上消化道出血課件課件.ppt

,屈氏韌帶,病 因,（一）上消化道疾病 1、食管?。簼儭⒀装Y 2、胃疾?。何笣?3、十二指腸?。呵驖?4、空腸?。何呛峡跐?十二指腸球部潰瘍,十二指腸球部潰瘍伴出血,胃竇部潰瘍伴血苔,十二指腸上角部潰瘍,十二指腸球前壁潰瘍伴血苔,胃竇后壁潰瘍伴動(dòng)脈出血,（二）門(mén)脈高壓癥,食管靜脈曲張破裂出血 胃底靜脈曲張出血,肝硬化食管靜脈曲張,肝硬化胃底靜脈曲張,（三）上消化道腫瘤,食管癌 胃癌 膽管癌 十二指腸壺腹癌,（四）全身性疾病,血液病 尿毒癥 血管性疾病 結(jié)締組織病 應(yīng)激性潰瘍,上消化道出血病因,我們把上述病因按發(fā)病率高低歸納如下： 1.消化性潰瘍 2.食管胃底靜脈曲張破裂 3.急性胃粘膜損害（應(yīng)激，酒精等） 4.胃癌，胃良性腫瘤，息肉等 5.急慢性胃炎，十二指腸炎 6.食管病變，如食管炎，食管賁門(mén)粘膜撕裂癥等 7.肝膽胰病變 如膽管破裂至膽道出血，胰腺癌等 8.全身性疾病,臨床表現(xiàn),消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)。,臨床表現(xiàn),(一) 貧血 慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)有原因不明的缺鐵性貧血。較嚴(yán)重的慢性消化道出血患者可能出現(xiàn)貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)，如：疲乏困倦、軟弱無(wú)力、活動(dòng)后氣促心悸、頭昏眼花以及皮膚粘膜、甲床蒼白等。急性大出血后因有周?chē)苁湛s與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞壓積的數(shù)值可無(wú)變化。不久，大量組織液(包括水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)等)滲入血管內(nèi)以補(bǔ)充失去的血漿容量，此時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞因稀釋而數(shù)值降低。這種補(bǔ)償作用一般在出血后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)完成，平均出血后32小時(shí)，血紅蛋白可稀釋到最大程度。,臨床表現(xiàn),(二) 嘔血，黑便和便血 嘔血、黑便和便血是消化道出血特征性臨床表現(xiàn)。 上消化道急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血 小量出血?jiǎng)t表現(xiàn)為糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致，常提示上消化道出血。 但如十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為暗紅色；左半結(jié)腸及直腸出血，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞。,臨床表現(xiàn),(三)失血性周?chē)h(huán)衰竭 消化道大量出血可致急性周?chē)h(huán)衰竭。失血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧，進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周?chē)軘U(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量液體淤滯于腹腔內(nèi)臟與周?chē)M織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。,臨床表現(xiàn),(四) 氮質(zhì)血癥 可分為腸源性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。 腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。 腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周?chē)h(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。 腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭)，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無(wú)尿。,臨床表現(xiàn),(五) 發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無(wú)并發(fā)肺炎等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,失血性貧血、白分可升高 血肌酐、尿素氮可升高 大便潛血陽(yáng)性,五個(gè)診斷步驟,是否有消化道出血 是上還是下消化道出血 原發(fā)病診斷 出血量估計(jì) 是否還有活動(dòng)性出血,(一)消化道出血的識(shí)別 一般情況下嘔血和黑便常提示有消化道出血，但在某些特定情況下應(yīng)注童鑒別。首先應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽獸血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。,診斷,少數(shù)消化道大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周?chē)h(huán)衰竭，因此凡患者有急性周?chē)h(huán)囊竭，除排除中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝、脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂、胸腔出血等疾病外，還要考慮急性消化道大出血的可能。直腸指檢有助于較早發(fā)現(xiàn)尚未排出的血便。有時(shí)尚需進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡的檢查。,(二)出血量的估計(jì) 臨床上對(duì)出血量的精確估計(jì)比較困難，出血量達(dá)到約5ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)50一70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞，出血量達(dá)300500ml時(shí)，可表現(xiàn)為嘔血。嚴(yán)重出血者可導(dǎo)致急性周?chē)h(huán)衰竭。如果出血量不超過(guò)400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織間液和脾臟貯血所補(bǔ)充，一般無(wú)癥狀。當(dāng)出血量超過(guò)500ml，失血又較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過(guò)速和血壓過(guò)低等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn)與出血量的關(guān)系,大便潛血（+）：出血量5ml/天 柏油樣便：60ml/天 嘔血：胃內(nèi)積血250-300ml 血紅蛋白（Hb）與出血量的關(guān)系,(三)出直是否停止的判斷 有下列臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理：反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多，糞便稀薄，糞色呈暗紅色，伴有腹鳴并亢進(jìn)；周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見(jiàn)明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化。經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，或稍有穩(wěn)定后再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。,(四)出血病因和部位診斷 1病史與體檢 2特殊診斷方法,2特殊診斷方法 (1)內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查是消化道出血定位、定性診斷的首選方法，其診斷正確率達(dá)80一94，可解決90以上消化道出血的病因診斷。 (2)X線(xiàn)鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。 (3)血管造影：選擇性血管造影對(duì)急性、慢性或復(fù)發(fā)性消化道出血的診斷及治療具有重要作用 (4)放射性核素顯像：可起到初步的定位作用。 (5)剖腹探查：各種檢查均不能明確原因時(shí)應(yīng)剖腹探查。術(shù)中內(nèi)鏡是明確診斷不明原因消化道出血，尤其是小腸出血的可靠方法，成功率達(dá)83100。,治 療,（一）一般急救措施 絕對(duì)臥床休息 鎮(zhèn)靜 禁食：嘔血、食管或胃底靜脈破裂 溫涼流質(zhì)或半流質(zhì) （二）積極補(bǔ)充血容量,（三）止血措施,口服止血藥治療 凝血酶、去甲腎上腺素 靜脈止血藥治療 止血敏、止血芳酸、Vit K1,（四）抑酸治療,H2受體拮抗劑 雷尼替丁、法莫替丁 泵離子拮抗劑 奧美拉唑,（五）降低門(mén)脈壓力,垂體后葉素 生長(zhǎng)抑素 -受體阻滯劑,（六）三腔二囊管壓迫止血,適用：食管胃底靜脈破裂出血 胃囊壓 50mmHg、食管囊壓30-40 時(shí)間 24 h 止血者,（七）內(nèi)鏡下止血,內(nèi)鏡治療方法的選擇,食管賁門(mén)粘膜撕裂癥 Dieulafoy病變 消化性潰瘍 胃底靜脈曲張 食管靜脈曲張 Oddi括約肌切開(kāi)后并發(fā)出血,（1）局部止血藥物噴灑止血 5% 孟氏液 凝血酶 立止血,內(nèi)鏡治療的方法,（2）局部止血方法,1、血管鉗鉗夾法 2、電凝法 3、微波法 4、熱凝頭法 5、激光法 6、套扎法,胃鏡下血管鉗夾法,潰瘍?cè)顒?dòng)脈出血,血管夾