33,重癥小兒腹瀉病的消化道外損傷,營養(yǎng)不良 多發(fā)生在遷延性腹瀉或慢性腹瀉之后,輕度營養(yǎng)不良時皮下脂肪減少和肌肉輕度的萎縮,重度營養(yǎng)不良可見腸壁變薄,黏膜皺襞消失,心肌纖維混濁腫脹,肝臟脂肪浸潤,淋巴組織和胸腺顯著萎縮以及各臟器縮小。營養(yǎng)不良會使患兒的抵抗力進一步下降,易繼發(fā)各種感染,如鵝口瘡、支氣管肺炎、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染等,而且營養(yǎng)不良時還會使消化功能愈發(fā)降低,腹瀉遷延不愈,造成惡性循環(huán)。,臨床診斷： 根據(jù)病程： 根據(jù)病情： 實驗室檢查： 白細胞：病毒降低 細菌升高 便常規(guī)、便培養(yǎng) 血氣：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測,診斷 Diagnosis,治療 Treatment,原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強護理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥,飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生 不限制飲水 母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時間 人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯 病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用藥,抗生素治療： 病毒性腸炎不需抗生素治療 細菌性腸炎特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等 微生態(tài)制劑調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群 非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。,38,微生態(tài)制劑的分類,益生菌(probiotics）： “給予一定數(shù)量的、能夠?qū)λ拗鹘】诞a(chǎn)生有益作用的活的微生物”。 益生元(prebiotics)：是指一種不被宿主消化酶消化的食物成分，它能選擇性地刺激一種或幾種腸內(nèi)有益菌的活性或生長繁殖，起到增進宿主健康的作用。 合生元(synbiotics)：合生原是益生原和益生菌以合適的比例制成的復(fù)合制劑，其功效具有著雙重作用。,39,益生菌: 益生元: - 乳酸桿菌 - 低聚果糖 (FOS) - 雙歧桿菌 - 低聚半乳糖 (GOS) - 腸球菌 - 人乳、大蒜、洋蔥 - 大腸埃希菌 - 不能消化 (在結(jié)腸- - 酵母 (酵母菌) 中發(fā)酵) 合生元: 益生菌 + 益生元( 更有利于益生菌的存活),微生態(tài)制劑的分類,40,影響益生菌效果的因素,益生菌的種類（乳酸桿菌、雙歧桿菌、酵母菌、腸球菌 ） 每日的劑量：1071010cfu？ 每日服用的次數(shù)：14次？ 口服的最佳時間：餐前、兩餐中或餐后？ 服用的療程：1天到幾個月？ 服用的方式：發(fā)酵食物、飲料、膠囊、藥片或藥粉？ 在腸道的生存能力？,黏膜保護劑：吸收病原和毒素，增強黏膜屏障作用。 止吐藥物嗎叮啉、西沙必利。 一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因為有抑制胃腸動力，可增加細菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時是很危險的。,42,小兒腹瀉治療中應(yīng)注意的幾個問題,不應(yīng)禁食 腹瀉時吸收減少,而營養(yǎng)需要量卻增多: 腸黏膜損傷需要恢復(fù),發(fā)熱時代謝旺盛等。 腹瀉大量丟失水分的情況下,禁食會加重脫水和酸中毒 進食太少,小兒處于饑餓狀態(tài),會引起腸蠕動增加和腸壁消化液分泌過多而加重腹瀉。 應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理情況以及個體情況進行合理調(diào)整。