傳染病診斷標準培訓——病毒性肝炎.ppt

病毒性肝炎,鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院 姜錫平,2019/10/4,2,概述,Viral Hepatitis是由嗜肝病毒(Hepadnavirus)引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥狀、全身疲乏無力，肝臟腫大。肝功能異常，部分病例出現(xiàn)黃疸。,2019/10/4,3,病毒性肝炎,由肝炎病毒所致 以肝臟炎癥和肝細胞壞死為特征的 一組感染性疾病 傳播途徑 糞-口、血液或體液 臨床特點 疲乏、食欲減退、肝（脾）大、肝功異常 部分病例出現(xiàn)黃疸 無癥狀感染常見,2019/10/4,4,肝炎病毒,Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎 Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎 Hepatitis D virus (HDV) 丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎 - Hepatitis G virus /GB virus-C (HGV/GBV)? Transfusion transmitted virus (TTV)?,2019/10/4,5,病毒性肝炎的類型,2019/10/4,6,病毒性肝炎 分型,病 因 Hepatitis A、B、 C、 D、E 甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎 臨 床 急性、 慢性、重型、 淤膽型、 肝炎后肝硬化,2019/10/4,7,病毒性肝炎在我國危害極大,病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高,我國乙肝病毒感染者逾1.2億,乙型肝炎患者近3千萬,每年近 30萬人 死于肝炎或肝癌,2019/10/4,8,下面主要以乙型肝炎為例，來談談病毒性肝炎的發(fā)病機制、診斷和治療等內容。,2019/10/4,9,乙型肝炎病毒（HBV),帶包膜的DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridae family)。電鏡下有三種形態(tài)： 大球形顆粒（Dane顆粒):直徑42nm，核心直徑27nm，完整的乙肝病毒。 小球形顆粒：直徑22nm 管形顆粒：直徑22nm，長度為100-1000nm不等,2019/10/4,10,Middle surface antigen,Nucleocapsid,DNA polymerase,Envelope,Genomic DNA,Small surface antigen,RNA primer,Large surface antigen,2019/10/4,11,HBV -DNA的結構及意義,為一不完整的環(huán)狀雙鏈DNA結構，全長3.2Kb，由正（短）鏈、負（長）鏈組成，含HBV全部遺傳信息，有4個開放讀碼區(qū)編碼全部病毒蛋白。 HBV -DNA是病毒復制最直接、最特異和靈敏的指標。,2019/10/4,12,圖 HBV基因組結構,2019/10/4,13,基因型與干擾素治療的應答率有關： （A高于D，B高于C，A和D又高于B和C） 基因型是否影響核苷 (酸) 類似物的療效尚未確定,2019/10/4,14,There are 350 millions chronic HBV infected patients in the world,China is a high prevalence area HBsAg positive rate: 9.09% Vaccinated: 4.51% Non-vaccinated: 9.51%,New data（2007）：about 7,2019/10/4,15,HBV傳播的主要途徑,經(jīng)輸血或血液制品：已較少發(fā)生 母嬰傳播的主要方式：圍生 (產(chǎn)) 期傳播 經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于： 使用未經(jīng)嚴格消毒的醫(yī)療器械 侵入性診療操作和手術 以及靜脈內濫用毒品等 其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀 醫(yī)務人員工作中的意外暴露 與HBV陽性者性接觸：,2019/10/4,16,無血液暴露的接觸，如： 同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品) 握手、擁抱 同住一宿舍 同一餐廳用餐 共用廁所等 經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播： 未被證實,日常工作或生活接觸一般不會傳染HBV,2019/10/4,17,2019/10/4,18,發(fā) 病 機 理,2019/10/4,19,乙 肝,HBV損傷肝細胞的機理,以細胞免疫介導的肝損傷為主， HBV本身無細胞 致病性,CD8+：識別肝細胞膜表達的HBcAg和MHC-肝細胞溶解 CD4+：識別B細胞膜表達的HBsAg、HBcAg和MHC- B細胞釋放抗-HBs清除病毒 慢性化機制免疫耐受，病毒變異，細胞因子,乙肝發(fā)病機制復雜，肝細胞病變主要取決于機體的免疫應答 機體免疫反應不同導致臨床表現(xiàn)各異,2019/10/4,20,2019/10/4,21,重型肝炎發(fā)病機理,細胞免疫 細胞毒性T淋巴細胞（CTL） Th細胞 體液免疫 早期產(chǎn)生大量HBsAb ，形成免疫復合物 激活補體，產(chǎn)生“Arthus”反應， 肝細胞凋亡 內毒素：刺激巨噬細胞和單核細胞炎性細胞因子,過強免疫反應,2019/10/4,22,肝細胞變性、壞死，伴不同程度的炎細胞侵潤和肝細胞再生 變性：Ballooning degeneration（氣球樣變性） Eosinophilic degeneration（嗜酸樣變性） 