醫(yī)看多層螺旋CT冠狀動脈疾病診斷再學(xué)習(xí)之二.ppt

（之二）,多層螺旋CT,在冠狀動脈疾病診斷中的應(yīng)用,中國石油中心醫(yī)院 影像科 楊景震,致謝空軍總醫(yī)院熊明輝教授提供的影像資料,冠狀動脈疾病CTA檢查,冠狀動脈CTA的適應(yīng)證,冠心病診斷 不典型胸痛或憋氣癥狀患者 無癥狀的中高度風(fēng)險人群（具有2項以上冠心病危險因素：性別，年齡，家族史，高血壓，糖尿病，高脂血癥，吸煙等） 疑診冠心病，患者不接受DSA檢查 確診冠心病臨床干預(yù)后隨訪 胸痛三聯(lián)征,檢查前的準(zhǔn)備 檢查方法 正常影像學(xué)解剖 冠狀動脈狹窄和粥樣硬化斑塊的評價 冠狀動脈支架通暢性的評價 冠狀動脈搭橋術(shù)后橋血管的評價,掃描前準(zhǔn)備 心率準(zhǔn)備 屏氣訓(xùn)練 服用藥物,心臟CTA檢查程序,嚴(yán)格掃描方案 定位像 平掃（鈣化積分+確定位置） 團注（右側(cè)打藥，注意排氣） 正式掃描,后重建 多期相重建 心電編輯 重建方式 重組模式,（參照：2010冠狀動脈CTA專家共識）,檢查前的準(zhǔn)備,過敏史:是否做碘過敏試驗？ 控制心率（理想為70次/分，目前先進CT對心率要求不高）、心律齊。 受體阻滯劑的使用（倍他洛克）。 硝酸甘油的使用（增加血管的擴張度；避免血管痙攣之假象,提高造影圖像質(zhì)量）。,硝酸甘油起效快，作用時間短，舌下給藥約25 min出現(xiàn)作用，310 min作用達峰值。CCTA檢查前常規(guī)服用硝酸甘油，目的是擴張冠狀動脈，使其顯影更加充分，因此，在其擴張冠脈作用達到最大的短暫時間內(nèi)進行增強掃描具有重要意義。,吉林大學(xué)王巍等研究認(rèn)為（西門子128排）：硝酸甘油對冠狀動脈的擴張作用可以分鐘計算。在進行CCTA檢查時，含服硝酸甘油10 min時進行增強掃描冠狀動脈擴張效果最佳，檢查時間有限時可以選擇含藥后510 min這一區(qū)間進行增強掃描。 吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2016, 42(02): 375-379,圖示：箭頭所指為受檢者含藥0、3、5、10min后右冠狀動脈主干橫斷面，肉眼可見含藥0min冠脈直徑最小，其次為含藥3min，含藥5、10min冠脈直徑最大。,0 min,3 min,5 min,10 min,檢查前的準(zhǔn)備及掃描方法,掃描前對心率不和要求的患者于檢查前半小時口服降心率藥倍他樂克。 符合檢查要求的患者，在采集冠狀動脈前適時（保證在服藥10min時采集造影圖）含硝酸甘油一粒。 利用胸前心電門控技術(shù)，掃描期間患者屏氣1020s。經(jīng)高壓注射器經(jīng)右上肢肘靜脈先注入非離子型造影劑6085ml造影劑，速率為4.06.0mls；采用心電門控技術(shù)，掃描完畢后取RR時相為3080每隔10重建；再傳到工作站進行重建分析。,造影劑的使用,雙筒高壓注射器；對比劑370mgI/ml，注射劑量60ml85ml（依設(shè)備而異，例如，320排CT,60ml；雙源CT,70-75ml），注射速率4.06.0ml/s。右側(cè)肘靜脈注藥（左側(cè)注藥有少數(shù)出現(xiàn)靜脈反流）。 患者屏氣10-15秒進行掃描。,掃描前準(zhǔn)備之 心率,心率增加，冠脈運動幅度增大，且不同冠脈在不同期相運動速度不同。使用藥物控制心率低于65BPM，可以保持較少的運動偽影。是掃描成功的關(guān)鍵。,三支冠脈運動和心率相關(guān)性,影響冠脈成像的因素： 空間分辨率、密度分辨率、時間分辨率,心臟終生不停地運動。 在一個心動周期內(nèi)，心臟的運動及其復(fù)雜，伴有旋轉(zhuǎn)、扭曲、擺動和移位等多形式運動。隨著心臟收縮和舒張，它在X、Y、Z軸的運動發(fā)現(xiàn)，左室中部在X、Y軸方向有更大運動度，心底部在Z軸方向運動更大。