心血管急危重癥診斷與處理.ppt

心血管急危重癥診斷與處理,丹陽市第三人民醫(yī)院 ICU 陳國清,心血管急危重癥,了解急診、ICU心血管急危重癥常見病、多發(fā)病 掌握心血管急危重癥和診斷與處理原則 惡性心律失常的診斷與處理 急性心功能不全的診斷與處理 惡性高血壓的診斷與處理 急性冠脈綜合癥的診斷與處理 主動(dòng)脈夾層的識(shí)別與處理,心血管急診與危重癥,心血管急癥:指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征的一類急癥，此類疾患發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷或處理不及時(shí)常危及生命，特別是在繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上由于患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導(dǎo)致漏診或誤診，促使病情急轉(zhuǎn)直下，不但造成醫(yī)生難于處理，甚至?xí)铀倩颊叩乃劳觥?加強(qiáng)急診、ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥患者心血管急癥的診斷和處理能力，抓住主要矛盾，理順輕重緩急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率 。,心血管急診與危重癥,常見致命性心血管疾病： 急性心肌梗塞； 高血壓危象； 心包填塞； 各類惡性心律的失常； 急性心功能不全（左心衰、右心衰）； 主動(dòng)脈夾層； 感染性心內(nèi)膜炎； 心肌病（擴(kuò)張性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心肌炎）；,直接產(chǎn)生的后果：各種心律失常、急慢性心功能不全、循環(huán)不穩(wěn)定！ 導(dǎo)致的嚴(yán)重結(jié)果：心臟停搏、循環(huán)衰竭；隨時(shí)可能出現(xiàn)死亡的結(jié)果！,心血管急診與危重癥診斷,診斷治療思維原則：邊搶救、邊治療、邊診斷 診斷手段： 臨床表現(xiàn)：胸痛、氣促、頻死狀態(tài)、休克、大汗、阿斯發(fā)作 常規(guī)檢查手段：心電圖、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè) 檢驗(yàn)項(xiàng)目：肌鈣白、肌紅蛋白、CK-MB、心肌酶 特殊檢查：心超、胸部CT、冠脈造影、食道超聲、DSA等等,心律失常的定義,心律失常： 竇房結(jié)激動(dòng)異?；蚣?dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外 激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo) 心臟活動(dòng)的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和（或）節(jié)律異常,惡性心律失常： （致命性心律失常） 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和) 心室顫動(dòng)的趨勢(shì) 室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng),嚴(yán)重心律失常的病因與誘因,心臟器質(zhì)性疾?。汗谛牟?、ACS、心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等； 缺血、缺氧性疾?。盒菘恕⑹а⒌脱?、高原反應(yīng)、心衰等等； 非心源性疾?。篊OPD、哮喘、重癥胰腺炎、AIDS、腦血管意外、外傷、中毒、電擊、妊高癥、高血壓危象等等； 電解質(zhì)與酸堿失衡：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、酸中毒、代堿等等； 醫(yī)源性：心臟介入治療、溶栓治療、手術(shù)治療、心血管活性藥物使用、快速脫水、抗腫瘤藥物使用、抗心律失常藥物的使用等等,心律失常分類,常見心律失常的分類,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評(píng)價(jià)： 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致 若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)： 進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、 進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙。,電除顫,2013心律失常緊急處理專家共識(shí)中華心血管病雜志.2013.5,惡性心律失常的急診處理程序和原則,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動(dòng)過速 穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速（單形或多形） 應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護(hù)、食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷 有效使用抗心律失常藥物,惡性心律失常的急診處理程序和原則,識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙 基礎(chǔ)疾病和誘因的處理和糾正 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn) 治療與預(yù)防兼顧 對(duì)心律失常本身的處理 病史、病因；心電圖（診斷）；糾正心律失常、改善癥狀 急性期抗心律失常藥物應(yīng)用,室性心動(dòng)過速常用藥物及使用方法,室上速的常用藥物及使用方法,心房顫動(dòng)的常用藥物,急性心功能不全,急性心力衰竭(急性心衰 Acute Heart Failure)是指由于某些突發(fā)性因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量明顯、急劇下降引起機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征候群。 急性左心衰：心源性肺水腫、心源性休克 急性右心衰：心源性休克,心衰臨床表現(xiàn),引發(fā)急性心力衰竭的常見原因,病因?qū)W的治療是解決與改善心功能的主要手段！,急性心力衰竭誘因,感染 劇烈的體力活動(dòng) 過度的情緒緊張或激動(dòng) 輸血、輸液過快或過量 急性失血或嚴(yán)重貧血 妊娠或分娩 急性冠脈供血不足 嚴(yán)重的心律失常（尤其是快速性心律失常） 抵制心肌收縮力或血管擴(kuò)張藥物 嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡與酸堿平衡失調(diào),誘因的糾正和關(guān)注也是我們搶救治療的關(guān)鍵!,急性左心衰治療藥物,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：嗎啡、安定、杜冷丁 利尿：速尿、托拉噻米 強(qiáng)心藥物： 洋地黃類：西地蘭、毒K 非洋地黃類：米力農(nóng)、多巴酚丁胺、多巴胺 茶堿：氨茶堿、多索茶堿、喘定 血管擴(kuò)張藥：硝普納、硝酸甘油、壓寧定 激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍,非藥物治療手段：體位、吸氧、輪流結(jié)扎四肢、插管（機(jī)械通氣）、球囊反搏,高血壓危象,定義 高血壓急診（hypertensive emergency） 血壓急性升高而影響機(jī)體臟器功能，可伴或不伴有臟器功能損害的一組臨床綜合癥。 