壞死：typical hepatitis - spotty and focal necrosis （點狀壞死和灶性壞死） severe hepatitis - piecemeal necrosis （碎屑性壞死，PN） bridging necrosis( cirrhosis) （橋形壞死，BN） fulminant hepatitis-multi-lobular necrosis massive necrosis,肝炎的典型病理改變,2019/10/4,23,慢性肝炎的分級分期標準,根據(jù)炎癥活動度及纖維化程度分別分為14級（Grade，G）和14期（Stage，S）,目前國際上常用Knodell HAI 評分系統(tǒng) 亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等評分系統(tǒng)或半定量計分方案 了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評價藥物療效,2019/10/4,24,慢性肝炎的程度劃分,輕度慢性肝炎：G12，S02 中度慢性肝炎：G3，S13 重度慢性肝炎：G4，S24,2019/10/4,25,重型肝炎,急性重型肝炎 一周后大塊壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死 壞死肝細胞占2/3以上 亞急性重型肝炎 肝細胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2 肝細胞再生，形成再生結節(jié) 小膽管增生和淤膽 慢性重型肝炎 在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實質壞死，尚可見橋接及碎屑狀壞死,2019/10/4,26,臨床表現(xiàn),2019/10/4,27,不同類型肝炎病毒引起的 臨床表現(xiàn)具有共同性,癥狀：乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛 體征：黃疸、肝大、脾腫大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等 肝功：TB、ALT/AST波動或持續(xù)升高 血清白蛋白降低/球蛋白增高 凝血酶原活性降低 B超、肝活檢,2019/10/4,28,Jaundiced sclera (yellow eye),2019/10/4,29,Jaundiced skin (yellow skin),2019/10/4,30,Palmar erythema(“Liver hands”),2019/10/4,31,Varicose vein,Ascites,2019/10/4,32,圖 瘀點（腹部）,2019/10/4,33,病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準,急性肝炎,無黃疸型、 黃疸型,慢性肝炎,輕度、中度、重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎,早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,2019/10/4,34,各型肝炎潛伏期,潛伏期,2019/10/4,35,急性肝炎,各型病毒均可引起 多為自限性，自然病程23個月 慢性化：甲、戊型不轉為慢性 乙肝（成人）：1040 丙肝：5085 丁肝：70,2019/10/4,36,急性黃疸型肝炎,甲、戊型多見 可分三期，總病程24個月 黃疸前期（平均57d） 黃疸期（26周） 恢復期（12月）,2019/10/4,37,急黃肝,發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多 1周 乏力：全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐 少數(shù)可有關節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯 后期ALT開始升高,（數(shù)天21天，平均7天）,急性黃疸型肝炎 （黃疸前期）,2019/10/4,38,急黃肝,發(fā)熱好轉 出現(xiàn)黃疸: 尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕,肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰： ALT, 黃疸， 部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛,（12月）,（26周，平均3周）,急性黃疸型肝炎 （黃疸期）,2019/10/4,39,（1216周，平均1個月）,黃疸漸退 癥狀消失 肝脾回縮 肝功能復常,急性黃疸型肝炎 （恢 復 期）,2019/10/4,40,起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸 型的黃疸前期相似 可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種 由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源,急性無黃疸型肝炎,2019/10/4,41,臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝,與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點,整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉為黃疸型 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕,急性無黃疸型肝炎,2019/10/4,42,慢性病毒性肝炎,定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或 反復發(fā)作，病程超過6個月。