爾寧兒童哮喘長期治療.ppt

內(nèi)容,兒童哮喘長期治療的重要性與現(xiàn)狀 兒童哮喘長期治療的主要影響因素 孟魯司特在兒童哮喘長期治療中的應(yīng)用,1,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,哮喘的治療目標(biāo),2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南指出： 兒童哮喘的治療目標(biāo)1 達(dá)到并且維持癥狀控制 維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力 使肺功能水平盡量接近正常 預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組中華兒科雜志編輯委員會(huì)，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志2008;46:745-753,2,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,兒童哮喘控制水平分級1,控制程度,控制,日間癥狀,夜間癥狀 /憋醒,應(yīng)急緩解藥 的使用,活動(dòng) 受限,肺功能,急性發(fā)作需 使用全身激素,無 或2d/周,無,無,無 或2次/周,正常預(yù)計(jì)值或 本人最佳值的80%,0-1次/年,部分控制,2d/周或 2d/周 但多次出現(xiàn),有,2次/周,有,正常預(yù)計(jì)值或 本人最佳值的80%,2-3次/年,未控制,3次/年,3,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,定級 標(biāo)準(zhǔn),滿足前述所有條件,在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征,在任何1周內(nèi)出現(xiàn)3項(xiàng)“部分控制”中的特征,注：（1）評估過去24周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組中華兒科雜志編輯委員會(huì)，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2008;46:745-753,研究設(shè)計(jì)：隊(duì)列研究，納入1139例出生于1972年4月1973年3月的受試對象，從3歲開始追蹤觀察，在3-15歲期間每2年隨訪一次，以后分別在18、21、26歲時(shí)隨訪一次。評價(jià)指標(biāo)包括肺功能、呼吸道激發(fā)試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)等,2. Sears MR, et al. A Longitudinal, Population-Based, Cohort Study of Childhood Asthma Followed to Adulthood. N Engl J Med. 2003;349(15):1414-22.,成人哮喘的發(fā)展結(jié)果主要取決于 兒童早期階段的持續(xù)肺功能下降及其它因素,國外一項(xiàng)長達(dá)二十余年的隊(duì)列研究顯示，,不同喘息模式的哮喘患者FEV1:FVC比例（均值標(biāo)準(zhǔn)差）,男性,女性,Ref2 P1421 Fig2,4,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,不同喘息模式及不同性別患者FEV1:FVC斜率與從未報(bào)告喘息者相比無顯著差異； 存在持續(xù)性喘息的患者與從未喘息者相比肺功能（ FEV1:FVC ）持續(xù)較低； 持續(xù)性喘息患者的平均FEV1:FVC比值顯著低于從未喘息者；(p0.001) 喘息復(fù)發(fā)患者的平均FEV1:FVC比值顯著低于從未喘息者;(男性 p 0.001;女性p=0.003),3. Laforest L, et al. P Asthma-Related Costs Relative to Severity and Control in General Practice，Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005;18:3645.,哮喘控制不佳導(dǎo)致醫(yī)療支出增加,對261名6-16歲哮喘兒童的調(diào)查顯示，癥狀控制不佳的哮喘患兒每年直接用于哮喘的醫(yī)療支出更多。,研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)為期兩年的回顧性研究，觀察對象為因癥狀控制不佳而接受GINA階梯3治療方案的哮喘患兒，對其藥物使用情況（如服用孟魯司特、ICS及受體激動(dòng)劑的吸入劑量、聯(lián)合用藥情況），治療費(fèi)用、控制情況等進(jìn)行評價(jià)。