左室舒張和收縮是引起心臟運動的主要原因，左室的扭曲和擺動導(dǎo)致心臟沿著左室長軸在每個心動周期內(nèi)做旋轉(zhuǎn)運動。心房收縮和舒張對右冠狀動脈和回旋支影響更大；左主干和前降支近端在Z軸運動更大，左室內(nèi)膜最大運動速度41-100mm/s，右冠50mm/s。為了抑制心臟運動偽影，冠狀動脈CT采用心電門控技術(shù)，在一次憋氣狀態(tài)下完成數(shù)據(jù)采集，重建冠狀動脈圖像。,親愛的，你跟我飛，穿越叢林去看小溪水,親愛的，你慢慢飛，飛越這紅塵我永相隨,空間分辨率：又稱高對比度分辨率。是指在高對比度（密度分辨率大于10%，即兩種組織CT值相差100Hu時，兩者的對比度為10%。例如脂肪（-100）和水（0）的情況下，鑒別細微結(jié)構(gòu)的能力及顯示最小體積病灶或結(jié)構(gòu)的能力。用1cm內(nèi)能顯示線對數(shù)表示：LP/cm,密度分辨率：是指細節(jié)與背景之間具有低對比時，將一定大小的細節(jié)從背景中辨別出來的能力；也稱低對比度分辨率。,什么是CT的時間分辨率？,是CT設(shè)備采集到可以重建出一層完整特定圖像數(shù)據(jù)所需時間。在目前成像技術(shù)中，形成一幅完整的冠脈圖像，至少需要機架旋轉(zhuǎn)180o所采集的數(shù)據(jù)，因此，一臺CT的時間分辨率可以認(rèn)為等同于機架旋轉(zhuǎn)一半所需的時間，這個機架旋轉(zhuǎn)一半所需的時間稱為“單扇區(qū)時間分辨率”，單扇區(qū)時間分辨率是冠脈成像中最重要的參數(shù)。如果單扇區(qū)時間分辨率能夠突破100ms，冠脈掃描無需控制心率。,如何提高時間分辨率？,增加球管/探測器的數(shù)量。 多扇區(qū)重建。 加快機架的旋轉(zhuǎn)速度。 通過采集和算法的改進。,如何提高時間分辨率？,一、增加球管/探測器的數(shù)量。通過兩套系統(tǒng)同時采集數(shù)據(jù)來提高單扇區(qū)的時間分辨率，如雙源CT，采集一層圖像只需每個球管旋轉(zhuǎn)90o，機架旋轉(zhuǎn)一圈280ms，因此單扇區(qū)時間分辨率為旋轉(zhuǎn)時間的1/4，即70ms，理論上說不需控制心率，實際工作中快心率圖像依然不行。,吹牛！,如何提高時間分辨率？,二、多扇區(qū)重建，如前所述：如果心臟能在相對靜止期（收縮末期或舒張早期）一次采集到完整的180數(shù)據(jù)重建，稱之為單扇區(qū)重建。如果在心臟相對靜止期采集的數(shù)據(jù)不夠重建時，只能減少每個心動周期（R-R間期）內(nèi)的成像時間窗（時間分辨率或采集的時間），然后利用相鄰的數(shù)個心動周期采集的數(shù)據(jù)，組合成重建需要的180的數(shù)據(jù)，這種方法稱為多扇區(qū)重建。心率越快，扇區(qū)數(shù)量越多，是機器默認(rèn)的，也可以修改。,如何提高時間分辨率？,三、通過加快機架的旋轉(zhuǎn)速度來提高時間分辨率，但增加速度就要解決機械離心力增加的問題：要使單扇區(qū)小于100ms的時間分辨率，機架的旋轉(zhuǎn)時間必須小于0.2s，而此時的機械離心力高達75G，超過了當(dāng)今機械制造能夠?qū)崿F(xiàn)的最高水平。 四、目前的最新方法，通過采集和算法的改進，提高時間分辨率。,為了獲取優(yōu)質(zhì)的冠脈圖像,提高時間分辨率：比如三代雙源CT使用非門控技術(shù) 使用心電門控技術(shù)，使掃描時心臟處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。 心電門控分為前瞻性和回顧性心電門控。 單扇區(qū)與多扇區(qū)圖像重建。,21,心電門控：在掃描的同時，監(jiān)測心電信號，利用心電信號觸發(fā)掃描或根據(jù)心電標(biāo)記后的心動周期時相重建圖像，可避免心臟運動偽影，在選定時相進行圖像重建，通常提取運動最小的心臟收縮中晚期數(shù)據(jù)重建；心電門控分為前瞻性和回顧性門控。