消化性潰瘍.ppt

2019/10/4,1,2019/10/4,2,消 化 性 潰 瘍,2019/10/4,3,定 義,主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層。,2019/10/4,4,2019/10/4,4,胃壁的結(jié)構(gòu),2019/10/4,5,2019/10/4,5,流行病學(xué)特點(diǎn),常見(jiàn)病，世界性分布，10%人口一生中患過(guò)此病。 DU好發(fā)于青年（20-35歲），GU一般較DU晚10年。 DU：GU約為2-3：1。 季節(jié)性：秋冬、冬春之交好發(fā)。,2019/10/4,6,發(fā) 病 機(jī) 制,侵襲 因素,防御 因素,2019/10/4,7,發(fā) 病 機(jī) 制,對(duì)胃十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御修復(fù)機(jī)制之間失去平衡。 表現(xiàn)為侵襲因素增強(qiáng)亦可能是防御修復(fù)因素減弱或兩者兼有之。,2019/10/4,8,保護(hù)因素 黏液/碳酸氫鹽屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 細(xì)胞更新 前列腺素 表皮生長(zhǎng)因子,損害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽門螺桿菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸煙、應(yīng)激 炎癥、自由基,2019/10/4,9,胃十二指腸黏膜的防御修復(fù)機(jī)制,上皮前的粘液和碳酸氫鹽屏障： 上皮細(xì)胞： 上皮后： 前列腺素E和表皮生長(zhǎng)因子,2019/10/4,10,黏液/碳酸氫鹽屏障,2019/10/4,11,上皮細(xì)胞,上皮細(xì)胞分泌粘液和碳酸氫鹽 上皮細(xì)胞頂面膜對(duì)酸彌散起屏障作用 上皮細(xì)胞再生速度很快,2019/10/4,12,上皮后,豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)為上皮細(xì)胞分泌及更新提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 將反彌散入粘膜的H+ 帶走.,2019/10/4,13,營(yíng)養(yǎng)因子,前列腺素E:細(xì)胞保護(hù),促進(jìn)粘膜血流增加及碳酸氫鹽分泌的作用 表皮生長(zhǎng)因子:具有細(xì)胞保護(hù)和細(xì)胞再生的作用.,2019/10/4,14,胃十二指腸的攻擊因素,幽門螺桿菌 非甾體抗炎藥 胃酸和胃蛋白酶 其他因素：吸煙、遺傳、急性應(yīng)激、胃 十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,2019/10/4,15,病因幽門螺桿菌感染,Hp具有鞭毛 分泌粘附素 分解尿素產(chǎn)生氨 分泌空泡毒素A cagA能引起炎癥反應(yīng) 菌體胞壁作為抗原引起免疫反應(yīng),2019/10/4,16,幽門螺桿菌,HP為消化性潰瘍重要病因的證據(jù) 發(fā)病機(jī)制假說(shuō)： 1 .幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學(xué)說(shuō) 2.十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō) 3.碳酸氫鹽分泌減少,2019/10/4,17,非甾體抗炎藥,服用NSAID患者10 -25可出現(xiàn)消化性潰瘍，是引起消化性潰瘍的常見(jiàn)原因 以胃潰瘍?yōu)槌Ｒ?jiàn) 機(jī)制:破壞粘膜屏障使粘膜防御修復(fù)機(jī)制下降 損害作用包括局部和系統(tǒng)作用兩方面 藥物直接作用：脂溶性 抑制前列腺素合成和分泌:抑制環(huán)氧化酶的活性,2019/10/4,18,胃酸和胃蛋白酶,消化性潰瘍形成的最終原因 胃蛋白酶在PH值4時(shí)失去活性 DU中部分患者胃酸分泌增加：1.壁細(xì)胞總數(shù)增多2.壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng)3.胃酸分泌的正常反饋機(jī)制缺陷 DU高胃酸-常伴有胃竇炎 GU胃酸正常或偏低-常伴有胃體萎縮 胃泌素瘤-極高胃酸分泌,2019/10/4,19,遺傳因素,1.HP感染有家族聚集現(xiàn)象 2.