,病原體：主要見于 HBV、HCV和HDV 感染， 尚無 HAV、HEV 引起慢性肝炎的證據(jù)。, 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn),2019/10/4,43,乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛； 納差、腹脹、面色灰暗(慢性肝病面容) 病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育； 可有肝脾腫大； 少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關節(jié)痛、乙肝相關性腎炎、 乙肝相關性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性； 化驗：ALT反復輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高 嚴重者白蛋白減少,（可分為輕、中、重度）,輕度者表現(xiàn)可不典型 活動期主要表現(xiàn)為：,慢性病毒性肝炎,2019/10/4,44,輕度慢性肝炎 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。 肝功能指標僅1或2項輕度異常。 中度慢性肝炎： 居于輕度和重度之間 重度慢性肝炎 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。 具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。,慢性病毒性肝炎,2019/10/4,45,表 慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標,2019/10/4,46,重型肝炎（肝衰竭）,根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度分為四類： 急性肝衰竭 （acute liver failure, ALF） 亞急性肝衰竭 （subacute liver failure, SALF） 慢加急性（亞急性）肝衰竭 （acute-on-chronic liver failure, ACLF） 慢性肝衰竭 （chronic liver failure, CLF）,2019/10/4,47,肝衰竭的分類 （2000年全國病毒性肝炎防治方案）,三種類型：急性、 亞急性、慢性 急性重型肝炎相當于國外的： “急性肝衰竭(acute liver failure)” 或“暴發(fā)性肝衰竭(fulminate liver failure)” 慢性重型肝炎可能相當于： “慢性急性發(fā)作型肝衰竭 (acuteonchronic liver failure)” “severe hepatitis”是代表：一種較為嚴重的急性肝炎 伴有凝血酶時間延長等 可能為肝衰竭的前期病變,2019/10/4,48, 極度乏力； 消化道癥狀進行性加重，常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆； 黃疸迅速進行性加深；（每天上升17.1 mol/L或大于正常 值10倍）； 出血傾向進行性加重，后期消化道大出血； 腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征； 可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)； 肝濁音界縮小； 酶膽分離； 凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度40%。,肝衰竭的表現(xiàn),2019/10/4,49,肝衰竭的分類,肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償,2019/10/4,50,肝衰竭的分期,早期：極度乏力，黃疸進行性加深， 40%，未出現(xiàn)肝性腦病或腹水。 中期： 出現(xiàn)度以上肝性腦病或明顯腹水， 出血傾向明顯，且20 % 30%。 晚期：出現(xiàn)度以上肝性腦病， 嚴重出血傾向， 20%， 有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道出血等。,2019/10/4,51,常 見 并 發(fā) 癥,大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等,肝性腦病的發(fā)生機理, 腦水腫 氨中毒學說 -氨基丁酸（GABA）假說 假性神經(jīng)遞質學說 氨基酸代謝失衡學說,AAA：苯丙、酪、色 BCAA：纈、亮、異亮,2019/10/4,52,可見于各型肝炎病毒感染,起病類似急黃肝，但消化道癥狀較輕，黃疸重； 膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； 化驗：ALT輕度升高， 60% TB顯著升高，以 DB為主 -GT、ALP及膽固醇明顯升高 與肝外梗阻性黃疸不易鑒別 少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化,淤膽型肝炎,2019/10/4,53,肝炎肝硬化,代償性肝硬化 早期肝硬化，屬Child-Pugh A級 無明顯肝功能衰竭表現(xiàn) 無腹水、肝性腦病或上消化道出血 失代償性肝硬化 中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級 有明顯肝功能異常及失代償征象 如血清白蛋白 35g/L，A/G1.0， 膽紅素35mol/L，凝血酶原活動度60% 有腹水、肝性腦病及上消化道出血,2019/10/4,54,特殊人群的肝炎,小兒肝炎 多為隱性感染 感染HBV后易成為HBsAg攜帶者 有癥狀者以無黃疸型或遷延性肝炎為主 老年肝炎 