,心肌的電活動,心電學(xué)主要反映心房和心室的電活動。也即是心房和心室的除極與復(fù)極。 除極：心房肌、心室肌接收心電活動后使心房肌或心室肌“過一次電”，心房室過電后才會收縮?！斑^電”即除極。 復(fù)極：指心房肌、心室肌除極后的復(fù)原。,基本原理是掃描中，在ECG的特定時相觸發(fā)脈沖式掃描，與被檢者心電信號同步，通過心電信號對心臟運動期相的標(biāo)記，選擇適宜掃描起始時點，以獲得心臟特定期相的圖像或消除心臟運動偽影。 在心電信號控制下，每個心動周期的某一時相做一次掃描，其模式與傳統(tǒng)CT一樣，X線發(fā)射為間斷式、檢查床步進式運動。通常以心電信號的R波為參考點，當(dāng)檢測到R波峰時，開始計數(shù)延遲時間，延時結(jié)束即觸發(fā)掃描，掃描結(jié)束即刻移床，移床距離為準(zhǔn)直器寬度，重復(fù)上述過程完成全心臟掃描。,前瞻性心電門控技術(shù),25,前瞻性心電門控優(yōu)缺點,優(yōu)點： 患者受輻射劑量低，因為是心電同步間斷式掃描，移床時不產(chǎn)生X線。 缺點： 簡短掃描，非螺旋掃描，容積數(shù)據(jù)采集不連續(xù)。影響三維重建質(zhì)量。 容積覆蓋速率慢，總掃描時間長，病人心率因屏氣而加快，圖像易受心率變化影響。 時間分辨率有限，最高是全周掃描時間的一半，對連續(xù)運動的心臟及冠脈來說，掃描時間可能跨越2個R-R間期，造成圖像解剖結(jié)構(gòu)紊亂及偽影。,回顧性心電門控技術(shù),在ECG整個周期獲得同步螺旋連續(xù)掃描，同步記錄患心電信號，患者一次屏氣完成整個心臟容積的數(shù)據(jù)采集，然后根據(jù)心電信號選擇R-R間期特定時相的掃描數(shù)據(jù)重建出相應(yīng)的圖像。 優(yōu)點：在心臟任何時相進行圖像重建。 缺點：輻射劑量較大。,前瞻性與回顧性心電門控的區(qū)別,原始圖像重建,重建時間窗選擇: 回顧門控重建中，選擇最優(yōu)化的圖像重建窗，可有效抑制心臟的運動偽影。重建窗的寬度反映了數(shù)據(jù)采集的持續(xù)時間，即時間分辨率；重建窗在R-R間期的位置反映了數(shù)據(jù)采集在心動周期的時段，即心臟運動的期相。一般選在心臟舒張的中末期（最慢），可最大限度的避免運動偽影。,原始圖像的重建 利用R-R間期相對點百分比（相對時相法）進行重建（多常用此法）,回顧性心電門控，采集了心臟從收縮期到舒張期所有時相的數(shù)據(jù)，最佳時相的選擇是獲得高質(zhì)量的圖像的關(guān)鍵，進而提高診斷準(zhǔn)確性。在心電圖上，P波意味著心房活動開始，PR間期是房室傳導(dǎo)和心房收縮期；QRS波群是心室活動的時期，ST段-T波是心室去極化的時期即心室活動恢復(fù)的時期。主動脈瓣的關(guān)閉或者心室收縮末期發(fā)生于T波結(jié)束的時間點，接著有一個快速充盈期，然后后慢速充盈期位于T波結(jié)束到P波開始之間。,原始圖像的重建,利用毫秒值為間隔（絕對時相法）進行重建 （易受心率影響）,單扇區(qū)和多扇區(qū)重建,單扇區(qū)和多扇區(qū)重建方法主要用于冠狀動脈CT檢查。CT掃描一周的數(shù)據(jù)一般稱為全掃描，如把一周掃描的數(shù)據(jù)分成幾個部分，其每個部分被稱為扇區(qū)（類似扇形），扇區(qū)實際上是一周螺旋掃描中的一個數(shù)據(jù)段。 在冠狀動脈CT圖像的重建中一般采用180的掃描數(shù)據(jù)，這種圖像重建方法稱為單扇區(qū)重建。 如果采用一段螺旋掃描中不同心動周期、相同相位兩個90的掃描數(shù)據(jù)合并重建為一幅圖像，則被稱為雙扇區(qū)重建； 再如果采用螺旋掃描的不同心動周期、相同相位的4個22.5掃描數(shù)據(jù)（如GE公司的CT）合并重建為一幅圖像稱為多扇區(qū)重建。