高胃蛋白酶原血癥1和家族性高胃泌素血癥 3.O型血發(fā)生DU較多,2019/10/4,20,胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,部分DU患者胃排空增快：十二指腸酸負(fù)荷增加 部分GU患者胃排空延遲：刺激胃竇粘膜的G細(xì)胞分泌胃泌素 十二指腸-胃反流：膽汁、胰液、和溶血卵磷脂對(duì)胃粘膜有損傷作用,2019/10/4,21,應(yīng)激和心理因素,應(yīng)激性潰瘍 慢性精神緊張者易患潰瘍 DU在精神應(yīng)激時(shí)易復(fù)發(fā) 應(yīng)激和心理因素影響胃十二指腸分泌,運(yùn)動(dòng)和粘膜血量調(diào)節(jié),2019/10/4,22,其他因素,吸煙:增加胃酸分泌，減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，減少前列腺素合成，影響胃十二指腸運(yùn)動(dòng)，氧自由基增加。 飲食： 酒、濃茶、咖啡等飲料可刺激胃酸分泌。,2019/10/4,23,病 理,部位：DU多發(fā)生在球部前壁，GU多在胃角和胃竇小彎。老年人GU部位多較高。 數(shù)目：多為單發(fā)，少數(shù)23個(gè)并存，同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍。 大?。篋U直徑一般小于1CM，GU比DU稍大，亦可見(jiàn)大于2CM巨大潰瘍。 胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍 直徑大于2cm稱巨大潰瘍,2019/10/4,24,2019/10/4,24,病 理,形態(tài)：典型者呈圓形或卵圓型，邊緣光整，底部潔凈，上面覆蓋有灰色或灰黃色滲出物?；顒?dòng)性潰瘍周圍黏膜常有炎癥水腫。潰瘍修復(fù)形成瘢痕，周圍黏膜皺襞向其集中。,2019/10/4,25,演變與轉(zhuǎn)歸,修復(fù)愈合，一般需48周 潰瘍發(fā)展損傷血管上消化道出血 穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍 幽門狹窄幽門梗阻 惡變（1%以下，胃潰瘍）,2019/10/4,26,臨 床 表 現(xiàn),慢性過(guò)程反復(fù)發(fā)作 發(fā)作呈周期性 發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性,2019/10/4,27,臨床表現(xiàn),疼痛 其他癥狀 體征,2019/10/4,28,疼痛,部位：上腹中部偏右或偏左。胃體上部、賁門下部潰瘍可出現(xiàn)在左上腹部或胸骨劍突后。后壁潰瘍可放射至背部。 程度或性質(zhì)：一般較輕偶較重。為隱痛、鈍痛、脹痛、灼燒樣痛。 疼痛節(jié)律性：GU在餐后1h內(nèi)出現(xiàn)，1-2h內(nèi)逐漸緩解.DU可出現(xiàn)空腹痛，午夜痛。 疼痛的周期性：秋末至春初較常見(jiàn)。 體征：潰瘍活動(dòng)時(shí)可有局限性輕壓痛,2019/10/4,29,特殊類型的消化性潰瘍,復(fù)合潰瘍 幽門管潰瘍 球后潰瘍 難治性潰瘍 老年人消化性潰瘍 無(wú)癥狀性潰瘍,2019/10/4,30,復(fù)合潰瘍,DU 和 GU同時(shí)出現(xiàn) DU 先于 GU 幽門梗阻發(fā)生率高 惡性機(jī)會(huì)少,2019/10/4,31,幽門管潰瘍,上腹痛節(jié)律不明顯 對(duì)抗酸藥治療效果差 易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻 穿孔或出血并發(fā)癥多,2019/10/4,32,球后潰瘍,十二指腸乳頭的近端，易漏診 夜間疼痛和背部放射痛多見(jiàn) 對(duì)藥物治療反應(yīng)性差，易并發(fā)出血 超過(guò)十二指腸降段者表示有胃泌素瘤存在。,2019/10/4,33,巨大潰瘍,直徑大于2CM的潰瘍 藥物療效差，愈合慢 易發(fā)生慢性穿透或穿孔 注意與惡性潰瘍鑒別,2019/10/4,34,老年人消化性潰瘍,臨床不典型 多位于胃體上部甚至胃底部 潰瘍常較大 易誤認(rèn)為是胃癌,2019/10/4,35,無(wú)癥狀性潰瘍,15%消化性潰瘍患者可無(wú)癥狀 以穿孔或出血等為首發(fā)癥狀 老年人多見(jiàn) NSAID引起的潰瘍半數(shù)無(wú)癥狀,2019/10/4,36,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查 X線鋇餐檢查 幽門螺桿菌檢測(cè) 胃液分析和血清胃泌素測(cè)定,2019/10/4,37,胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查,確診消化性潰瘍首選的方法 可直接觀察胃粘膜、攝像、取病理及幽門螺桿菌檢測(cè) 鏡下表現(xiàn)：潰瘍呈圓形或卵圓形，也可呈線形，邊緣光整，底部覆蓋黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫、可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。 