中醫(yī),中西醫(yī)病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范,概論 門急診病歷的書寫 住院記錄的書寫,概論定義,醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像切片等資料的總和。中醫(yī)病案，又稱診籍、脈案、醫(yī)案、病歷、病史等。1953年衛(wèi)生部召開醫(yī)政會議正式定名為病案。,概論起源與發(fā)展：,1、始見于春秋戰(zhàn)國時期史記.扁鵲倉公列傳其中記載淳于意診籍25例。 2、宋許叔微所撰的傷寒九十論，可謂中醫(yī)病案的第一本專著。 3、清喻嘉言寓意草中載有議病式，所列項目較全，可謂中醫(yī)病案書寫之雛形。 4、張錫純著醫(yī)學衷中參西錄中分為醫(yī)方、藥物、醫(yī)論、醫(yī)話、醫(yī)案五個部分。醫(yī)案中列氣病門、血病門、黃疸門等18類疾病。每個醫(yī)案中均以姓名、性別、年齡、病因、證侯、診斷、處方及方解或效果記錄。 5、民國時期，秦伯未編著清代名醫(yī)醫(yī)案精華，記載名醫(yī)當時名醫(yī)病案2096條，類別詳明，文字淺顯，通俗易懂，切合實際應用。,概論起源與發(fā)展：,黨和國家非常重視中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展和建設，先后作了四次中醫(yī)病案書寫規(guī)范的修訂。 1、1983年，衛(wèi)生部將全國中醫(yī)病案書寫格式初步統(tǒng)一，以54號文件印發(fā)中醫(yī)病歷書寫格式及要求。 2、1992年，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司印發(fā)了中醫(yī)病案書寫規(guī)范，使中醫(yī)病案標準化、系統(tǒng)化日趨完善。 3、2000年七月，國家中醫(yī)藥管理局9號文件：關于發(fā)布中醫(yī)病案規(guī)范（試行）的通知。 4、2002年8月、衛(wèi)生部、國家中管局重新頒布了中醫(yī)中西結合病歷書寫基本規(guī)范,概論病歷的作用,患者的診治檔案：記錄生活習性、疾病發(fā)生發(fā)展、演變預后、診斷治療、預防調攝及其成果的原始案卷。是患者病情及治療的真實記錄和具體反映。實施診療、護理的原始資料； 是對醫(yī)院及臨床醫(yī)師醫(yī)療水平的評估依據； 再次患病的重要參考； 直接、生動的教學資料； 臨床科研的重要資料； 醫(yī)療事故鑒定的法律依據。是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、判定法律責任的依據。是保護患者醫(yī)務人院和醫(yī)院權益最原始、最基礎、最真實、最有效的檔案資料。,概論病歷分類,門（急）診病歷：就診時病人的全部診療資料 住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護理記錄，檢查 報告等。 病案：歸入病案室的病歷,患者在門診、急診和住院期間全 部的診 療資料。,概論基本要求,客觀、真實、準確、及時、完整。 藍黑、碳素墨水書寫，門急診病歷和需要復寫的資料可以使用藍和黑色油水的圓珠筆。 字跡清晰，語句通順，標點準確。,概論資格要求,1、門診（急診）病例由接診醫(yī)師書寫。 2、未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者及進修醫(yī)師，書寫完整入院記錄。 3、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，書寫入院記錄，首次病程記錄。 4、急癥、危重癥病歷由值班醫(yī)師書寫并即時完成。 5、手術記錄由術者書寫。,概論時限要求,1、門（急）診病歷由接診醫(yī)師立即完成，急診病歷接診時間精確到分鐘。 2、完整入院記錄、入院記錄、再入院記錄，入院后24h內完成；出院記錄出院24小時內完成；手術記錄術后24小時內完 成；死亡記錄在死亡后24小時內完成。 3、首次病程記錄在患者入院后8小時完成。 4、搶救記錄在搶救結束后6小時完成。 5、交班記錄，在交班前完成；接班記錄在接班后24 小時內完成。 6、轉科記錄在出科前完成；轉入記錄在收入后24 小時內完成。 7、死亡病案討論記錄患者死亡1周內完成。（疑有醫(yī)患糾紛者及時討論并記錄，并主動提出尸檢問題，注意自我保護） 8、上級醫(yī)師首次查房：主治醫(yī)師查房48小時內；（副）主任查房1周內。,概論病案閱改要求,1、上級醫(yī)師閱改：病案質量由上級醫(yī)師負責，認真查閱病案質量為上級醫(yī)師的日常工作之一。修改時應當注明修改日期,簽名并保持原記錄清楚可辨。 