發(fā)病率低 黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長 淤膽型較多見，合并癥較多 重型肝炎比例高，病死率較高 妊娠期肝炎 癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴重 消化管癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見 重型肝炎比例高，病死率較高，對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）,2019/10/4,55,Viral Hepatitis,實驗室檢查,2019/10/4,56,血 常 規(guī),急性肝炎： WBC正常或稍低，淋巴細胞相對 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少,2019/10/4,57,反映肝細胞損傷指標： ALT，AST 肝臟嚴重損害指標： TB：與肝細胞壞死程度有關 PT及PTA：判斷疾病進展及預后有較大價值 膽堿酯酶：反映肝臟合成功能 血清白蛋白及白球比值：反映肝臟合成功能 -GT和ALP (AKP):兩者均是反應膽汁淤積的指標 AFP：明顯升高往往提示HCC（需綜合分析）,生化學檢查,2019/10/4,58,病理學檢查,常用方法：肝穿刺活檢術 普通HE染色、免疫組化染色,其他檢查： B超、CT、MRI等,病理學及影像學檢查,2019/10/4,59,病毒感染標志物的檢測及臨床意義 （肝炎病毒標志物檢測可明確病因診斷）,肝炎病毒標志物檢測可明確病因診斷 如血清: 抗HAV-IgM,IgG HBVm、HBV-DNA 抗HCV、HCV-RNA HDAg、 抗HDV 抗HEV-IgM,IgG 肝組織：HBsAg、HBcAg、HBV-DNA等,2019/10/4,60,HBV感染的診斷,血清學檢測： HBVm: HBV血清學標志(兩對半） 血清病毒學檢測： HBV-DNA定性和定量檢測 HBV基因分型 HBV 耐藥突變株檢測 組織病毒學檢測： HBsAg HBcAg HBV-DNA,2019/10/4,61,乙肝兩對半及其意義,感染（過）與否？ 病毒存在與否？ 病毒存在狀況？ 有無傳染性？（與HBV-DNA結合） 有無免疫力？,HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc,2019/10/4,62,HBV-DNA定性和定量檢測,反映病毒復制情況或水平 評價疾病活動度（活動與非活動） 篩查抗病毒治療的對象 判斷療效,2019/10/4,63,Viral Hepatitis,診斷,2019/10/4,64,病毒性肝炎診斷依據(jù),流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查,推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預后非常重要。,重肝的早期診斷依據(jù)：,在急性或慢性肝炎的基礎上，出現(xiàn)： 黃疸進行快速升高：數(shù)天內達171 mol/L以上； 乏力及消化道癥狀進行性加重； 酶膽分離； PT進行性延長，PTA降低。,2019/10/4,65,肝炎病例的命名 （2000年病毒性肝炎防治方案）,臨床分型與病原學分型相結合 肝組織病理學檢查結果附后,例：1. 病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型 2. 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊）， 慢性（中度），G2S3 3. 病毒性肝炎，丙型，慢性（輕度），G2S0 4. 慢性肝炎，病原未定,2019/10/4,66,慢性乙型肝炎防治指南（2005年11月）,2019/10/4,67,鑒別診斷,其它原因引起的黃疸 溶血性黃疸 梗阻性黃疸,2019/10/4,68,鑒別診斷,其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 藥物性肝損害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆狀核變性,2019/10/4,69,Viral Hepatitis,治療,2019/10/4,70,急性病毒性肝炎的治療,治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)等 一般治療為主，避免濫用藥物,1. 一般治療：休息、營養(yǎng) 2. 對癥治療：選用12種藥物即可 1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質激素、苯巴比妥等 2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類或五味子制劑等 3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀 3. 抗病毒治療：是否需要尚無完全定論,2019/10/4,71,休息營養(yǎng)療法 作為慢性肝炎治療的基本輔助方法 合理飲食 適當休息 心理平衡,慢性肝炎的一般治療,2019/10/4,72,抗病毒治療 免疫調節(jié)治療 抗炎保肝降酶治療 抗纖維化治療 對癥治療,慢性肝炎的主要治療措施,抗病毒治療是關鍵 只要有適應證且條件允許 就應進行規(guī)范的抗病毒治療,2019/10/4,73,最大限度地長期抑制或消除HBV 減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化 延緩和阻止疾病進展 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生 改善生活質量和延長存活時間,慢性乙型肝炎的總體治療目標,盡管目前的治療手段只能達成長期抑制病毒復制 但臨床結局仍優(yōu)于不治療,2019/10/4,74,在病毒復制活躍 HBVm “大三陽”或“小三陽” 同時HBV-DNA陽性 