分為活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期。,2019/10/4,38,(1)急性期包括A1、A2兩個(gè)期： A1期：潰瘍表面壞死，覆蓋較厚的白苔或黃白苔，周邊明顯充血、水腫。 A2期：潰瘍表面壞死，覆蓋的苔變薄，周邊仍有較明顯的充血、水腫。,2019/10/4,39,2)愈合期包括Hl、H2兩個(gè)期： Hl期：潰瘍表面無(wú)壞死，白苔消失或變得很薄，仍有糜爛，潰瘍周圍的充血、水腫減輕或基本消失，并可見(jiàn)再生的上皮。 H2期：糜爛消失，潰瘍周邊輕度充血或充血、水腫消失，可見(jiàn)明顯的再生上皮及輕度的粘膜集中。,2019/10/4,40,(3)瘢痕期包括S1、S2兩期： S1期：亦稱紅色瘢痕期，此時(shí)潰瘍已愈合，形成紅色癱痕，周邊無(wú)充血、水腫，可見(jiàn)再生上皮及粘膜集中象。 S2期：亦叫白色瘢痕期，此時(shí)潰瘍部位形成白色瘢痕，粘膜集中象明顯。,2019/10/4,41,胃 角 潰 瘍 ( A 期 ),2019/10/4,42,胃潰瘍（H期）,胃潰瘍（S期）,2019/10/4,43,十二指腸多發(fā)潰瘍,十二指腸潰瘍活動(dòng)期（A期）,2019/10/4,44,十二指腸潰瘍愈合期（S期）,霜斑樣潰瘍,2019/10/4,45,胃 多 發(fā) 潰 瘍,2019/10/4,46,十二指腸球部潰瘍,2019/10/4,47,十二指腸球部線樣潰瘍,2019/10/4,48,胃角潰瘍,2019/10/4,49,幽門管潰瘍,2019/10/4,50,X線鋇餐檢查,適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者。 直接征象：龕影 對(duì)潰瘍有確診價(jià)值。 間接影像：十二指腸球部激惹或畸形、胃大彎側(cè)痙攣切跡為間接征象，提示可能有潰瘍。,2019/10/4,51,正常胃十二指腸X線,2019/10/4,52,胃潰瘍X線,2019/10/4,53,胃潰瘍X線,2019/10/4,54,X線鋇餐檢查,胃體小彎良性潰瘍,2019/10/4,55,X線鋇餐檢查,潰瘍黏膜集中相,2019/10/4,56,X線鋇餐檢查,十二指腸球部變形及龕影,2019/10/4,57,幽門螺桿菌檢測(cè),胃鏡下取材：快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)檢查、幽門螺桿菌培養(yǎng)。 13C 或14C尿素呼氣試驗(yàn) 糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè) 血清學(xué)檢查抗幽門螺桿菌抗體,2019/10/4,58,快速尿素酶法,血清抗體 檢測(cè)法,14C-尿素呼 氣試驗(yàn),Hp培養(yǎng),組織切 片染色,臨床常用的Hp檢查方法,2019/10/4,59,呼氣試驗(yàn)全過(guò)程需時(shí)最多不超過(guò)40分鐘。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，患者在清晨空腹或進(jìn)食兩小時(shí)后，用約20ml涼開(kāi)水口服一粒碳14尿素膠囊，靜坐25分鐘后，用一次性吹氣管向二氧化碳吸收劑中吹氣，再將吹完氣的樣品交給醫(yī)生做檢測(cè)，檢測(cè)就完成了。,2019/10/4,60,臨床意義-胃泌素瘤的輔助診斷 消化性潰瘍：DU，GU正?；?胃 癌：明顯或缺酸 胃泌素瘤：BAO15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%,胃液分析,2019/10/4,61,診 斷,慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛：重要線索 胃鏡檢查和黏膜活檢：確診價(jià)值 X線鋇餐檢查：直接影象：有確診價(jià)值 間接影象：提示,2019/10/4,62,鑒 別 診 斷,功能性消化不良 慢性膽囊炎和膽石癥 胃癌 胃泌素瘤,2019/10/4,63,功能性消化不良,胃鏡檢查可完全正常或輕度胃炎 多見(jiàn)于年輕婦女 表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心、食欲減退。