2、書寫過程出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得涂改、挖補或剪貼（84液、涂改液、刀刮痕、剪貼等）。特別是藥物名稱和診斷等關鍵字詞, 堅決不能使用。 3、一頁中閱改超過三處需重新抄寫。 4、住院病案經各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，一律不得再作任何修改 。,門（急）診病歷書寫,門（急）診病歷書寫格式及要求,1、一般項目 年 月 日 科別 2、主訴：患者就診的主要癥狀，體征及持續(xù)時間。 3、病史 現病史：發(fā)?。簳r間地點 病因誘因 主癥和伴隨癥狀、檢查結果 、診斷 治療（藥效） 演變經過。陰性癥狀且有鑒別診斷意義亦應記錄。既往病史及重要的相關病史。 4、體格檢查：記錄生命體征中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別診斷意義陰性體征，特別要注 意舌象、脈象。 實驗室檢查：記錄就診時，已獲得的有關檢查結果。 5、初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：有幾個病要求全部診斷 6、處理： 中醫(yī)論治：治則治法 方藥 用法等 西醫(yī)治療：具體用藥 劑量 用法等 進一步檢查項目 飲食起居 隨診要求、注意事項 7、醫(yī)師簽名。正楷全名。,門（急）診病歷書寫注意事項,1、如實記錄接診時間，填寫科別 2、體格檢查：特別要注意舌象、脈象。 3、實驗室檢查：已獲得的有關檢查結果，即刻粘貼并記錄 。 4、初步診斷：中醫(yī)疾病診斷及證型一定有。 西醫(yī)診斷：有幾個病要求全部診斷。,門（急）診病歷書寫注意事項,5、急、危、重癥書寫急診病歷。 急診搶救記錄，還要注明原因于年月時分入搶救室。送診者姓名及與 患者關系。 搶救治療計劃及各種搶救措施的具體使用方法，執(zhí)行時間及實施后病情變化。 詳細記錄用藥名稱用量，給藥途徑，給藥速度，醫(yī)囑執(zhí)行時間。 記錄上級醫(yī)師會診意見，并注意標明時間。 與家屬談話交待病情并記錄，特殊治療及用藥及時告知并記錄，要求家屬明確 對診療的意見，患者或直系親屬簽字。 搶救記錄必須在結束后立即進行記錄，并注明記錄時間。 參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師，記錄醫(yī)師簽名。 一定要保存好病歷。,門診病歷書寫差錯舉例1,XX年XX月XX日 心電圖 心肌缺血 ,門診病歷書寫差錯舉例2,XX年XX月XX日 病史同上，繼用上方5劑。,住 院 病 歷 書 寫,住院病歷包括,（1）住院病案首頁. （2）入院記錄 （3）首次病程記錄（4）病程記錄 （5）體溫單 （6）醫(yī)囑單 （7）化驗單(檢驗報告) （8）醫(yī)學影像檢查資料（9）特殊檢查(治療) 同意書 （10）手術同意書 （11）麻醉記錄單 （12）手術及手術護理記錄單 （13）病理資料 （14）護理記錄 （15）出院記錄.(或死亡記錄). （16）疑難病例討論記錄 （17）會診意見 （18）死亡病例討論記錄 （19）輸血同意書,住院病歷書寫首頁要求,1、不要空項，“有問必答”，無內容可填者劃短橫線。 2、確定主要診斷基本原則： 對病人健康危害最大 花費醫(yī)療資源最多 住院時間最長的疾病 3、本科病未必是主要疾病。 4、癥狀診斷病因明確后病因診斷作為主要診斷。,住院病歷書寫首頁主要扣分原因,1、缺項、填寫不全或錯誤 2、主要診斷填寫不正確 3、有些醫(yī)師因工作繁忙筆誤 ，加之做事馬虎，錯將首頁HIV-Ab“陰性”填寫為“陽性”、錯將血型“A”型填寫為“AB”型等原則性錯誤。 4、缺上級醫(yī)師簽字,急、危、重、疑難病的概念 急：指病情緊急，但尚無生命危險的疾病階段。常見與一般 急診(急性中毒,意外損傷)和慢性疾病的急性發(fā)作期需立刻明確診斷和治療的.。 危：已有危及生命的體征出現，不及時搶救病人就會死亡。 重：病人有臟器的器質性損傷和衰竭表現。 疑難?。褐冈\斷，治療難度較大的疾病。 一般:指除急、危、重以外的其它情況.,住院病歷書寫首頁補充說明1,出院情況: 治愈：疾病癥狀消失,功能完全恢復 好轉： 疾病癥狀減輕,功能有所恢復 未愈：指疾病經治療后未見好轉(無變化)或惡化 死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者 其他：包括入院后未進行治療的自動出院,轉院以及其他原 因而離院的病人.,住院病歷書寫首頁補充說明2,治療類別： 1、單純中醫(yī)治療：對疾病的主病、主證采用中醫(yī)治療。若同時應用一些支持療法（如輸液、輸血、吸氧等）仍按中醫(yī)治療統(tǒng)計。 2、中醫(yī)參與治療：指運用西醫(yī)手段治療病人的同時，亦運用中醫(yī)手段對疾病主病主證進行協(xié)同治療。 