肺結(jié)核.ppt

肺結(jié)核 pulmonary tuberculosis(TB),【概述】 肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是由結(jié)核桿菌侵犯肺部引起的慢性、特異性感染的傳染病； 其主要病理改變是: 結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪壞死和空洞形成； 其主要臨床表現(xiàn)是: 低熱、乏力、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血。,【流行病學(xué)】,最古老的傳染病之一 耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。 在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重威脅人類健康的主要傳染病 全球有三分之一的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染,流行病學(xué) （我國(guó)疫情）,1.高感染率 2.高肺結(jié)核患病率 3.高耐藥率 4.死亡人數(shù)多 5.遞降率低 6.中青年患病多 7.地區(qū)患病率差異大,【病因和發(fā)病機(jī)制】 一、病原菌,1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，好氧，生長(zhǎng)緩慢，抵抗力強(qiáng)。 2、結(jié)核菌分型：人型、牛型、非洲型、鼠型 3、結(jié)核桿菌生物學(xué)特性: 多形性 抗酸性 生長(zhǎng)緩慢 抵抗力強(qiáng) 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜,結(jié)核桿菌成分 類脂質(zhì) 50-60% 引起干酪樣壞死、 空洞及 結(jié)核變態(tài)反應(yīng) 蛋白質(zhì)：誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng) 多糖類：引起血清免疫應(yīng)答,索狀因子 決定毒力大小 糖脂 蠟質(zhì)D 變態(tài)反應(yīng) 脂質(zhì) 硫酸腦苷脂 抗吞噬 磷脂 巨噬細(xì)胞 類上皮細(xì)胞 結(jié)核菌 蛋白 菌體蛋白 變態(tài)反應(yīng) 核糖核酸蛋白復(fù)合物 免疫反應(yīng) 多糖類 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 半抗原 免疫反應(yīng),病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖,4、按生長(zhǎng)速度不同，結(jié)核菌分群A、B、C、D,二、傳染源,三 傳播途徑,四、免疫與變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫 結(jié)核桿菌 巨噬細(xì)胞分泌IL、TNF T細(xì)胞（Th1）、單核細(xì)胞聚集 結(jié)核肉芽腫（限制結(jié)核菌擴(kuò)散、殺滅結(jié)核菌） 第型變態(tài)反應(yīng)（遲發(fā)型）。 初感染與再感染 “科赫”(Koch)現(xiàn)象。,Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。,變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)同時(shí)并相伴出現(xiàn),免疫反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 免疫/變態(tài)原 多糖和核糖核酸復(fù)合物 菌體蛋白和蠟質(zhì)D 作用 殺菌 組織損傷 引起病變 結(jié)核結(jié)節(jié) 干酪樣壞死,【病理】 一、結(jié)核病的基本病變主要有三種：滲出、增殖、變質(zhì),滲出：早期、加重或漿膜感染時(shí),增殖、菌量少、細(xì)胞免疫力強(qiáng)時(shí)，典型者形成結(jié)核結(jié)節(jié)：成團(tuán)類上皮細(xì)胞，中央有多核巨細(xì)胞（Lang hans細(xì)胞），外圍有較多淋巴細(xì)胞。 .結(jié)核結(jié)節(jié)，是結(jié)核病病理形態(tài)上特征性改變,結(jié)核結(jié)節(jié)形成過程（以細(xì)胞免疫為基礎(chǔ)） 菌 機(jī)體 中性粒細(xì)胞滲出（吞噬但不能殺菌） 24h后由巨噬細(xì)胞取代 吞噬并殺菌 磷脂 類上皮細(xì)胞 融合 Langhans巨細(xì)胞 + 淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和干酪樣壞死 形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié) 附: 結(jié)核結(jié)節(jié)形成過程即殺菌過程 結(jié)核結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌 類上皮細(xì)胞是其最基本細(xì)胞,結(jié)核結(jié)節(jié),變質(zhì)、干酪性壞死,菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí),干酪性壞死,肉眼觀：淡黃色、均勻細(xì)膩、質(zhì)地較實(shí)、狀似奶酪. 鏡下觀：紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物.,干酪樣壞死,結(jié)核病的病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以某一種變化為主，而且相互轉(zhuǎn)化。,【轉(zhuǎn)歸】,【臨床表現(xiàn)】,一、癥狀 (一)全身癥狀（結(jié)核中毒癥狀） 1. 發(fā)熱 2. 盜汗 3. 乏力 4. 