腎衰?。阅I衰竭）中醫(yī)診療方案

腎衰病（慢性腎衰竭）中醫(yī)診療方案一、 病名：中醫(yī)病名：腎衰?。═CD 編碼：BNS142）西醫(yī)病名：慢性腎衰竭（ICD-10 編碼：N18.902）慢性腎衰竭（CRF）是由于各種原因引起的腎臟損害和進(jìn)行性惡化的臨床綜合征。臨床上常見(jiàn)倦怠、惡心嘔吐、貧血、少尿、水腫等癥狀及高血壓、腎功能減退、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等為臨床特征。慢性腎衰竭屬于中醫(yī)“腎衰病”范疇。二、診斷：（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分（GB/T16751.1-1997）。是指由腎病日久，致腎氣衰竭，氣化失司，濕濁尿毒不得下泄，以少尿甚或無(wú)尿，或以精神萎靡，面色無(wú)華，口有尿味等為常見(jiàn)癥狀的疾病。1.1主癥：倦怠乏力，氣短懶言，面瞼或雙下肢腫；口燥咽干，五心煩熱，腰膝酸軟；精神萎靡，極度乏力、腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)。1.2次癥：尿少或夜尿頻多；大便干結(jié)；惡心嘔吐；面色黧黑或晦暗；心悸、氣喘；舌淡邊有齒印，或紅，或紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑；苔白或少苔或薄黃或黃膩；脈沉弱或沉遲或滑數(shù)或細(xì)澀。1.3理化檢查：（1）血常規(guī)：可有不同程度的貧血、白細(xì)胞及血小板減少。（2）尿常規(guī)：可有蛋白尿、血尿或管型尿。24小時(shí)尿蛋白定量增多。（3）血肌酐、尿素氮、血尿酸升高、并可出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸中毒。（4）肝功能、血脂、血糖檢測(cè)：可有不同程度低蛋白血癥或血脂、血糖異常。（5）雙腎B超可有雙腎縮小、腎血流低減；腎臟核素掃描（ECT）提示腎小球?yàn)V過(guò)率下降。1.4鑒別診斷：主要排除虛勞。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照王海燕第2版腎臟病學(xué)（北京：人民衛(wèi)生出版社，1996），診斷為慢性腎衰竭。腎功能分期：參照王海燕第3版腎臟病學(xué)（北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：597），根據(jù)腎功能損害的不同程度，分為四期：（1）腎功能不全代償期：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）5080ml/min，血清肌酐（Scr）133-177mmolL，臨床無(wú)明顯癥狀。（2）腎功能不全失代償期：GFR5020m1min，Scr178-442mmolL，臨床出現(xiàn)乏力，輕度貧血、食欲減退等周身癥狀。（3）腎衰竭期：GFR20-10mlmin，Scr443-707mmolL，病人出現(xiàn)貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝障礙，水電解質(zhì)平衡紊亂等。（4）尿毒癥期或腎衰終末期：GFR10mmol/L可口服小蘇打（碳酸氫鈉）1.02.0g。Tid；如CO2CP5.5mmol/L?？上扔帽Ｊ刂委煟缡褂?0%葡萄糖酸鈣1015ml靜脈注射，胰島素加入5%10%葡萄糖靜脈滴注(胰島素與葡萄糖的比例是1U：35g)，利尿，補(bǔ)堿；鉀6.5mmol/L時(shí)可考慮血透治療。3）鈣、磷的調(diào)節(jié)：對(duì)于高血磷癥，應(yīng)限制磷的攝入量在600800mg以下，同時(shí)給予磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨飲食服用，13g，Tid。也可選氫氧化鋁凝膠，但不可長(zhǎng)期使用。低鈣可嚼維D鈣咀嚼片2片Qd，羅鈣全0.250.5ug/日等。用藥過(guò)程仍需檢測(cè)鈣濃度。合理控制血壓：可選用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、-受體阻滯劑等，或兩種以上聯(lián)合使用。血液透析患者定期補(bǔ)充肉堿：可使用左卡尼汀等。（5）替代療法 主要有血液透析或腹膜透析；有條件者可行腎移植。目前多主張Ccr在10ml/min以下即可開始透析治療，但糖尿病腎病的患者要求更早透析。一般來(lái)說(shuō)，用飲食療法、藥物療法、腎功能衰竭繼續(xù)發(fā)展，每日尿量28.6mmol/L2) 血肌酐（Scr）707.2umol/L3）高鉀血癥 血鉀6.5mmol/L4) 嚴(yán)重代謝性酸中毒5）有明顯的尿毒癥癥狀6) 有尿潴留（浮腫、血壓升高、高容量性心力衰竭的征兆）7) 并發(fā)心包炎、尿毒癥腦病等（三）中醫(yī)特色診療方案1.中成藥治療：(1)腎陰虧虛者：六味地黃丸，9g Bid po?；蛑氐攸S丸，9g Bid po。(2)脾腎兩虛者：百令膠囊或金水寶膠囊，5粒 Tid po。(3)兼夾濕熱證者：黃葵膠囊，4粒 Tid po。(4)兼有濕濁、瘀毒者：尿毒清顆粒 1-2包Tid po 。海昆腎喜膠囊 2粒，Tid po .腎康注射液 60ml加入10%葡萄糖300ml中靜滴，Qd，15日為一個(gè)療程。(5)各型均可給予：血栓通、參芎葡萄糖注射液、丹紅注射液，銀杏達(dá)莫注射液，丹參酮注射液，紅花注射液，棓丙酯等以活血化瘀，改善微循環(huán)，延緩腎功能損害。2.中醫(yī)針灸治療（1）灸法：（1）取穴：神闕 中極 關(guān)元 命門 三陰交 三焦俞 百會(huì) 腎俞。（2）方法：艾條溫和灸，每次選3-4個(gè)穴位，1次20分鐘左右，每天1次。（3）適應(yīng)癥：尿少者。