,5,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,直接醫(yī)療支出均值() 每人每年,p=0.04,我國兒童哮喘控制狀況不容樂觀,北京、重慶、廣州哮喘兒童中半數(shù)以上近12個(gè)月仍有喘息發(fā)作、夜間干咳、運(yùn)動(dòng)后干咳等哮喘癥狀,4.柏娟等. 北京堯重慶堯廣州三城市兒童哮喘患病情況調(diào)查. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志2010; 4(4):280-285,研究設(shè)計(jì)：采用多階抽樣方法分別從北京、重慶、廣州抽取014歲兒童10372、9846及4072名，采用國際通用的兒童哮喘及變態(tài)反應(yīng)性疾病國際研究（International Study of Asthma and Allergies in Childhood，ISAAC）調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，了解三城市兒童哮喘患病情況。研究發(fā)現(xiàn)北京、重慶、廣州兒童哮喘患病率分別為 3.15%、7.45%及 2.09%，3 歲以前首次發(fā)作的患兒比例分別為57.21%、69.91%及 60.00%；北京、重慶、廣州哮喘兒童中半數(shù)以上近 12 個(gè)月仍有喘息、夜間干咳、運(yùn)動(dòng)后干咳等哮喘癥狀。,患者比例,6,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,三地哮喘兒童近12個(gè)月有哮喘癥狀的患者比例,(n=10372),(n=9846),(n=4072),內(nèi)容,兒童哮喘長期治療的重要性與現(xiàn)狀 兒童哮喘長期治療的主要影響因素 孟魯司特在兒童哮喘長期治療中的應(yīng)用,7,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,部分患兒哮喘控制不佳的可能影響因素,傳統(tǒng)ICS未能達(dá)到小氣道，小氣道炎癥使哮喘癥狀控制不佳； 低劑量ICS單一治療； 患者依從性差，中斷治療； 吸入方法不正確； 環(huán)境控制不佳等。,5.董文芳, 洪建國.兒童哮喘控制聯(lián)合用藥的選擇.臨床兒科雜志,2011(29)9: :891,ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素,8,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,一項(xiàng)關(guān)于兒童哮喘控制聯(lián)合用藥選擇的綜述顯示：,家長不愿給患兒使用長期控制哮喘藥物的原因,國內(nèi)一項(xiàng)對118例哮喘規(guī)范化治療超過6個(gè)月的哮喘患兒采用問卷形式進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)家長不愿給患兒使用長期控制哮喘藥物的原因主要有6： 擔(dān)心會(huì)對兒童生長發(fā)育產(chǎn)生影響： 60.3% 擔(dān)心兒童會(huì)對藥物產(chǎn)生依賴： 22.4% 擔(dān)心使用時(shí)間太久會(huì)降低藥物的療效： 13.5% 擔(dān)心會(huì)影響兒童智力： 15.5%,6.侯偉,劉海燕,周戩平,等.西安地區(qū)118例哮喘患兒家長行為調(diào)查及其干預(yù)效果分析.中國兒童保健雜志.2011,19(4) 328-330,9,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,研究設(shè)計(jì)：采用問卷形式進(jìn)行調(diào)查,選取經(jīng)哮喘規(guī)范化治療超過 6 個(gè)月的哮喘患兒，調(diào)查問卷由中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會(huì)和全國哮喘兒童家長知信行調(diào)查協(xié)作組制作。由兒童哮喘專科醫(yī)生與患兒及家長面對面，可由父母共同參與完成。調(diào)查問卷應(yīng)完整填寫，完成后由醫(yī)生當(dāng)場核查，如發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)立即補(bǔ)齊。共填寫調(diào)查問卷118 份。目的為了解西安地區(qū)兒童哮喘患兒家長對哮喘認(rèn)知水平和行為現(xiàn)狀, 采取有針對性的行為干預(yù)措施, 并分析其效果, 為哮喘規(guī)范治療和管理提供依據(jù)。