消瘦 5. 其它 (二)、呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽 2. 咳痰 3. 咯血 4.胸痛 5. 氣急、呼吸困難,二、體征 如病變范圍大時(shí)可在鎖骨上下，檢查出異常體征。叩診濁音，聽診呼吸音減低，或聽到支氣管肺泡呼吸音?？┭獣r(shí)可聽到濕羅音。,三、分型： (一)、肺結(jié)核分型(2004年) 型：原發(fā)型肺結(jié)核 型：血行播散型肺結(jié)核 型：繼發(fā)型肺結(jié)核 型：結(jié)核性胸膜炎 型：其他肺外結(jié)核 型：菌陰肺結(jié)核,各型肺結(jié)核的特點(diǎn) 1. 原發(fā)型肺結(jié)核（型） 包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于兒童。,原發(fā)綜合征（primary complex） 原發(fā)灶 結(jié)核性淋巴管炎 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 X線：?jiǎn)♀彔铌幱?臨床：無明顯癥狀（結(jié)核菌素試驗(yàn)+） 結(jié)局：自愈：95% 轉(zhuǎn)向惡化,急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核) 多由原發(fā)性肺結(jié)核病引起，少數(shù)由繼發(fā)性肺結(jié)核病引起 常見于嬰幼兒、青少年，成人也可發(fā)生 癥狀：起病急，中毒癥狀重，極少有呼吸困難,2. 血行播散型肺結(jié)核,X線： 雙肺對(duì)稱分布，大小相等，密度均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。,2) 亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核 雙肺上中部分布為主的大小不等，密度不均勻，新、舊病灶同時(shí)存在的結(jié)節(jié)狀或小斑片狀陰影.,3、 繼發(fā)型肺結(jié)核 多發(fā)生于成人（成人型肺結(jié)核?。?機(jī)制： 外源性重染 內(nèi)源性復(fù)發(fā) x線：多態(tài)性 部位：上葉尖后段、下葉背段,（1）浸潤(rùn)型肺結(jié)核 是繼發(fā)型肺結(jié)核的主要類型，肺部有滲出、浸潤(rùn)及或不等程度的干酪樣病變，也可見空洞形成,滲出為主的病變,滲出為主的病變,空洞,（2）結(jié)核球,定義：孤立的有纖維包裹的境界分明的球形干酪樣壞死灶（d：2-4cm） 形成：干酪樣病變吸收，周圍纖維膜包裹 干酪性空洞 阻塞愈合,結(jié)核球,（3）干酪樣肺炎,大片的干酪樣壞死呈葉、段實(shí)變時(shí)，常呈急性進(jìn)展，具有嚴(yán)重毒血癥狀，稱為干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎） 浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化/ 急、慢性空洞 支氣管播散形成,（4）、纖維空洞型肺結(jié)核 空洞長(zhǎng)期不閉合，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，隨機(jī)體免疫力的高低起伏，病灶吸收、修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展反復(fù)交替發(fā)生。,X線：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)厚壁空洞，肺門抬高，肺紋理呈垂柳樣改變，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位。,4、結(jié)核性胸膜炎,5、其他肺外結(jié)核,如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核 腎結(jié)核 腸結(jié)核,6、菌陰肺結(jié)核,指三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn) 抗結(jié)核治療有效 臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患 PPD(5IU)強(qiáng)陽性,血清抗結(jié)核抗體陽性 痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽性 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變 BALF查出抗酸桿菌 支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病 具備 中3項(xiàng)或 中任何一項(xiàng)可確診,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,一、結(jié)核菌檢查： 痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。 方法：1、涂片法 2、集菌法 3、培養(yǎng)法 4、聚合酶鏈反應(yīng)(Polymerase Chain reaction P.C.R),二、線檢查 是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法; 也是肺結(jié)核分型的重要依據(jù)。,三、結(jié)核菌素試驗(yàn) 舊結(jié)核菌素(OT） （Old tuberculin). 結(jié)核菌素純蛋白衍生物(P.P.D). (purified protein derivative),PPD OT 5U 1：2000 1U 1：10000 0.1U 1：100000,PPD與OT單位換算,結(jié)果判斷： 4872小時(shí)測(cè)量皮膚硬節(jié)直徑,(二)、判 斷 陰性 (一) 無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑 5mm者。 