利用多扇區(qū)重建的目的主要是為了提高冠狀動脈CT檢查時的時間分辨率，以適應(yīng)快心率檢查患者的需要。 換言之，具有高時間分辨率的CT，能適應(yīng)快心律的冠脈成像。即一周掃描的數(shù)據(jù) 中則有4個或5個心動周期落在掃描時間窗內(nèi)（掃描時間窗=旋轉(zhuǎn)速度/螺距因子）。,多扇區(qū)重建,心臟掃描中，由于64排以下CT的探測器寬度不能覆蓋整個心臟（64排CT探測器可覆蓋范圍28.8-40mm，心臟掃描范圍約120mm ），而心臟的搏動速度又很快，這就要求高的時間分辨率。一般來說，用心臟搏動周期的1/10時間來完成單次采集才可以準(zhǔn)確捕捉心臟形態(tài)，照此設(shè)想，采集心臟的時間分辨率需要50-100ms（心率60-120bmp）。而照此速度，目前一般設(shè)備不能實現(xiàn)（常見掃描速度0.33-0.5s，例如Philips 0.4s。西門子雙源炫速800排螺旋CT，一次心臟掃描僅用時0.25s），因此，為了提高設(shè)備采集的時間分辨率，目前可用的有2種方法：一是多扇區(qū)方法；二是多放射源（如雙源CT）縮短采樣時間；若單從算法上考慮，多扇區(qū)是非常有效和實用的成像方法。,智能5扇區(qū)掃描示意圖：在心律穩(wěn)定的情況下，取5個心跳周期的數(shù)據(jù)，合成后得到完整的心臟數(shù)據(jù)。,掃描類型（Scan Type）,單扇區(qū)（SnapShot Segment）：采集及重建數(shù)據(jù)采用一個心動周期的240數(shù)據(jù)進行重建，即2/3 數(shù)據(jù)，建議心率在3075BPM 中使用。,雙扇區(qū)掃描（SnapShot Burst）：采用2個連續(xù)心動周期的120數(shù)據(jù)進行重建。建議心率在76110 BPM中使用。,四扇區(qū)掃描（SnapShot Burst Plus）：四扇區(qū)重建技術(shù)，用連續(xù)4個心動周期的60數(shù)據(jù)，（即1至4個心動周期的060、60120、120180、180240）數(shù)據(jù)進行重建，提高時間分辨率。建議心率110 BPM 以上使用。,嚴(yán)格掃描方案 之 正式掃描（掃描類型）,SnapShot Segment (Cardiac Half Recon),0,單扇區(qū)掃描,SnapShot Burst/Burst Plus (Multi Sector Recon),4 sector Burst plus,0.4s GRS（機架旋轉(zhuǎn)速度）,同一期相不同角度的半重建所需的原始數(shù)據(jù)來進行影像重建,4扇區(qū)掃描,CCTA的基本原理,經(jīng)周圍靜脈注入對比劑 采集心動周期中的某一節(jié)段圖像 重組不同心動周期同一時點的圖像,比如：心率60次/分，每個心動周期時間為1秒，我們只使用這一秒中的一點兒而已,注：CCTA的VR圖也不是重建而是重組圖,多扇區(qū)采集雖然時間分辨率高，但要求心率齊，否則，圖像分辨率將嚴(yán)重下降。 目前，采用三代雙源CT選擇大螺距、非門控、快速掃描的CTA已有應(yīng)用，不僅減少輻射劑量、減少造影劑的使用，可明顯減少心臟搏動偽影。,圖像后處理（對于冠脈的概念，實為重組）,容積重建（Volume Rendering, VR） 曲面重建（Curved Planar Reformation, CPR) 最大密度投影（Maximum Intensity Projection, MIP） 血管顯像（Angio View）,雖然有這么多后處理方法，軸位圖像是最根本的，是觀察有無狹窄及狹窄程度的基礎(chǔ)和最可靠證據(jù)，后處理圖像只能起輔助作用,VR圖,觀察冠脈的起源、分布、有無變異等存在，比較直觀；病人容易交流理解，但不能觀察到腔內(nèi)的情況，無法判斷狹窄。