,-,內(nèi)容,兒童哮喘長期治療的重要性與現(xiàn)狀 兒童哮喘長期治療的主要影響因素 孟魯司特在兒童哮喘長期治療中的應(yīng)用,10,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,白三烯受體拮抗劑為兒童輕度持續(xù)性哮喘一線控制藥,國內(nèi)外指南一致推薦EAACI/PRACTALL兒科共識報(bào)告（2008）1,2歲以上哮喘患兒預(yù)防性治療方案,LTRA* 按年齡調(diào)整劑量）,ICS （200ug BDP當(dāng)量）,提高ICS劑量 （800ug BDP當(dāng)量） 或增加LABA,增加ICS到 LTRA,提高ICS劑量 （400ug BDP當(dāng)量）,未獲得充分控制*,增加LTRA 到ICS,未獲得充分控制*,考慮其他方案 茶堿 口服糖皮質(zhì)激素,適 時(shí) 降 階 治 療,適 時(shí) 降 階 治 療,升 級 治 療 以 達(dá) 到 控 制 病 情,或,或,或,未獲得充分控制*,*若患者并發(fā)鼻炎， LTRA可能特別有效,*檢查患者依從性 避免過敏原 重新評估診斷,*檢查患者依從性 考慮向?qū)＜易稍?7.Bacharier LB,Boner A,Cartsen K-H,et al.Diagnosis and treatment of asthma in childhood;a PRACTALL consensus report.Allergy.2008;63(1):5-34,11,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,LTRA=白三烯受體拮抗劑 (leukotriene receptor antagonist),LTRA（白三烯受體拮抗劑） 可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒。 可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣。 可減少25歲間歇性哮喘患兒病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作。 與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可減少ICS劑量，提高ICS 療效。,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組中華兒科雜志編輯委員會(huì)，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志2008;46:745-753,12,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 (2008) 2,為期12個(gè)月的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照和平行組研究 PREVIA研究：孟魯司特用于病毒誘發(fā)哮喘,主要終點(diǎn)：哮喘急性發(fā)作次數(shù)（連續(xù)3天日間癥狀和每天至少使用2次受體激動(dòng)劑治療，或1天的口服/吸入糖皮質(zhì)激素急救或因哮喘急性發(fā)作而住院）,8.Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2-5 year old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:315322.,13,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,研究設(shè)計(jì)：為調(diào)查研究孟魯司特用于病毒誘發(fā)哮喘患兒12個(gè)月后的效果，采用多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照和平行組研究，納入549名間歇性哮喘患兒，經(jīng)歷2周單盲、安慰劑導(dǎo)入期，分為孟魯司特納組（孟魯司特鈉咀嚼片4mg/5mg,qd,睡前服用）與安慰劑組，終點(diǎn)為哮喘急性發(fā)作次數(shù)（連續(xù)3天日間癥狀和每天至少使用2次受體激動(dòng)劑治療，或1天的口服/吸入糖皮質(zhì)激素急救或因哮喘急性發(fā)作而住院） 。,PREVIA研究：孟魯司特在感冒季節(jié)提供有效保護(hù) 減少哮喘發(fā)作（P=0.017）,8. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2-5 year old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:315322.,14,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,為期12個(gè)月的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照和平行組研究,研究設(shè)計(jì)： PREVIA研究是一項(xiàng)為期12月的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照和平行研究。在為期2周的單盲、安慰劑導(dǎo)入期后，549名合格患者隨機(jī)進(jìn)入雙盲階段，接受孟魯司物或安慰劑治療12月。給予患兒孟魯司特咀嚼片4mg每日一次，睡時(shí)服用。如果在研究期間患兒年齡成長至6歲以上，則給予5mg。主要研究終點(diǎn)是哮喘急性發(fā)作次數(shù)，定義為連續(xù)3天的日間癥狀和每天至少使用兩次受體激動(dòng)劑治療，或1天的口服/吸入糖皮質(zhì)激素急救或因哮喘急性發(fā)作而住院。