病人對入侵的病毒有一定免疫清除反應 對肝功能正常的所謂無癥狀攜帶者通常沒有反應故國內外均不主張對攜帶者進行抗病毒治療,抗病毒治療應特別注意用藥的時機,2019/10/4,75,HBV-DNA 105 copies/m l (HBeAg陰性為 104) ALT 2ULN,慢性乙肝的抗病毒治療的 一般適應證,2019/10/4,76,干 擾 素：普通IFN PegIFN 核苷類似物：拉米夫定 阿德福韋 恩替卡韋 替比夫定 胸腺肽和其他免疫調節(jié)劑 傳統(tǒng)中藥和其它草藥,抗HBV治療藥物,干擾素和核苷類似物 是目前公認較有效的抗HBV藥物,2019/10/4,77,單項應答 病毒學應答 (virological response) 血清學應答 (serological response) 生化學應答 (biochemical response) 組織學應答 (histological response),抗病毒治療應答的分類,聯(lián)合應答 (combined response) 完全應答 (complete response, CR) 部分應答 (partial response, PR) 無應答 (non- response, NR),時間順序應答 初始或早期應答 (initial or early response) 治療結束時應答 (end-of-treatment response) 持久應答 (sustained response) 維持應答 (maintained response) 反彈 (breakthrough) 復發(fā) (relapse),怎樣判定抗 病毒療效？,規(guī)范了應答標準,2019/10/4,78,普通IFN ： 5 MU 隔日1次，皮下或肌肉注射，療程1年 PegIFN -2a: 180 g 每周1次，皮下注射，療程1年 PegIFN -2b: 1.5 g/Kg 每周1次，皮下注射，療程1年,干擾素治療,注意干擾素使用的副作用和適應癥,2019/10/4,79,核苷(酸)類似物,拉米夫定 阿德福韋酯 恩替卡韋 替比夫定,2019/10/4,80,拉米夫定 (lamivudine) （每日口服100 mg）,核苷（酸）類似物治療,注意病毒耐藥和停藥反跳,HBeAg血清學轉換率：1、2、3、4和5年 分別為16%、17%、23%、28和35 病毒耐藥變異比例： 1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和67% 長期治療可以減輕炎癥并降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率 降低肝功能失代償和HCC發(fā)生率,2019/10/4,81,拉米夫定賀普丁,可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復制，使慢性乙肝 患者獲得良好的病毒學、生化學及血清學應答 安全性良好 進入國家基本用藥目錄和本市醫(yī)保目錄 用藥經(jīng)驗豐富 價格相對便宜 缺點：耐藥率高，早,拉米夫定 (lamivudine) （每日口服100 mg）,2019/10/4,82,拉米夫定賀普丁,治療無效者； 治療期間發(fā)生嚴重不良反應者； 病人依從性差，不能堅持服藥者。,有下列情況應停止治療,停藥后應隨訪觀察612個月，每36個月復查HBV-DNA 、 HBeAg 、 ALT 、 AST等。,2019/10/4,83,尤其適合于需長期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者,阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) （每日口服10 mg）,核苷（酸）類似物治療,注意腎臟功能,HBV-DNA轉陰率： 1、2、3年分別為28%、45%和56% HBeAg血清學轉換率： 1、2、3年分別為12%、29%和43% 耐藥發(fā)生率：HBeAg陽性者分別為0%、3.0%和11% HBeAg陰性者分別為0%、3.0%和5.9%11%,2019/10/4,84,阿德福韋酯,持續(xù)抑制乙肝病毒復制，使慢性乙肝患者獲得持續(xù)良好的病毒學、生化學及血清學應答 長期治療耐藥變異發(fā)生較少較晚 可有效治療拉米夫定耐藥患者，不加量 安全性良好 適應證寬 相對價廉（賀維力）、價廉（代丁、名正） 缺點：短期抑制病毒不如LAM及ETV 需注意腎功,阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil) （每日口服10 mg）,2019/10/4,85,恩替卡韋 (entecavir) （每日口服0.51 mg）,核苷（酸）類似物治療,注意關注長期療效,成人每日口服0.5 mg能快速、有效抑制HBV-DNA復制， 發(fā)生YMDD變異者需將劑量提高至每日1mg。 初治患者治療2年時的耐藥發(fā)生率為0；4年1左右， 但對已發(fā)生YMDD變異患者治療2年時的耐藥發(fā)生率為9% 。,2019/10/4,86,恩替卡韋(博路定),可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復制，使慢性乙肝患者獲得良好的病毒學、生化學及血清學應答 安全性良好 長期治療耐藥變異發(fā)生罕見 可治療拉米夫定耐藥患者，需加量 缺點：價格較貴 拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高,恩替卡韋 (entecavir) （每日口服0.51 mg）,2019/10/4,87,一線藥物選擇問題：綜合判斷，個體化治療 療效問題：部分病人有效，抑制而非清除 副作用、耐藥及反跳問題：療程較長 特殊人群的治療選擇問題： 如：攜帶者 、兒童、 重肝、失代償者、肝移植者、應用化療和免疫抑制劑治療的患者 聯(lián)合治療的方案,慢性乙肝抗病毒治療應注意的問題,2019/10/4,88,是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一 但目前尚缺乏乙型