另外在初步評估冠脈成像質(zhì)量上作為preview可以起一定的作用；CABG中觀察搭橋血管的走行、冠狀動脈瘺的血管走行有作用。,CPR,CPR：觀察血管腔內(nèi)的情況，有無斑塊，斑塊的部位、性質(zhì)、狹窄程度，支架的位置，腔內(nèi)有無再狹窄；心肌橋的長度位置，收縮期的狹窄程度，埋藏于心肌內(nèi)的深度 Circulation軟件的應(yīng)用：狹窄程度采用面積計算法，所測量到的最小面積與上下正常管腔的平均值之比。 直徑法：DSA中常目測估計狹窄率。,MIP,主要是一定層厚的疊加圖像，主要用于判斷血管病變周圍的結(jié)構(gòu)情況,Angio View,類似DSA圖像，因為目前為止DSA仍然是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，血管影像為黑色，符合心臟科醫(yī)生的習(xí)慣。,由于左、右冠脈及不同節(jié)段分布在心臟表面的不同區(qū) 域、心臟各結(jié)構(gòu)運動時相不一致。而不同時相影響相 應(yīng)的冠脈節(jié)段的清晰度。對某一支或某支的某一節(jié)段 冠脈血管，總存在一個運動最慢的時相。 左冠前降支：R-R間期60-70% 左冠旋降支：R-R間期50-60% 右冠：40-50% 總體：35-75%,30,35,40,45,50,55,60,65,70,75,80,RCA為例，R-R間期（30-80%）不同VR圖像（心率52次/分）,55,35,50,30,45,40,60,80,75,70,65,RCA為例，R-R間期（30-80%）不同VR圖像（心率83次/分）,影響冠脈成像的因素,（l）心臟搏動偽影：冠脈運動偽影是圖像質(zhì)量差的最主要原因。表現(xiàn)為血管不連續(xù)或階梯樣走行，邊緣模糊； （2）心率（HR）和心律改變：Beck等研究認(rèn)為當(dāng)患者心率為（598）次min時，可獲得較好的冠脈圖像，運動偽影少，HR70次min，則圖像質(zhì)量明顯下降?；颊邫z查前可酌情服用受體阻滯劑以控制心率（倍他樂克）； （3）血管壁嚴(yán)重鈣化：減慢心率后，冠脈血管壁嚴(yán)重鈣化是影響圖像質(zhì)量的主要因素，嚴(yán)重鈣化影響了病變程度和范圍的評價；,（4）呼吸偽影：MSCT冠脈成像檢查的屏氣時間約30s，較長的屏氣時間病人如不能耐受會產(chǎn)生呼吸偽影； （5） 血管直徑：直徑2.0mm的小血管和末梢血管由于受心搏的影響及對比劑充盈欠佳，圖像質(zhì)量一般難以滿足影像學(xué)診斷的需要； （6）圖像重建的心動周期：由于各支冠狀動脈的運動速率不同，以右冠狀動脈最快，左冠狀動脈回旋支、左主干及左前降支次之，因此影像重建時固定選擇心動周期某個時點不能提供最佳的影像質(zhì)量。研究顯示左前降支、左回旋支、右冠狀動脈分別在70%、60%、40或30的心電相位窗上顯示最佳； （7）對比劑的應(yīng)用：對比劑的用量建議6085ml，延遲時間1235s，注射速度為4.06.0mls可能獲得較好的冠脈圖像質(zhì)量。,移動偽影產(chǎn)生的示意圖,冠狀動脈CTA：移動偽影,冠狀動脈CTA：移動偽影,冠狀動脈CTA：移動偽影,冠狀動脈CTA：箭指處看似狹窄，但無斑塊征可見，疑似運動性偽影，但沒有其它時相的數(shù)據(jù)解決（圖A）。使用倍他樂克后二次復(fù)查而證實為運動偽影所致的假性狹窄（圖B）。