,2019/10/4,64,慢性膽囊炎和膽石癥,疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，出現(xiàn)消化不良癥狀 疼痛位于右上腹、放射至肩背部 通過(guò)彩超等鑒別,2019/10/4,65,胃癌,早期胃癌內(nèi)鏡或X線易于為潰瘍混淆 活檢幫助鑒別。 潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱,2019/10/4,66,潰瘍型胃癌,2019/10/4,67,胃 癌,胃潰瘍 胃癌 年 齡 青壯年 中老年 病 史 較長(zhǎng)，周期性 較短，進(jìn)行性 臨床表現(xiàn) 節(jié)律性腹痛 無(wú)節(jié)律性腹痛 全身情況好 全身情況差 內(nèi)科療效好 內(nèi)科療效差 糞便隱血 暫時(shí)陽(yáng)性 持續(xù)陽(yáng)性 胃液分析 正?；蛏缘?缺 酸 X線鋇透 腔外龕影 腔內(nèi)龕影 胃鏡檢查 小、平、凈、光 大、不平、污垢、結(jié)節(jié),2019/10/4,68,胃泌素瘤,臨床特點(diǎn) 高促胃液素血癥 高胃酸分泌 多發(fā)性、不典型部位、難治性潰瘍 實(shí)驗(yàn)室檢查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml,2019/10/4,69,并 發(fā) 癥,出 血 穿 孔 幽 門 梗 阻 癌 變,2019/10/4,70,出血,15%-25%的患者可并發(fā)出血 DU比GU易發(fā)生 占消化道大出血的50% 表現(xiàn)為嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物及柏油樣便。 出血量估計(jì)：大于5-10ML糞便潛血陽(yáng)性；50-100ML出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血250-300ML引起嘔血；大于400-500ML出現(xiàn)心悸、頭暈、乏力。短期內(nèi)大于1000ML周圍循環(huán)衰竭；大于1500ML出現(xiàn)休克。,2019/10/4,71,貧血和血象變化：出血后3-4小時(shí)出現(xiàn)失血性貧血，24-72小時(shí)血液稀釋至高峰。出血24小時(shí)出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，4-7天達(dá)5-15% 后逐漸下降。出血2-5小時(shí)白細(xì)胞升高，血止后2-3天恢復(fù)正常。 發(fā)熱：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-5天。 氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥。在出血數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，24-48小時(shí)達(dá)高峰。3-4日降至正常。大多不超過(guò)14.3mmol/L。,2019/10/4,72,出血是否停止的判斷,不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡） 下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血： 反復(fù)嘔血or黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善or雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化 Hb、RBC、PCV繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高,2019/10/4,73,潰瘍腐蝕血管,2019/10/4,74,Du伴出血,2019/10/4,75,男，51歲。十二指腸球部前壁可見(jiàn)一大小約1.2cm1.4cm的紅褐色出血痂，周邊仍有鮮紅色血液溢出，球后環(huán)形皺襞清晰可見(jiàn)，未見(jiàn)病變及出血,十二指腸球部前壁有大小約0.3cm0.5cm潰瘍，可見(jiàn)鮮血自病灶涌出,通過(guò)幽門口流入胃腔 以正腎冷鹽水噴灑后，出血暫時(shí)停止,2019/10/4,76,鈦夾止血,根據(jù)血管走行在出血灶前后行鈦夾結(jié)扎,2019/10/4,77,穿孔,急性穿孔：十二指腸或胃前壁的潰瘍發(fā)生穿孔內(nèi)容物漏入腹腔引起彌漫性腹膜 穿透性潰瘍：十二指腸或胃后壁的穿孔至漿膜層已與臨近的組織器官發(fā)生粘連。腹痛頑固，常發(fā)射至背部。 亞急性穿孔：臨近后壁或游離穿孔很小時(shí)，只引起局限性腹膜炎,2019/10/4,78,穿 孔,2019/10/4,79,幽門梗阻,2%-4%的病例可出現(xiàn)。