3、西醫(yī)療治：指單獨應用西醫(yī)手段治療疾病,住院病歷書寫首頁補充說明3,一般項目 1、11項、必需填寫齊全。 2、年齡：未成人以周歲計、1歲以內以月計、一月以內以日記。 3、婚況：未婚 己婚 離婚 分居 死亡。 4、職業(yè)：應詳細職業(yè)與工種，如干部、警察、交通警察、制 藥廠工人等。 5、地址：城市、街巷、門牌號。農村、縣、鄉(xiāng)、村、組。,住院病歷書寫入院記錄,錯誤舉例 住院病例 姓名 李力 出生地：西安 性別 男 民族：漢 年齡 23歲 職業(yè)：工人 住址：西安市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟二門401 入院時間：2003.4.2 記錄日期：2003.4.2 病史陳述者：患者本人,住院病歷書寫入院記錄,改錯 1.住院病例，“例”為錯別字，應雙線劃在錯字上。 2.住院病歷，是統(tǒng)稱，應標明入院記錄或完全病歷等。 3.一般項目11項，缺婚姻狀況。 4.職業(yè) “工人”應標出工種，建筑，煤碳等。,住院病歷書寫入院記錄,主訴 患者就診時的主要癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴的內容可分為四種： 1、 與身體各部形狀、大小、部位、以及外觀的形態(tài)變化有關的主訴如關節(jié)旁腫塊、身目黃染等。 2、與身體某些功能障礙有關的主訴：如咳嗽、氣短、腹瀉、便秘等。 3、與感覺異常為主的主訴：如惡寒發(fā)熱、胸痛、惡心等。 4、無癥狀和體征者，可用輔助檢查結果來代替。,住院病歷書寫入院記錄,主訴 主訴的書寫要求要求重點突出、高度概括、簡明扼要 1、一般要求一項主訴，若干主訴，可按時間順序分別列出。 2、 一般要求在20字以內。病情非常復雜者，個別可突破字數限制。 3、不能用診斷代替癥狀或體征作為主訴。 4、盡量使用醫(yī)學術語，不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀來作主訴。 5、主訴要盡量反應診斷。應對病人所述綜和分析后確定。,住院病歷書寫入院記錄,錯誤舉例 1.每到冬季出現上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝 2.風心病10年，活動后心悸氣促1年，下肢浮腫3天 3.胸悶痛2天，咳嗽咯痰一周 4.腦梗后右腿活動不靈活6年,住院病歷書寫入院記錄,改錯 1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現病史中描述。 2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”，“有時出 現”的癥狀。不列入主訴。 3.多項主訴，應按出現的先后排列。 4.主訴中不應有診斷。,住院病歷書寫入院記錄,現病史 圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經過。包括發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因誘因。主要癥狀特點及演變情況。伴隨癥狀。診治情況、重要檢查、診斷、主要治療（藥物名稱劑量用法等）使用時間,效果。如果兩種或兩種以上疾病同時發(fā)病，應分段記錄。 注意：1、記錄內容要求準確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰性癥狀亦應列入。 2、 如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應注意真實記錄，不得主觀推斷，評議或猜測。,住院病歷書寫入院記錄,現病史 注意： 1、記錄內容要求準確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰性癥狀亦應列入。 2、 如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應注意真實記錄，不得主觀推斷，評議或猜測。 3、 發(fā)病原因和誘因：要確實弄清與主要病癥有關的各個方面，盡可能查找出疾病的原因或誘因，并注意真實記錄。切忌書寫“無明顯原因誘因“。以防失實，或不加詢問，主觀寫“生氣、勞累、受涼“等。 4、 發(fā)病時間要記錄確切。一年以上精確到季或月。一年以內精確到旬或周。1月以內精確到天。1天以內精確到時或分。避免使用1年多，3月余等不確切描述、記錄時間從遠到近。例：2009年2月23日采集病史10年前應記錄為1999年2月。 1年前應記錄為1998年2月。1月前應記錄為1月23日。不能用10年前、1年前、1月前等不準確時間概念。,住院病歷書寫入院記錄,現病史 注意： 5、主要癥狀必需突出中醫(yī)特點：以疼痛為例。 