,A, Thick maximum intensity projection demonstrating the right coronary artery. An area of low density and decreased contrast opacification (arrow) seems to suggest an apparent stenosis. However, because of blurring in other parts of the vessel and the absence of a visible plaque, motion artifact was suspected. No other phases could resolve the motion artifact. After additional beta-blocker administration, the patient was rescanned using a similar protocol (and a second dose of intravenous contrast). B, Thick maximum intensity projection reconstruction of the right coronary artery from the second scan demonstrates that the apparent stenosis has now resolved, confirming that it was pseudo-stenosis caused by motion artifact.,CCTA：鈣化的部分容積效應(yīng)所致暈狀或開花（ blooming ）偽影使得局部冠脈腔不清晰，從而對判斷有無狹窄沒有信心。3個月后冠脈造影沒有發(fā)現(xiàn)局部狹窄。,A, The arrows indicate two regions of especially prominent calcification.Application of the usual image reconstruction methods results in significant volume averaging of these calcifications (so-called blooming), which obscures the coronary lumen and renders this segment uninterpretable. Focal stenosis at this location cannot be confidently excluded. C, The angiogram of the same patient, performed 3 months later for recurrent chest pain, confirms the absence of angiographic stenosis in this segment (arrow).,后重建之 多期相重建與血管圖像質(zhì)量,使用回顧性心電門控技術(shù)采集整個心動周期的容積數(shù)據(jù)， 而后可在R-R間期的任意時間點重建心臟圖像。 一般情況下，心動周期中，心臟運動幅度最小的兩個時相分別位于收縮末期至舒張早期（T波附近）和舒張中晚期。因此，冠狀動脈圖像的采集時間窗常選擇在這兩個時間段內(nèi)。 心律失常的R-R間期不等，此種變化主要對舒張中晚期產(chǎn)生影響，而對收縮末期影響較小。故此，心率失常者最佳重建時相最好是由舒張中晚期移至收縮末期。,再說一下：后重建之 多期相重建,HR65 BPM : 首選75%期相重建，約90%病例會重建圖像成功，如果不成功，可以+或- 5%期相進行重建。 HR65 BPM：首選45%、75%雙期相重建，如果不滿意，再選擇3565%間隔5期相重建，從中選擇圖像。,說一說：后重建 之 心電編輯,心臟掃描為小螺距的掃描，有足夠的原始數(shù)據(jù)供重建： 從一個或多個心動周期中刪除異常的觸發(fā)點或重建時段。 插入一個或多個觸發(fā)點或采集相位。 移動或調(diào)整一個或多個心動周期的重建相位。,后重建 之 心電編輯,Insert trigger,后重建 之 心電編輯 舉例,掃描時間：5.57s，連續(xù)6個心動周期。 ECG示：第三個心動周期出現(xiàn)室早，丟失觸發(fā)器（trigger）， 心率由 66 BPM跳越到 33 BPM。