常見(jiàn)于DU或幽門管潰瘍或復(fù)合潰瘍 暫時(shí)梗阻：炎性水腫和幽門部痙攣。 永久性梗阻：瘢痕收縮 癥狀：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重。伴蠕動(dòng)波、惡心嘔吐；嘔吐后癥狀緩解。清晨空腹胃內(nèi)有震水聲，胃管抽液量大于200ML可考慮本病。,2019/10/4,80,由于幽門管潰瘍反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致幽門口瘢痕攣縮而狹窄，加上十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期，更使幽門口腫脹封閉，形成幽門梗阻,2019/10/4,81,癌變,少數(shù)GU可發(fā)生， DU則否。 GU癌變率小于1%。發(fā)生于潰瘍邊緣。 長(zhǎng)期慢性潰瘍、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)警惕。 胃鏡下多點(diǎn)取病理，積極治療，定期復(fù)查治潰瘍愈合。必要時(shí)隨訪。,2019/10/4,82,治 療,一般治療 藥物治療 根除幽門螺桿菌治療 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 外科手術(shù)指征,2019/10/4,83,一般治療,生活規(guī)律，避免過(guò)度勞累及精神緊張。 進(jìn)餐定時(shí)，避免辛辣刺激性食物。 戒除煙酒 盡可能停服NSAID類藥物。,2019/10/4,84,治 療,一般治療 藥物治療 根除幽門螺桿菌治療 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 外科手術(shù)指征,2019/10/4,85,藥 物 治 療,抑制胃酸藥物：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。 保護(hù)胃粘膜藥物：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇。,2019/10/4,86,抑制胃酸分泌 藥物,2019/10/4,87,不同抑酸劑的作用機(jī)理,丙谷胺,雷尼替丁,哌侖西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁細(xì)胞,奧美拉唑,2019/10/4,88,藥理作用 快速中和胃酸，緩解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 常用藥物 可 溶 性：碳酸氫鈉 不可溶性：氫氧化鋁 復(fù) 合 性：胃舒平等 服用方法 4次/d，餐后及睡前服,堿性抗酸藥,2019/10/4,89,保護(hù)胃黏膜藥物,硫糖鋁：覆蓋潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性前列 腺素合成、刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌。 枸櫞酸鉍鉀：類似硫糖鋁樣作用、抗HP。 米索前列醇：抑制胃酸分泌、增加黏膜 血流量 。,2019/10/4,90, 硫糖鋁,機(jī)理：覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，療程4-8周 副作用：便秘,2019/10/4,91, 枸櫞酸鉍鉀,機(jī) 理：類似硫糖鋁樣作用 覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生長(zhǎng)因子 殺滅Hp 用法：120mg qid 餐前和睡前服，療程4-8周 副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄積中毒,2019/10/4,92,前列腺素 PGE：米索前列醇,機(jī) 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氫鹽的分泌 促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 療程4-8周 副作用：腹痛、腹瀉,2019/10/4,93,治 療,一般治療 藥物治療 根除幽門螺桿菌治療 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 外科手術(shù)指征,2019/10/4,94,根除HP三聯(lián)療法方案,2019/10/4,95,治 療,一般治療 藥物治療 根除幽門螺桿菌治療 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 外科手術(shù)指征,2019/10/4,96,2019/10/4,96,NSAID潰瘍的治療和預(yù)防,盡可能減少NSAID用量或暫停應(yīng)用。 