弱陽性() 硬結(jié)直徑平均59mm。 陽性 ()硬結(jié)直徑1019mm。 強(qiáng)陽性()硬結(jié)直徑20mm?；蚓?部有水皰，壞死者。,臨床意義 1.陽性意義: (1) 成人 P.P.D試驗(yàn)5U陽性，只說明有結(jié)核感染。 (2) P.P.D試驗(yàn)1U強(qiáng)陽性，說明體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。 (3) 3歲以下兒童5U P.P.D試驗(yàn)強(qiáng)陽性，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病灶。,2.陰性意義: (1) 無結(jié)核感染； (2) 變態(tài)反應(yīng)前期； (3) 免疫系統(tǒng)暫時(shí)受到抑制； (4) 免疫功能缺陷。,四、血沉(ESR) 五、其它 1. 血常規(guī)： 2. 纖維支氣管鏡檢查,【診斷】,一、診斷依據(jù)： (一) 臨床表現(xiàn)： (二) 實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中查到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。 胸部線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法和分型的依據(jù)。 結(jié)合結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，即可對(duì)肺結(jié)核作出診斷。,二、記錄程序 肺結(jié)核類型 病變范圍及空洞部位 痰菌檢查 化療史程序書寫,痰菌檢查 涂(+) 涂(-) 培(+) 培(-) (無痰) (未查) 化療史 初治 復(fù)治,初治：有下列情況之一者為初治： (1) 尚未開始抗結(jié)核治療的患者 (2)正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿 療程的患者； (3) 不規(guī)律化療未滿個(gè)月的患者。,復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治： (1) 初治失敗的患者 (2) 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者； (3) 不規(guī)律化療超過個(gè)月的患者。 (4) 慢性排菌患者。,記錄方式舉例,如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治 繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+），復(fù)治,病歷分析 患者，女，23歲，發(fā)熱 、咳嗽、盜汗、乏力月余，一天前突然咯血200 m l 平素身體健康，無心臟病及支氣管擴(kuò)張病史。其妹妹患肺結(jié)核，正在治療中。 體格檢查：38 100次/分 20次/分 BP 120/80mmHg. 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，消瘦，表淺淋巴結(jié)未觸及，左上肺及肩胛間區(qū)可聞及小水泡音，心臟聽診無異常，腹平軟，肝脾未觸及。胸片：,【鑒別診斷】,一.結(jié)核球與肺癌的鑒別,二.結(jié)核空洞與肺癌空洞、肺膿腫空洞的 鑒別,肺結(jié)核空洞,癌性空洞,肺膿腫,三、干酪性肺炎與細(xì)菌性肺炎的鑒別,【并發(fā)癥】 一、自發(fā)性氣胸 二、肺原性心臟病 三、其它 支氣管擴(kuò)張 等,【治療】,肺結(jié)核的治療主要以化學(xué)藥物治療為主（簡(jiǎn)稱化療）。 一、化療原則： 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。,殺菌藥： 全殺菌藥：雷米封（H、INH）、利福平（R、RFP） 半殺菌藥：吡嗪酰胺（Z、PZA）、鏈霉素（S、SM）,二、抗結(jié)核藥物簡(jiǎn)介：,抑菌藥： 乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫異煙胺和環(huán)絲氨。 抗結(jié)核新藥： 喹諾酮類藥,卡那霉素（KM），丁胺卡那霉素（AM）,異煙肼 末梢神經(jīng)炎，偶有肝損害 利福平 肝毒性，過敏、胃腸道反應(yīng) 吡嗪酰胺 肝毒性，胃腸道，高尿酸 鏈霉素 聽力，腎損害，過敏 乙胺丁醇 視神經(jīng)炎,抗結(jié)核藥物不良反應(yīng),三、化療方法： （一）兩階段治療法： .強(qiáng)化治療階段：采用三種以上殺菌藥物每日給藥。23月。 .鞏固治療階段：采取每日給藥或間歇給藥，種藥物聯(lián)用直至療程結(jié)束。,短程化療- 總療程個(gè)月 包括INH、RFP兩種或以上的 殺菌藥在內(nèi)。如：2HRZS/4HR “標(biāo)準(zhǔn)”化療-總療程1218個(gè)月,化療方法,初治涂陽方案,2HRZS / 4HR 2HRZS / 4H3R3 2HRZ / 4HR 2HRZE(S) / 4HR,療效考核,臨床癥狀 影象學(xué) 痰菌檢,復(fù)治應(yīng)注意的事 排菌病人須做藥敏試驗(yàn) 總療程應(yīng)稍長(zhǎng) 可用標(biāo)準(zhǔn)方案12-18個(gè)月,毛細(xì)血管炎性擴(kuò)張 結(jié)核病灶侵蝕破壞血管 鈣石機(jī)械性損傷血管而出血,咯血治療,咯血原因,小量： 尋找部位和原因 臥床、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、止血,藥物止血 腦垂體后葉素 8-10U +10%GS 20ml,iv15min 普魯卡因 - 40-80mg +10%GS 20ml,iv 其它止血藥 立止血，氨基已酸。對(duì)羧基芐胺（PAMBA)，止血敏,局部止血 纖支鏡下局部噴灑止血 支氣管動(dòng)脈栓塞,大咯血處理： 一次咯血200ml 或24h咯血500ml 治療原