抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的選擇廣醫(yī)學(xué)院.ppt

抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的選擇,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 余楠生,為何治療骨質(zhì)疏松？,骨質(zhì)疏松易并有骨折椎體、髖和前臂 髖部骨折1年內(nèi)死亡率20%（男女） 其余有50%致殘 耗資巨大：美國 年 US $150億 英國 年 US $ 14億 澳大利亞 年 US $ 70億 具備有效安全的治療減少骨折的危險,骨質(zhì)疏松癥常見骨折,椎體骨折,腕關(guān)節(jié)周圍骨折 （Colles骨折）,髖關(guān)節(jié)周圍骨折,股骨粗隆間骨折 股骨頸骨折,循證醫(yī)學(xué) EVIDENCE BASED MEDICINE,經(jīng)驗醫(yī)學(xué)實驗醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)，被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的第三個里程 是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗與最佳科學(xué)研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式 為解決具體臨床問題提供了已經(jīng)明確的、全面綜合的科學(xué)信息 將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床實踐，從而為病人提供最佳醫(yī)療,好的RCTs,必須隨機雙盲，對照組用安慰劑或陽性藥 試驗以骨折(包括髖部骨折)為終點研究 病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。 隨訪時間至少3年 骨折下降率不低于40才有價值,規(guī)范的RCT Randomised placebo-controlled clinical trials (隨機安慰劑對照臨床試驗),臨床前研究,觀察性研究,單個 RCT,證據(jù)的層次性,臨床經(jīng)驗,多個RCT薈萃分析,按循證醫(yī)學(xué)的要求，選擇抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)符合以下五項,一 降低骨折率是首要的要求； 二 相對危險度和統(tǒng)計的顯著性必須用骨折患者人數(shù)而不是骨折數(shù)（率）來計算；,三 臨床，實驗研究結(jié)果必須是隨機雙盲對 試驗； 四 某種藥物如有幾個臨床試驗，應(yīng)有一致 結(jié)果； 五 臨床，實驗研究結(jié)果全文應(yīng)發(fā)表在同行審查的 雜志上，不能以摘要的形式發(fā)表，否則它還不 是作為正式結(jié)果；,何人？何時？應(yīng)當(dāng)治療,決定于個體的絕對骨折危險性 年齡增長約85%的骨折發(fā)生于60歲婦女 骨密度降低，有骨關(guān)節(jié)疾病癥狀 有椎體或非椎體骨折史者 家族有骨折，尤其母親髖部骨折史 骨轉(zhuǎn)換增高者 骨丟失的危險因素（甲旁亢、甲亢、糖皮質(zhì)激素、制動等）,何人？何時？應(yīng)當(dāng)治療,骨質(zhì)疏松并有骨折 骨量減少并有骨折 骨質(zhì)疏松者,抗骨質(zhì)疏松藥物治療的適應(yīng)征,骨量減少 骨折危險性增加，但絕對危險性較低，建議隨訪13年 給予抗骨質(zhì)疏松藥以減少骨量丟失，減少骨折發(fā)生的危險性,骨量減少不伴骨折的婦女： 意見不一,更年期癥狀 HRT BMD T值 -1SD 不需治療 BMD T值 -1 -2.5SD 治療取決于年齡 BMD T值 -2.5SD 應(yīng)治療 BMD T值 -2.5SD + 骨折 必須治療,小于60歲婦女：絕對危險性較低,BMD T值 -1SD 不需治療 BMD T值 -1 -2.5SD 可考慮治療 BMD T值 -2.5SD 應(yīng)治療 BMD T值 -2.5SD + 骨折 應(yīng)治療,大于60歲婦女：,根據(jù)1998年美國骨質(zhì)疏松基金會的推薦，骨質(zhì)疏松藥物治療可以減少再次骨折的危險性，適應(yīng)證包括： 1、椎體骨折 2、髖部骨折 3、椎體外骨折婦女且BMD T評分 -1.5SD(非外傷性或輕度外傷后),4、BMD T評分-2.0SD 不存在危險因素者 5、BMD T評分-1.5SD +1個危險因素者,近期有學(xué)者提出65歲的婦女， BMD T評分-1.0SD 也主張應(yīng)用藥物治療,如何選擇 抗骨質(zhì)疏松的藥物治療?,阿侖膦酸鈉 利塞膦酸鈉 降鈣素 雷洛昔芬 維生素D + 鈣劑 雌激素,降低髖部骨折的危險性,阿侖膦酸鈉 利塞膦酸鈉 降鈣素 雷洛昔芬 甲狀旁腺素 活性維生素D,降低椎體骨折的危險性,給藥方式（口服，每周、每月或每年一次） 骨骼外作用 雷洛昔芬減少乳腺癌危險性，HRT治療更年期癥狀,藥物選擇的其他影響因素：,尚無一致的意見 阿侖膦酸鈉 有治療10年的資料 降鈣素 有治療5年的資料 雷洛昔芬 有治療4年的資料 甲狀旁腺素 1.5年（適用于嚴(yán)重骨質(zhì) 疏松癥） 注意停止藥物治療有骨重建、骨丟失的增加，結(jié)構(gòu)的損害，是否治療一段時間后，再間歇一段時間為好（未有定論）,治療應(yīng)持續(xù)多長時間？,適合中國人的骨質(zhì)疏松癥治療方案探索？,中國人體表面積白種人 小劑量藥物治療； 小劑量、聯(lián)合藥物治療； 間歇治療方案；,如何具體選擇,治療骨質(zhì)疏松性藥物？！,一、骨質(zhì)疏松癥骨折 骨質(zhì)疏松癥骨科圍手術(shù)期 鮭魚降鈣素（密蓋息 ）注射液 50U/100U im.qd x 21D,早期？ 急性期？,二、骨質(zhì)疏松癥骨折后期 骨質(zhì)疏松癥 阿侖膦酸納（福善美 、固邦等） 10mg q.d. 鮭魚降鈣素（密蓋息 ）鼻噴劑 200U 噴鼻 q.o.d,慢性期？,三、骨質(zhì)疏松癥骨折后期 骨質(zhì)疏松癥,雌激素 雌技術(shù)受體調(diào)節(jié)劑（雷諾昔酚） 1）婦科，內(nèi)分泌科等?？剖褂?2）明確適應(yīng)征 3）個性化,女性病人？,四、骨質(zhì)疏松癥治療 輔助藥物（一）,活性維生素D（ D3、羅蓋全） 1）國人體內(nèi)活性維生素D形成因素豐富 2）南方人比北方人接觸光機會多 3) 有條件可用,五、骨質(zhì)疏松癥治療 輔助藥物（二）,鈣劑 1）國人缺鈣？ 1992-1994， 30省市 94749