檢測(cè)HP并進(jìn)行根除治療。 應(yīng)用PPI進(jìn)行治療。 應(yīng)用PPI或米索前列醇進(jìn)行預(yù)防。 如既往有潰瘍病史、高齡、同時(shí)應(yīng)用抗凝血藥（包括低劑量的阿司匹林）或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)常規(guī)予抗?jié)兯幬镱A(yù)防，目前認(rèn)為PPI或米索前列醇預(yù)防效果較好。,2019/10/4,97,治 療,一般治療 藥物治療 根除幽門螺桿菌治療 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 外科手術(shù)指征,2019/10/4,98,2019/10/4,98,潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,有效根除幽門螺桿菌及徹底停服NSAID。 潰瘍復(fù)發(fā)伴幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā)可再行根除HP治療。 長(zhǎng)程維持治療： 不能停用NSAID的潰瘍患者，無(wú)論幽門螺桿菌陽(yáng)性還是陰性（如前述）；幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌感染未能被根除； 幽門螺桿菌陰性的潰瘍（非幽門螺桿菌、非NSAID潰瘍）；幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡或有嚴(yán)重伴隨病患者。長(zhǎng)程維持治療一般以H2RA或PPI常規(guī)劑量的半量維持，而NSAID潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防多用PPI或米索前列醇，,2019/10/4,99,2019/10/4,99,消化性潰瘍治療策略,確定HP陰性或陽(yáng)性 HP陽(yáng)性：首先抗HP治療，必要時(shí)給予2-4周抑制胃酸分泌治療。 HP陰性：DU患者予PPI常規(guī)劑量、每日1次、總療程24周，或H2RA常規(guī)劑量、療程46周；GU患者PP1常規(guī)劑量、每日1次、總療程46周，或H2RA常規(guī)劑量、療程68周） 。 維持治療： H2RA或PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量半量睡 前口服。3個(gè)月至2年或更長(zhǎng)。 手術(shù)治療。,2019/10/4,100,治 療,一般治療 藥物治療 根除幽門螺桿菌治療 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 外科手術(shù)指征,2019/10/4,101,外科手術(shù)指征,大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效 急性穿孔 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍疑有癌變 正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍,2019/10/4,102,預(yù)后,由于內(nèi)科有效治療的發(fā)展，預(yù)后遠(yuǎn)較過(guò)去為佳，死亡率顯著下降。死亡主要見(jiàn)于高齡患者，死亡的主要原因是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。,2019/10/4,103,總結(jié),掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、防治原則。 熟悉本病的流行病學(xué)，病因和發(fā)病機(jī)制，病理 重點(diǎn) 消化性潰瘍的臨床表現(xiàn) 消化性潰瘍的治療策略,2019/10/4,104,2019/10/4,105,練習(xí)題,1。胃潰瘍最常發(fā)生的部位 A 賁門旁 B 胃后壁 C 胃小彎 D 胃大彎 E 幽門前壁,2019/10/4,105,2019/10/4,106,2、胃十二指腸潰瘍急性穿孔，最常見(jiàn)于 A 胃或十二指腸后壁的穿透性潰瘍 B 幽門附近的胃或十二指腸前壁潰瘍 C 胃小彎前壁或十二指腸球部外側(cè)壁潰瘍 D 胃竇部或十二指腸球部?jī)?nèi)側(cè)壁潰瘍 E 高位胃潰瘍或球后壁潰瘍,20