凡疼痛均應記錄:疼痛部位、時間、性質、擴散、加重或緩解因素、以及伴隨癥狀，間歇性或發(fā)作性疼痛的發(fā)作時間及緩解時間均記錄清楚。 部位：頭痛：頭頂痛-太陽 前額痛-陽明 兩側痛-少陽 巔頂痛-厥陰等 胸痛：脅痛：腰痛等 性質：脹痛-氣滯 剌痛-血瘀 絞痛-有形實邪閉阻氣機 重痛-濕邪困遏氣血 灼痛-火邪竄絡，陰虛陽亢 隱痛-氣血不足 冷痛-寒邪阻絡，陽虛臟腑經絡， 失 于溫養(yǎng)。 掣痛-筋脈失養(yǎng)，阻滯不通多于肝有關 程度及持續(xù)時間： 若起病不久，脹滿重，持續(xù)不解拒按-屬實。 久病，脹滿不甚，時緩時止，喜按-屬虛。 按緩解方法： 得熱痛減-寒、瘀 得熱痛劇-熱 得寒痛,住院病歷書寫入院記錄,現病史 注意： 6、入院前在其它醫(yī)院的檢查診斷和治療要詳細記錄（描述時要加引號），尤其是檢查內容、結果、治療的藥物、方法、時間和效果。就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫“外院“，“當地醫(yī)院“等，以便于判定和評估檢查及治療水平的可信性。另外，亦要注意記錄患者各種癥狀，防止把病史寫成診治過程。 7、病史記錄不能太簡單，時間要具體，每一段病史間隔時間不能太長，亦不能用“立即”“隨后”“此后”等模糊概念、均應寫明具體日期。 8、患有多種疾病，本次住院需要診治者均記錄于現病史中、但要分清主次、主要疾病記錄在前、伴隨疾病分段記錄在后、本次住院不需要治療的疾病記錄于既往史中。 9、第2次及以上在本院住院患者，應在病史內記錄歷次住院的時間，出院診斷，住院號。如前住院的主要疾病與本次相同或密切相關（如系本次主要疾病的前期病變等），應在現病史內記錄。否則在既往史內記錄。,住院病歷書寫入院記錄,錯誤舉例1 主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時。 現病史：患者于昨天在朋友家聚會時，感上腹隱痛不適，繼則惡 心嘔吐，嘔出暗紅色血水。,住院病歷書寫入院記錄,改錯 1.主訴與現病史時間描述不一致，應從五年前開始描述。 2.起病時間不具體，急診應具體到小時甚至分鐘。 3.誘因不明確：聚會或聚餐飲酒否。 4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準確，漸感或突感。,住院病歷書寫入院記錄,錯誤舉例2 患者5年前開始感上腹疼痛，多為隱痛，每次約為半小時，服解痙藥能止痛，本次與昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內有食物，即送到當地醫(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為“gastric ulcer”并做“BR”結果Hb為100g/L?；颊咂鸩硎秤八卟患?，大小便基本正常。,住院病歷書寫入院記錄,改錯 1.疼痛的部位：右、左上腹，劍突下。 2.性質和程度（隱痛），持續(xù)時間（半小時）時間段 10-20分鐘，半小時不等。 3.有無放射，放射部位。 4.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進食緩解。 5.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。,住院病歷書寫入院記錄,改錯 6.病情描述不連續(xù)，時間，轉折無交代。 5年前第一次癥狀出現后病情如何演變，“反復發(fā)作”。 7.伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。 8.病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來繼續(xù)出血。 9.就診做過何種檢查，結果如何，作出的診斷用“ ”括出。 10.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“ ”括出。,住院病歷書寫入院記錄,改錯 11.癥狀描述用醫(yī)學術語，出血量一飯碗應判 斷多少毫升， 如為血塊約多少克。 12.應用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式 譯名的癥狀， 體征，病名可用外文書寫等。 13.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項已基本成習慣，后三種易遺漏。,住院病歷書寫入院記錄,既往史 1、詢問時要按系統(tǒng)回顧，住院病歷要逐系統(tǒng)記錄、入院記錄 中陰性者可以省略。 2、 過去疾病，盡可能詳細詢問，簡明扼要記錄。 3、本次住院不診治疾病，何時確診，如何治療，效果？目前 有何癥狀等均應詳細記錄。 4、手術,外傷,中毒及輸血史等。,住院病歷書寫入院記錄,既往史 傳染病根據病人現患“消化道出血”，應特別提示“否認”肝炎，結核等。 