,房早早搏處異常觸發(fā)點，其后R-R間期延長。,后重建 之 心電編輯 舉例,刪除異常觸發(fā)點，其后的重建相位前移，保存后再次重建。,建議照相的排版格式,容積重建（Volume Rendering, VR） 曲面重建（Curved Planar Reformation, CPR) 最大密度投影（Maximum Intensity Projection, MIP） 血管顯像（Angio View）,也可以 55,如果需顯示的節(jié)段較多，也可56,支架植入術(shù)后的這樣照,此外，還需要注意發(fā)現(xiàn)有無冠狀動脈以外的病變或者異常：比如，心腔內(nèi)的腫物；心室壁的異常強化；先天性心臟??；室壁瘤；肺部腫物；肝臟病變等，此時應(yīng)予以加照相應(yīng)的重點圖片。,心包鈣化,房間隔缺損,肺動脈栓塞,包裹性心包積液,左房粘液瘤,左房血栓,右心房新腔內(nèi)孤立性脂肪瘤，CT值-105HU,心臟橫紋肌肉瘤,CCTA正常可以除外管腔狹窄？,CTA準(zhǔn)確顯示前降支病變,CTA準(zhǔn)確顯示回旋支病變,冠脈支架植入及搭橋后的CTA檢查,治療冠心病的目的有兩個，一是延長預(yù)期壽命，二是提高生活質(zhì)量。 目前，冠心病的治療有三種方法： * 藥物治療：控制癥狀，要點是擴張冠狀動脈、減低心臟負荷和抑制血小板聚集。 * 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：就是我們常說的放支架。 * 冠狀動脈旁路移植手術(shù)，即冠狀動脈架橋。 人類已經(jīng)獲得的經(jīng)驗證明，單純藥物治療的近期及遠期效果明顯劣于支架和冠狀動脈架橋。冠狀動脈架橋和介入支架各有優(yōu)缺點，適應(yīng)不同的情況?？偟膩碚f，冠狀動脈架橋手術(shù)再血管化充分，緩解心肌缺血徹底，術(shù)后效果好，但風(fēng)險稍大。 支架的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，可以多次進行。但是，其適應(yīng)征窄（尤其不應(yīng)用于左主干分叉處病變、未控制的糖尿病人）。,冠脈支架術(shù) 冠狀動脈狹窄的部位擴張后放入一個金屬支架支撐狹窄部位，使狹窄的血管壁向外擴張，支架置入后，支撐血管保持持續(xù)開放狀態(tài)，使冠狀動脈的血流暢通。,概念,支架的常識,術(shù)后再狹窄發(fā)生率仍達左右,術(shù)后再狹窄率10%左右,將藥物通過一定的工藝處理涂在支架 上,當(dāng)支架植入體內(nèi)后,藥物能夠持續(xù)高濃 度的釋放,使藥物能夠在“靶位“達到有效 治療濃度,而且維持一定的釋放時間,能夠 有效的預(yù)防支架內(nèi)置術(shù)后的再狹窄.,藥物支架,藥物涂層支架 Coated stent,藥物洗脫支架 drug eluting stent,DES(drug eluting stent)也可稱之為藥物釋放支架，通過包被于金屬支架表面的聚合物攜帶藥物，當(dāng)支架置入血管內(nèi)病變部位后，藥物自聚合物涂層中通過洗脫方式有控制地釋放至心血管壁組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。目前上市的藥物洗脫支架有雷帕霉素(rapamycin)洗脫支架和紫杉醇( paclitaxel)洗脫支架，均通過抑制平滑肌細胞過度增生而預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。,Coated stent:通過不同方式將某些金屬、藥物或聚合物包被在金屬支架表面，從而改變其表面特性，減少血栓形成減輕平滑肌細胞增生反應(yīng)或增加X線下的可視性。曾經(jīng)使用過的涂層有金涂層、鉑涂層、碳化涂層、磷酸膽堿(PC)涂層等。也有藥涂層支架如肝素涂層支架，涂層支架中的肝素主要在支架表面起作用，減少血栓形成，并非可控制性地釋放至血管壁組織之中，不同于藥物洗脫支架。