,PREVIA研究：孟魯司特顯著減少2-5歲患兒 由上呼吸道感染誘發(fā)的間歇性哮喘的發(fā)作,減少ICS藥物的使用,減少哮喘急性發(fā)作,40% ICS使用次數(shù)/年 孟魯司特鈉 vs.安慰劑 0.66 vs. 1.10 p=0.027,32% 哮喘急性發(fā)作次數(shù)/年 孟魯司特鈉 vs.安慰劑 1.6 vs. 2.34 p0.001,8.Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2-5 year old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:315322.,15,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,在所有研究中，孟魯司特的耐受性良好 接受孟魯司特治療的患者，臨床和實(shí)驗(yàn)室不良反應(yīng)總體上 輕微且短暫 長期使用孟魯司特的安全性特征無改變,Bisgaard對孟魯司特安全性和耐受性研究顯示,研究設(shè)計(jì)： 為評價(jià)孟魯司特在兒童哮喘中的安全性和耐受性，收集已發(fā)表及尚未公開發(fā)表的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)研究，納入1995年2004年的10個(gè)臨床試驗(yàn)，其中7項(xiàng)為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，3項(xiàng)為長期開放試驗(yàn)。 研究對象：共納入2751名6月-14歲持續(xù)性及間歇性哮喘伴上呼吸道感染，或過敏性鼻炎的患兒。 7項(xiàng)為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究中， 1550例服用孟魯司特，1039例服用安慰劑，152例使用ICS，服藥時(shí)間12周； 3項(xiàng)長期開放試驗(yàn)中,729例患兒服用孟魯司特，227例為常規(guī)治療,9. Hans Bisgaard, David Skoner, Maria L. Boza, Carol A. Tozzi, Kathleen Newcomb, Theodore F. Reiss, Barbara Knorr and Gertrude Noonan BAPediatr Pulmonol Jun;44(6):568-79 2009,16,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,常規(guī)治療：根據(jù)研究者經(jīng)驗(yàn)采用吸入/噴入色甘酸鈉（奈多羅米）或皮質(zhì)激素,2009年發(fā)表的一項(xiàng)研究綜述，共納入2751名6月-14歲持續(xù)性及間歇性哮喘伴上呼吸道感染，或過敏性鼻炎的患兒，為評價(jià)孟魯司特在兒童哮喘中的安全性和耐受性,9.Hans Bisgaard, David Skoner, Maria L. Boza, Carol A. Tozzi, Kathleen Newcomb, Theodore F. Reiss, Barbara Knorr and Gertrude Noonan BAPediatr Pulmonol Jun;44(6):568-79 2009,Bisgaard等對孟魯司特安全性和耐受性的研究,服藥時(shí)間9月 69%,服藥時(shí)間12月 27%,服藥時(shí)間12月 75%,服藥時(shí)間18月 50%,開放性延長研究中暴露在孟魯司特中的時(shí)間,17,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,2-5歲:364例 最長服藥時(shí)間2.8年,6月-24月:158例 最長服藥時(shí)間1.2年,不同年齡組哮喘患兒服藥時(shí)間比例,6-14歲:207例 最長服藥時(shí)間:2.8年,6-24月持續(xù)性哮喘患兒(用藥時(shí)間1.2年) 在長期開放試驗(yàn)中的主要不良事件比較,主要不良事件 孟魯司特 常規(guī)治療 N=158 N=32 URI 82(51.9%) 15(46.9%) 哮喘發(fā)作 78(49.4%) 18(56.2%) 咽炎 58(36.7%) 14(43.8%) 病毒感染* 17(10.8%) 9(28.1%) 耳炎* 1(0.6%) 3(9.4%) 接觸性皮炎* 1(0.6%) 2(6.3%) 腹瀉 30(19.0%) 8(25.0%) 中耳炎 39(24.7%) 7(21.9%) 總計(jì) 156(98.7%) 31(96.9%),URI:上呼吸道感染 *兩組比較有顯著性差異,常規(guī)治療：根據(jù)研究者經(jīng)驗(yàn)采用吸入/噴入色甘酸鈉（奈多羅米）或皮質(zhì)激素,9.Hans Bisgaard, David Skoner, Maria L. Boza, Carol A. Tozzi, Kathleen Newcomb, Theodore