輸血史應記錄輸血時間，次數，血量。 藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。,住院病歷書寫入院記錄,個人史 1、患者的出生地及經歷地區(qū),特別要注意自然疫源及地方病流行區(qū),說明遷徙年月. 2、居住環(huán)境和條件. 3、生活及飲食習慣,煙酒嗜好程度,性格特點. 4、過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質,傳染病接觸史等 5、其他重要個人史等(精神刺激).,住院病歷書寫入院記錄,個人史 1. 疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關。 2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。 3. 兒童： 2周歲以上簡單記錄個人史。2周歲以內，詳細記錄。,住院病歷書寫入院記錄,家族史 記錄直系親屬及本人生和有密切關系親屬的健康狀況與患病情況。必須記錄父母、兄弟和姐妹的健康狀況。如已死亡，還應記錄死亡時間及死亡原因。如系遺傳性疾病必要時還要給出族系譜。上代兄妹,下代兄妹 有無同種疾病。 過敏史 記錄致敏藥物,食物等名稱及其表現。 有無均要記錄,避免糾紛。,住院病歷書寫入院記錄,婚育史 結婚年齡（或結婚時間）、離婚、分居。死亡及其原因和日期。愛人健康狀況。 生育史：經、帶、胎、產情況。 月經史記錄格式：月經初潮年齡 閉經年齡或末次月經時間。 妊娠與分娩次數：初孕年齡，歷次分娩情況。有無大出血，子癲等并發(fā)癥。最后一胎時間，有無流產。小產、早產、難產、死胎。以及計劃生育措施。,住院病歷書寫入院記錄,體格檢查 內容及項目：嚴格按照病歷書寫規(guī)范的要求填寫。,住院病歷書寫入院記錄,錯誤舉例 T 37.5,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分， 發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。,住院病歷書寫入院記錄,改錯 1. T、P、R、BP應有固定順序。 2. 皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血 是重要的陰性體征，不能一帶 而過。 3. 頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。 4. 體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再 返回至頸部。 5、無中醫(yī)舌、脈記錄。,住院病歷書寫入院記錄,實驗室檢查 （1）分行列舉就診時已獲得的有關檢查結果，包括各種實驗室檢查，X光線檢查，超聲檢查，心電圖等輔助檢查。 （2）說明：只記錄本院檢查結果，包括門診檢查。外院近期檢查有原始資料亦可記錄 （3）如無，本院入院后24小時內完成的其它檢查亦要記入、此項目欄內不能空缺。 （4）各種檢查結果必須注明檢查時間和醫(yī)院名稱。,住院病歷書寫入院記錄,入院診斷 格式： 入院診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 功能診斷,住院病歷書寫入院記錄,入院診斷 舉例 入院診斷： 中醫(yī)診斷： 心悸 氣陰雙虛 西醫(yī)診斷：風濕性心臟病 二尖瓣狹窄并關閉不全 心臟擴大 心律失常 心房纖顫 心功能3 級,住院病歷書寫入院記錄,錯誤舉例 胰腺無功能胰島細胞瘤術后胰源性腹瀉。,住院病歷書寫入院記錄,改錯 胰腺無功能胰島細胞瘤術后 胰源性腹瀉,住院病歷書寫入院記錄,再入院記錄 一律按資格書寫住院病歷或n次住院記錄。個人史、既往史、家族史、過敏史、婚育史等均需重新詳細反映。,住院病歷書寫入院記錄,錯誤舉例 姓名 張XX 性別 女 其他見第一次入院記錄 主訴：因活動后心悸氣促10年，加重伴下肢浮腫1月于2005年7月5日第四次入院。 現病史：患者于1995年5月因發(fā)熱關節(jié)痛第一次住本院，診為風濕熱，98年因活動后氣促第二次住院診為風心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現心悸氣促于2002年5月入住本院。本次上述癥狀加重，并出現雙下肢浮腫而第四次入院。,住院病歷書寫入院記錄,改錯 1. 一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會出現變化。 2. 主訴應寫本次入院的癥狀應改為“心悸氣促伴下肢浮腫1月”， 于2005年7月第四次入院，前面有交代，可省略。 3. 