,43,小兒腹瀉治療中應(yīng)注意的幾個問題,不應(yīng)濫用抗生素 WHO 認為,90 %腹瀉患兒可以不用抗生素治療,我國學(xué)者根據(jù)我們的疾病譜和臨床特點認為,70 %腹瀉患兒不應(yīng)該用抗生素。 濫用抗生素的結(jié)果是引起腸道功能紊亂,致病菌的侵襲,導(dǎo)致腹瀉病的發(fā)生。即使由于其他系統(tǒng)嚴重感染必須大量使用廣譜抗生素時,也應(yīng)加用微生態(tài)制劑防止腹瀉的發(fā)生。,44,小兒腹瀉治療中應(yīng)注意的幾個問題,不要濫用靜脈輸液 90 %腹瀉患兒屬于輕至中度以下脫水,應(yīng)大力推廣使用簡單、經(jīng)濟、高效的口服補液鹽(ORS) ,做好口服補液療法,提倡家庭治療?？诜a液法在第三世界已救治了成千上萬瀕于死亡的兒童,被稱為“生命之水”。在沒有ORS 時,也可按適當(dāng)比例自制糖鹽水給患兒飲用。 靜脈輸液僅適用于不到10 %的重度脫水者。,45,小兒腹瀉治療中應(yīng)注意的幾個問題,小兒腹瀉應(yīng)慎用的藥物 易蒙停:適用于各種病因引起的急慢性腹瀉的治療。但其作用強烈,用于低齡兒童易致藥物不良反應(yīng),如影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)等,故國內(nèi)外均限制用于低齡兒,如我國易蒙停使用說明書中就規(guī)定1 歲以下兒童禁用。 復(fù)方苯乙哌啶:適用于急慢性功能腹瀉及慢性腸炎的治療。該藥每片含鹽酸地芬諾酯2.5 mg、硫酸阿托品0.025mg ,其中地芬諾酯對腸道作用類似嗎啡,可直接作用于腸道平滑肌,作用亦很強烈。又因該藥小兒用藥劑量至今尚無統(tǒng)一標準,因此一歲以下小兒禁用,兩歲以上小兒若用亦須慎重,要嚴格控制用藥劑量。,46,小兒腹瀉治療中應(yīng)注意的幾個問題,小兒腹瀉應(yīng)慎用的藥物 氟哌酸: 對于致病性大腸桿菌、沙門菌屬等所致的胃腸炎、菌痢有良好療效,臨床應(yīng)用廣泛,為人們熟知。但因該藥及其同類(喹諾酮類) 藥物有影響骨代謝可能,因此,12 歲以下小兒不宜選用。 四環(huán)素:具有廣譜抗菌作用,治療感染性腹瀉具有一定療效。但8 歲以下小兒應(yīng)用四環(huán)素及同類藥物如土霉素、強力霉素等可致恒牙黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不良和骨生長抑制,因此8 歲以下的小兒應(yīng)避免應(yīng)用此類藥物。 藥用炭:能吸附導(dǎo)致腹瀉及腹部不適的多種有毒與無毒刺激物,減輕對腸壁的刺激,減少蠕動,從而起到止瀉作用。但由于該藥吸附作用強且無選擇性,對消化酶如胃蛋白酶、胰酶的活性均有影響,長期應(yīng)用可致小兒營養(yǎng)不良,故應(yīng)避免3 歲以下小兒長期應(yīng)用。,47,口服補液,適用于腹瀉時預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水 輕度脫水：50-80ml/kg 中度脫水：80-100ml/kg 于8-12h內(nèi)補足累及損失量。 ORS液成分：氯化鈉：3.5克 碳酸氫鈉：2.5克 氯化鉀：1.5克 葡萄糖：20.0克 加水至1000毫升,48,2002年WHO推薦在發(fā)展中國家使用的ORS液,ORS液成分：氯化鈉：2.6克 枸櫞酸鈉：2.9克 氯化鉀：1.5克 葡萄糖：13.5克 加水至1000毫升,49,靜脈補液,適用于中度以上脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒 “一、二、三、四”補液原則： 一個計劃 一個24小時計劃 二個步驟 補充累積損失量，維持補液。 三個確定 定量，定性，定速度和步驟。 四句話 先快后慢，先鹽后糖 ， 見尿補鉀，隨時調(diào)整。,50,三定原則 “一”定補液量,計算補液總量： 輕度脫水：90-120ml/kg; 中度脫水：120-150ml/kg; 重度脫水: 150- 180ml/kg.,51,三定原則“二”定液體性質(zhì),累積損失量 脫水性質(zhì) 等滲：2 :3 :1溶液（1/2張） 低滲：4 :3 :2溶液（2/3張） 高滲：2 :6 :1溶液（1/3張） 繼續(xù)損失量 丟什么補什么 1/3-1/2張 生理需要量 1/4-1/5張溶液,52,三定原則“三”定