F. Reiss, Barbara Knorr and Gertrude Noonan BAPediatr Pulmonol Jun;44(6):568-79 2009,18,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,Bisgaard等對孟魯司特安全性和耐受性的研究,2-14歲持續(xù)性哮喘患兒（用藥時(shí)間2.8年） 在長期開放試驗(yàn)中的主要不良事件比較,2-5歲 (用藥時(shí)間2.8 年) 6-14歲 (用藥時(shí)間2.8年) 不良事件 孟魯司特 常規(guī)治療 孟魯司特 ICS N=364 N=157 N=207 N=38 URI 192 (52.7%) 81 (51.6%) 125 (60.4%) 20 (52.6%) 哮喘發(fā)作 218 (59.9%) 97 (61.8%) 91 (44.0%) 16 (42.1%) 咽炎 120 (33.3%) 50 (31.8%) 67 (32.4%) 12 (31.6%) 支氣管炎* 58 (15.9%) 38 (24.2%) 竇房結(jié)功能紊亂* 16 (4.4%) 15 (9.6%) 頭痛 74 (35.7%) 10 (26.3%) 發(fā)熱 164(45.1%) 60(38.2%) 鼻竇炎 47(22.7%) 6(15.8%) 咳嗽 97(26.6%) 24(15.3%) 總計(jì) 353(97.0%) 149(94.9%) 196(94.7%) 33(86.8%),URI:上呼吸道感染 *兩組比較有顯著性差異,常規(guī)治療：根據(jù)研究者經(jīng)驗(yàn)采用吸入/噴入色甘酸鈉（奈多羅米）或皮質(zhì)激素,9.Hans Bisgaard, David Skoner, Maria L. Boza, Carol A. Tozzi, Kathleen Newcomb, Theodore F. Reiss, Barbara Knorr and Gertrude Noonan BAPediatr Pulmonol Jun;44(6):568-79 2009,19,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,Bisgaard等對孟魯司特安全性和耐受性的研究,孟魯司特鈉：不影響兒童生長速率,身 高 變 化,cmSE,孟魯司特鈉 5mg/天（n=120） 倍氯米松400g/天（n=119） 安慰劑（n=121）, , ,P0.001,這是一項(xiàng)兩個(gè)階段、包括16周安慰劑導(dǎo)入期和56周雙盲治療期的研究，360名6-9歲輕度持續(xù)性哮喘患兒接受以下治療中的1種：順爾寧(孟魯司特鈉)咀嚼片5mg每日一次，吸入性倍氯米松200g每日2次，或安慰劑。主要研究終點(diǎn)為線性生長率（線性生長率是指相對于原身高的生長變化）。,10Becker AB, Kuznetsova O, Vermeulen J, et al; for the Pediatric Montelukast Linear Growth Study Group. Linear growth in prepubertal asthmatic children treated with montelukast, beclomethasone, or placebo: a 56-week randomized double-blind study. Ann Allergy Asthma Immunol.2006;96:80080,治療周數(shù),8,56,48,40,32,24,16,0,1,2,3,4,5,6,7,一項(xiàng)兩個(gè)階段針對6-9歲輕度持續(xù)性哮喘患兒的臨床研究（N=360）顯示：,20,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,順爾寧孟魯司特鈉口服劑型適合于從12月齡至成人,21,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,*由內(nèi)科醫(yī)生在基線時(shí)評估ICS治療的依從性，第6周時(shí)評估順爾寧治療的依從性。依從性采用兩分問題詢問患者是否錯(cuò)過任何一次哮喘治療藥物劑量和定量問題確定患者未服用哮喘治療藥物的次數(shù)來測量。無依從性定義為服用少于80%所需哮喘治療藥物劑量。,11.McIvor RA, Kaplan A, Koch C, et al. Montelukast as an alternative to low-dose inhaled corticosteroids in the management of mild asthma (the SIMPLE trial): an open-label effectiveness trial. Can Respir J. 2009; 16 (Suppl A):11A-16A.,依從性百分比*（%）,孟魯司特鈉,ICS,一項(xiàng)為期6周針對6歲以上輕度持續(xù)性哮喘患者的臨床研究（N=534）顯示：,SIMPLE研究是一項(xiàng)兩個(gè)階段，包括調(diào)查階段與治療階段的加拿大多中