分類 第一類： 高血壓急診（靶器官損害）； 第二類： 高血壓亞急診（無靶器官損害）。,處理關(guān)注要點(diǎn)：1.血壓升高的幅度；2.靶器官功能損害后果； 3.降壓治療下降幅度；4.靶器官功能恢復(fù)情況。,高血壓危象,高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。 高血壓急癥： 血壓嚴(yán)重升高（180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn)（高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈夾層）。需靜脈用藥、在3060分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進(jìn)一步損害。 高血壓亞急癥： 血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平。,中國高血壓防治指南2005 中國急診高血壓診療專家共識(shí)2010,高血壓急癥的治療原則,持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮?降壓治療第一目標(biāo)： 3060分鐘將血壓降低到一個(gè)安全水平； 1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓不超過25%； 初1小時(shí)內(nèi)降低約10%，隨后24小時(shí)再降1015%，主動(dòng)脈夾層例外 降壓治療第二目標(biāo)： 在此后的2-6小時(shí)內(nèi)降壓至160/100110mmHg，避免過度降壓； 降壓治療第三目標(biāo)： 如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，此后的24-48小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平； 對(duì)于缺血性腦卒中，目前沒有明確的證據(jù)支持快速降壓； 但接受溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，絕不應(yīng)低于160/100mmHg； 主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。,高血壓急癥的常用注射藥物,急診高血壓靜脈用藥配制,硝普鈉（50mg/支 干粉）： 50mg+NS 50ml 從0.6ml/h開始（10200ug/min） 硝酸甘油（5mg/1ml ）： 50mg+NS 40ml 從0.6ml/h開始（10200ug/min） 烏拉地爾（壓寧定 、利喜定 50mg/10ml）： 250mg(50ml) 從1.2ml/h開始（100400ug/min） 酚妥拉明（10mg/2ml）: 50mg+NS 40ml 從2ml/h開始（28mg/h）,常用降壓藥物靜脈制劑的特點(diǎn),急性冠脈綜合征（ACS）,ST段抬高的心肌梗死: 冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成 急性完全阻塞 心電圖典型表現(xiàn) 肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高 需要急診PCI、靜脈溶栓治療 抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療,非ST段抬高的心肌梗死: 冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成 不完全阻塞 心電圖不一定有表現(xiàn) 肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高或正常（不穩(wěn)定性心絞痛） 抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療 擇期行冠脈造影、支架治療,急性冠脈綜合征（ACS）診斷,臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛； 心電圖：典型Q波，ST-T波改變； 其它檢查：心超、磁共振成像、CTA等等,急性冠脈綜合征藥物治療,冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時(shí)常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。 一般認(rèn)為在合并高血壓時(shí)可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。 硝酸甘油用于迅速降低血壓時(shí)用量常需超過治療心肌缺血時(shí)的數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。 急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時(shí)持續(xù)用藥（避免耐藥）。 如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。 鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。,急性冠脈綜合征藥物治療,推薦的策略 硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30g/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或?yàn)趵貭枴?合理使用鈣拮抗劑降壓、解痙。 早期開始使用ACEI和受體阻滯劑 配合使用利尿劑和鈣拮抗劑 配合使用鎮(zhèn)靜劑！,急性冠脈綜合征藥物治療,烏拉地爾為腎上腺能1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動(dòng)脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對(duì)冠心病的治療很有利。 按指南要求早期使用受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對(duì)穩(wěn)定血壓極為有利。 按指南要求早期進(jìn)行抗凝、抗血小板、抗栓治療，使用ACEI。 應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有利。,主動(dòng)脈夾層,定義：血液通過主動(dòng)脈的內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，造成主埃及壁分離。,病因：遺傳因素；先天性血管畸形；高血壓；特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變；主動(dòng)脈粥樣硬化；主動(dòng)脈炎；損傷；,主動(dòng)脈夾層的處理原則,病理分型：DeBakey法分型（、）,臨床表現(xiàn)：,臨床特點(diǎn)：疼痛，出血癥狀，缺血癥狀，壓迫癥狀，心功能不全癥狀 臨床表現(xiàn)不典型，多樣性、復(fù)雜性、易漏診、誤診，發(fā)展極快，死亡率極高。 （自然病程，死亡率：24小時(shí)1%，一周50%，二周70%，一年9