各次住院小結 不能按時間記流水帳，應將前次住院到就近一次住院作簡短交代，時間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又復出現”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點小結。,住院病歷書寫入院記錄,診斷缺乏依據： 遺漏與診斷有關的病史、體征、輔助檢查 尤其作為重要診斷依據的外院檢查結果 遺漏重要診斷： 病史、體征、輔助檢查中反映出來的疾病必須診斷 診斷順序不當,扣分理由,首次病程記錄 與老規(guī)范比較 ，新規(guī)范要求 ： 1、強調由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書寫。 2、病情要點必須記錄生命體征。體格檢查按現規(guī)范的順序和內容，扼要書寫。 3、增加診斷依據（中醫(yī)辯病辯證，西醫(yī)診斷）及鑒別診斷（中醫(yī)西醫(yī)） 4、 調護、生活起居，飲食宜忌應列在診療計劃之中。 5、如有西藥處理，可列在中醫(yī)方藥之后，另起一行，且必須說明使用理由，無理由就為濫用西藥。 6、中藥仍需四味一行排列整齊。特殊煎法應在右上角注明。,住院病歷書寫病程記錄,錯誤舉例1 2005年3月5日 患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結不大，瞼結膜可見出血點，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮感染性心內膜炎，準備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療，觀察體溫變化，待檢查結果出來再定特殊治療方案。 記錄者：張XX,住院病歷書寫病程記錄,改錯 1.首次病程記錄內容包括病例特點（應根據入院記錄，總結病人的臨床特點，包括門診及外院實驗室檢查日期和結果）。 2.診斷依據及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點 3.病例分型及診療計劃，包括應進一步的檢查及治療 4.缺少中醫(yī)病歷核心內容 5.“記錄者”改為“醫(yī)師簽名”,住院病歷書寫病程記錄,錯誤舉例2 身目具黃，黃色晦暗，畏寒 診斷：黃疸 茵陳蒿湯,住院病歷書寫病程記錄,改錯 癥狀、診斷、治法、方藥不符,住院病歷書寫病程記錄,病程記錄 是患者入院治療期間病情及治療的真實記錄和具體反映。 要求新入院和手術后要連續(xù)記錄3天病程記錄，節(jié)假日不例外。 存在的問題（主要病程記錄過于簡單，缺少分析，與醫(yī)囑內容脫節(jié)等）。,住院病歷書寫病程記錄,錯誤舉例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數25700個/L，白細胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張XX,住院病歷書寫病程記錄,改錯 1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現。 2.胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作過程，病人反應 3.實驗結果除列出有重要意義的數據，并應加以分析 4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應說明更改理由,住院病歷書寫病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師首次查房： 1、應對病史和體征作必要的補充或更正； 2、要有明確的診斷表述，診斷不清者應有癥狀診斷。 3、診斷依據與診斷之間要有聯系。 4、分析：各病之間的關系、主次、病情危重程度和預后。 5、診療計劃：應當具體，有針對性。 6、復雜病例要歸納病例特點。,住院病歷書寫病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師日常查房： 1、查房時了解到的癥狀、體征和輔助檢查結果； 2、對病情變化的概括與分析； 3、下一步診療計劃； 4、需要向病人交代的事項； 5、應注意觀察的內容等,住院病歷書寫病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄 主任醫(yī)師查房： 1、診斷不清、治療不順的疑難危重病例或有教學價值的病例，應有正、副主任醫(yī)師或科主任查房記錄。 2、一般病例每兩周至少要記錄一次主任醫(yī)師查房記錄，說明住院時間長的原因。 3、主任查房的內容不能與主治醫(yī)師查房雷同，必須有針對性。,住院病歷書寫病程記錄,錯誤舉例 今天陳XX副主任醫(yī)師查房，病人自覺病情好轉，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認為目前的診斷治療合理