（2）電針治療： 取穴：雙側(cè)腎俞、雙側(cè)脾俞、雙側(cè)足三里、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)陽(yáng)陵泉、雙側(cè)涌泉等，通過(guò)穴位刺激，調(diào)節(jié)臟腑生理功能，達(dá)到強(qiáng)腎補(bǔ)益的作用。3.中藥結(jié)腸透析治療中藥結(jié)腸透析：適用于水濕內(nèi)停或濁毒內(nèi)盛者，可據(jù)不同證型選用“結(jié)透號(hào)方”； 通過(guò)“潔凈腑”、“通腑排毒”辦法，降低體內(nèi)毒素及排除體內(nèi)多余的水分，保護(hù)健存腎單位。4全身中藥熏洗治療 全身中藥熏洗治療：適用于外感、水濕、痰濁內(nèi)盛、濕熱阻滯者，據(jù)證型分別選用“皮透號(hào)方”，通過(guò)“開鬼門”的辦法，通過(guò)汗孔，排除體內(nèi)的毒素，延緩腎臟病的進(jìn)展。 5. 埋針治療腎衰病各種并發(fā)癥埋針治療：通過(guò)對(duì)穴位較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的刺激，達(dá)到增強(qiáng)扶正祛邪作用。基礎(chǔ)取穴：關(guān)元、中極、三陰交、脾俞、腎俞、足三里，通腎穴、腎關(guān)穴、天皇穴、地皇穴、人皇穴、駟馬中穴（1）高鉀血癥：內(nèi)關(guān)穴、肝俞、腎俞、后溪穴（2）皮膚瘙癢：通胃穴、通關(guān)穴、通山穴、風(fēng)市穴、血海穴（3）慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）：明黃穴、駟馬上穴、陽(yáng)陵泉6. 中藥封包治療通過(guò)遠(yuǎn)紅外線及磁場(chǎng)的共同作用，以達(dá)到活血逐瘀、溫經(jīng)止血、消腫止痛、散寒通痹的作用，主要用于水腫的治療。7. 藥棒穴位按摩 具有舒筋通絡(luò)、活血化瘀、散結(jié)止痛等作用，主要適用于臟腑虧虛，兼夾實(shí)證者，取穴：血海、脾俞、腎俞、膀胱俞、三陰交、內(nèi)關(guān)等。四、難點(diǎn)分析臨床療效差，療程長(zhǎng)，患者期望值高，但缺乏有效治療藥物。五、療效評(píng)價(jià)（一）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002年）。1.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)顯效：臨床癥狀積分減少60%。有效：臨床癥狀積分減少30%。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少30%。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重。2.疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：（1）臨床癥狀積分減少60%。 （2）內(nèi)生肌酐清除率或腎小球率過(guò)濾增加20%。 （3）血肌酐降低20%。以上（1）為必備，（2）、（3）具備1項(xiàng)，即可判定。有效：（1）臨床癥狀積分減少30%。 （2）內(nèi)生肌酐清除率或腎小球率過(guò)濾增加10%。 （3）血肌酐降低10%。以上（1）為必備，（2）、（3）具備1項(xiàng)，即可判定。穩(wěn)定：（1）臨床癥狀有所改善，積分減少30%。 （2）內(nèi)生肌酐清除率或腎小球率過(guò)濾無(wú)降低，或增加10%。 （3）血肌酐無(wú)增加，或降低10%。以上（1）為必備，（2）、（3）具備1項(xiàng)，即可判定。無(wú)效：（1）臨床癥狀無(wú)改善或加重。 （2）內(nèi)生肌酐清除率或腎小球率過(guò)濾降低。 （3）血肌酐增加。以上（1）為必備，（2）、（3）具備1項(xiàng)，即可判定。（二）評(píng)價(jià)方法1中醫(yī)主要證候積分表。癥狀輕（1分）中（2分）重（3分）倦怠乏力偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力，可堅(jiān)持輕體力勞動(dòng)一般活動(dòng)即感乏力，間歇出現(xiàn)，勉強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒?dòng)休息亦感疲乏無(wú)力，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)納呆食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過(guò)1/4食欲不振，口味不香，食量減少1/41/2不思飲食，無(wú)饑餓感，食量減少1/2以上水腫晨起眼臉?biāo)[眼臉及雙下肢水腫全身水腫夜尿夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜34次夜尿量多色白，每夜5次以上頭昏頭昏輕微，偶爾發(fā)作，不影響活動(dòng)及工作頭昏較重，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息可安頭昏重，行走欲仆，終日不緩解，影響活動(dòng)及工作腰膝酸軟晨起腰膝酸軟，捶打可止腰酸持續(xù)，膝軟，下肢沉重腰酸難忍，膝軟不欲行走畏寒肢冷手足有時(shí)怕冷，不影響衣著，遇風(fēng)出現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)口干夜間口干口干少津口干欲飲口苦晨起口苦口苦食不知味口苦而澀惡心每日泛惡1-2次每日泛惡3-4次頻頻泛惡，每日4次以上嘔吐每日嘔吐1-2次每日嘔吐3-4次頻頻嘔吐，每日4次以上脘腹脹滿脘腹稍脹，可以忍受，不影響飲食脘腹脹滿，