肺栓塞病人的護(hù)理.ppt

肺血栓病人的護(hù)理,基本概念 易患因素 血栓形成的機(jī)制,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。,靜脈血栓栓塞癥,肺血栓栓塞 深靜脈血栓,深靜脈血栓形成 肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): 深靜脈血栓形成（DVT） 肺血栓栓塞癥 （ PTE） DVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的臨床表現(xiàn)形式,PTE流行病學(xué)特征,高發(fā)病率（常見(jiàn)病、多發(fā)?。?； 高病死率（如未及時(shí)診治20%-30%）； 高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）； 高漏診率 高誤診率,易患因素,VIRCHOW 三角,血栓栓塞危險(xiǎn)因素,DVT危險(xiǎn)因素,VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估,年齡41-59歲 小手術(shù) 既往大手術(shù)史 靜脈曲張 炎癥性腸病史 肢體腫脹 肥胖（BMI30kg/m2） 急性心肌梗死（1月） 充血性心力衰竭（1月） 膿毒血癥 重癥肺炎（1月） 肺功能異常（COPD） 內(nèi)科臥床患者 腿部石膏或繃帶固定 中心靜脈置管 輸血史（1月） 口服避孕藥或激素替代 懷孕或產(chǎn)后（1月） 病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）,3分,年齡75歲以上 大手術(shù)（持續(xù)2-3h） 既往SVT，DVT/PE病史 DVT/PE家族史 蛋白C缺乏 其他血栓形成傾向 狼瘡抗凝物陽(yáng)性 抗心磷脂抗體陽(yáng)性 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,5分,下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù) 髖部、骨盆或下肢骨折（ 1月） 中風(fēng)（ 1月） 多處創(chuàng)傷（ 1月） 急性脊髓損傷（癱瘓） （ 1月） 大手術(shù)（持續(xù)3h以上）,注：在手術(shù)類(lèi)型中（黃色）僅選其中一種。,VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估,靜脈血栓形成 : 血液凝塊形成,血栓形成動(dòng)畫(huà).swf,肺動(dòng)脈血栓的形成,栓子,血栓,遷移,溶解/機(jī)化,擴(kuò)展,1嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓分布量的多少不呈平行關(guān)系 2嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。,靜脈血栓形成 : 臨床后果,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈向近端生展,肺栓塞 (PE),血栓發(fā)生常見(jiàn)部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,深靜脈血栓形成 (DVT),腓靜脈型DVT多無(wú)臨床癥狀；有癥狀者40-50%發(fā)生近端延展；其中13-15%發(fā)生致死性PE. 近端DVT可有患肢腫脹等癥狀。40-50%發(fā)生PE.,肺栓塞,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通氣受限,表面活性 物質(zhì)減少,通氣/血流比值失調(diào),嚴(yán)重低氧血癥,肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué),肺血管床 減少,血管阻力 增加,肺動(dòng)脈 高壓,急性 右心衰,心輸出量 下降,心率加快 血壓下降,肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì),生物活性 物質(zhì)釋放,TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等,神經(jīng)受體 血管、氣道受體,刺激,呼吸困難加重 心率加快等,肺動(dòng)脈高壓加重 肺血管通透性增加,病理與病理生理,栓塞部位 多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè) 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) ？,病理與病理生理,栓子的大小和數(shù)量 多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔 基礎(chǔ)心肺貯備功能 血栓溶解快慢 影響臨床過(guò)程與結(jié)果,循環(huán)衰竭 突然出現(xiàn)“不能解釋”的呼吸困難 胸膜樣痛伴或不伴咯血 逐漸加重的活動(dòng)后呼吸困難 下肢的腫脹、疼痛,臨床表現(xiàn)-5個(gè)方面,肺栓塞的診斷- 5+5,動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖 胸部X線(xiàn)平片 超聲心動(dòng)圖 血漿D - 二聚體 （排除價(jià)值） 5項(xiàng)輔助檢查,5項(xiàng)確診方法,核素肺通氣/灌注顯象 CTPA MRPA 肺動(dòng)脈造影 超聲心動(dòng)圖,ECG 示SIQIIITIII,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,D S A,肺栓塞的治療及護(hù)理,一般處理 監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染 呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 無(wú)創(chuàng)呼吸支持 血管活性藥物：多巴胺，間羥胺 容量補(bǔ)充：晶體液、血漿,急性PTE的治療,溶栓治療 溶栓時(shí)間窗：14天 肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者 腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器,抗凝治療,急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。 急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。 中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。 常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素 口服抗凝藥：華法林、利伐沙班。 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,肺栓塞的護(hù)理,評(píng)估 一般護(hù)理 密切觀(guān)察動(dòng)態(tài)病情 溶栓護(hù)理 心理護(hù)理,病史收集 危險(xiǎn)因素分析 了解肺栓塞的癥狀和體征,一般護(hù)理,絕對(duì)臥床2-3周，45半臥位或健側(cè)臥位 有效制動(dòng) 避免胸腹壓增加的因素 建立靜脈通道,病情觀(guān)察,嚴(yán)密觀(guān)察病人心律、心率、體溫、血壓、心電圖 觀(guān)察胸悶、胸痛、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度 觀(guān)察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，雙下肢腿圍 按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入量,溶栓護(hù)理,治療前向家屬介紹治療目的方法及注意事項(xiàng) 動(dòng)態(tài)觀(guān)察凝血功能，溶栓治療后每-小時(shí)一次 溶栓治療最主要的并發(fā)癥是胃腸道及顱內(nèi)出血,濾器植入術(shù)后護(hù)理,穿刺部位護(hù)理 敷料覆蓋固定、沙袋加壓24 h 局部敷料，保持清潔干燥 肢體循環(huán) 濾器置入后如無(wú)抗凝禁忌仍需抗凝,1平臥24 h，患肢抬高，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，保持伸直位12 h以上 置管部位屈膝屈髖，活動(dòng)不宜超過(guò)2030 間斷按壓足部及小腿部肌肉，促進(jìn)靜脈回流 4每日測(cè)雙下肢周徑，觀(guān)察肢體腫脹等情況。,DVT-PTE的預(yù)防,機(jī)械預(yù)防措施 加壓彈力襪 間歇序貫充氣泵 腔靜脈濾器 藥物預(yù)防措施 小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林 對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案,目前臨床存在的問(wèn)題,對(duì)高危人群-預(yù)防意識(shí) 肺血栓栓塞癥漏診與過(guò)診并存 輔助