,CCTA：支架的部分容積效應(yīng),冠脈支架植入后CTA評價要點,冠脈支架是借助于球囊導(dǎo)管擴張而鑲嵌于管壁，旨在將動脈粥樣硬化斑塊擠壓在管壁上，并最終為新生內(nèi)皮所覆蓋；新生內(nèi)膜造成支架再狹窄是支架植入的主要局限點，目前普遍選用藥物支架，厚度約為5-10m，通過藥物釋放抑制血管平滑肌細胞增殖，降低支架再狹窄。 支架內(nèi)再狹窄是PCI術(shù)后隨訪的重點，發(fā)生機制與冠狀動脈內(nèi)膜增厚、彈性回縮和血管重塑有密切關(guān)系。 支架管腔的評估，除受心率、重建期相等影響外，還受支架質(zhì)地、長度及直徑有關(guān)，還受支架周圍條件如鈣化等有關(guān)。 選用不同的窗寬、窗位及重建方式是顯示管腔的重要方法。,支架內(nèi)管腔狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)： 50%為內(nèi)膜增厚 50%以上為再狹窄 狹窄100%稱支架內(nèi)閉塞。,不同算法顯示內(nèi)膜斑塊和狹窄的能力,Soft,Standard,Detail,Bone,Edge,支架 stent,See as chenhong,etc.coronary artery stent patency assessed with in-stent contrast enhancement measured by multi-detector row CT angiography:initial experience.Radiology 2004;233:286-291,后重建之 重建方式,Detail算法勾畫支架邊緣清晰銳利，且噪聲無明顯提高，是支架評估常用算法,82,冠狀動脈支架植入后的掃描圖像重建,標(biāo)準(zhǔn)重建,高分辨算法重建,冠狀動脈支架植入后的掃描圖像重建,什么是冠狀動脈搭橋術(shù),冠狀動脈搭橋術(shù)是取一段自體血管，在主動脈和冠狀動脈堵塞病變的遠端之間搭橋，使主動脈的血液通過移植的血管供應(yīng)到冠狀動脈的遠端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)，改善心肌缺血狀態(tài)，解除心絞痛癥狀。 簡單地說，就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而達遠端。,什么是冠狀動脈搭橋術(shù),可用于“搭橋”的血管通常是大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等，有個別病人會有多條冠狀動脈阻塞，則需建立多條旁路，選取的材料會有橈動脈、胸廓內(nèi)動脈等。 用大隱靜脈搭橋，手術(shù)損傷小些，簡單一些，但遠期效果比動脈搭橋差些，因此適用于年齡大的病人。 通常，80歲以上的老人單獨用大隱靜脈“搭橋”；60歲以下者，可考慮動脈搭橋；6080歲者，可用一根乳內(nèi)動脈加大隱靜脈“搭橋”。,手術(shù)將橋血管一端與冠脈側(cè)壁吻合，稱端-側(cè)吻合；同時在一根橋血管上開幾個側(cè)孔分別與幾支冠脈吻合稱側(cè)-側(cè)吻合，即“序貫橋” 或“蛇形橋?！?冠脈搭橋的適應(yīng)證,左冠主干病變 所有三支病變（左前降支、右冠和左旋支） 不適合介入治療的彌漫性病變,冠狀動脈搭橋手術(shù)不能根治冠心病，只能夠緩解由于冠狀動脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血。 美國心臟病協(xié)會的指南中指出，接受冠狀動脈搭橋手術(shù)后的病人，其最終死于冠心病的概率大約為50%。究其原因有兩個，即冠狀動脈自身粥樣硬化病變的持續(xù)發(fā)展和新建血管橋上的新發(fā)病變及其發(fā)展。 因此，手術(shù)后如何減緩動脈粥樣硬化的進展就成為術(shù)后治療的主要任務(wù)。降低血脂，控制