護(hù)理脊柱結(jié)核病人護(hù)理.ppt

脊柱結(jié)核的護(hù)理,張明書,概率 好發(fā)人群 發(fā)病率,概論,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核曾是非常多見的感染性疾病，由于抗結(jié)核藥物的使用和生活條件的改善，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率明顯下降。但近 年來其發(fā)病率有所上升。其中脊柱結(jié)核約占50%，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)結(jié)核。,好發(fā)人群,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下的病人占80%。骨與關(guān)節(jié)的結(jié)核好發(fā)于一些負(fù)重、活動(dòng)多、易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。,發(fā)病率,脊柱結(jié)核發(fā)病率在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最高。其中，椎體結(jié)核約占99%、椎弓結(jié)核占1%左右。 在整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，頸椎和骶尾部較少。,病理及分型,1)中心型：多見于10歲以下兒童，病灶起于 椎體松質(zhì)骨中心，常有小的死骨形成,因椎體小，病變進(jìn)程快，易并發(fā)病理性骨折。 2)邊緣型：多見于成人，病程緩慢，常侵犯整個(gè)椎體和椎間盤，因此，椎間盤破壞和椎間隙狹窄是其影像學(xué)特點(diǎn)。,臨床表現(xiàn),1.起病緩慢。 2.低熱、盜汗、貧血、消瘦等。 3.腰背痛：與病變部位一致，神經(jīng)根受壓時(shí)疼痛劇烈 ，易誤診為風(fēng)濕。膿腫部位也可有疼痛； 4.后凸畸形：比較常見，多見于胸椎，可為首發(fā)表現(xiàn)； 5.神經(jīng)癥狀：感覺及肌力減退，嚴(yán)重時(shí)癱瘓。,寒性膿腫：無紅，熱，痛，故稱寒性 1. 椎旁膿腫：膿腫集聚在椎體前后外方 2.流注膿腫：可形成腰大肌及髂窩膿腫,頸椎結(jié)核可有咽喉壁膿腫，可流注到鎖骨上窩。 胸椎結(jié)核多為椎旁膿腫。 胸腰段結(jié)核可同時(shí)有椎旁膿腫和腰大肌膿腫。 腰椎結(jié)核膿液聚集在腰大肌鞘內(nèi)，可沿髂腰肌流注到腹股溝部、小轉(zhuǎn)子，甚至腘窩部，形成膿腫。 腰骶段結(jié)核可同時(shí)有腰大肌膿腫和骶前膿腫，膿腫破潰可形成竇道并發(fā)混合感染。,全身癥狀,病起隱漸，發(fā)病日期不明確。病人倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作體溫39左右，多誤診重感冒或其他急性感染。相反，有病例無上述低熱等全身癥狀，僅感患部鈍痛或放射痛也易誤診為其它疾病。,局部癥狀和體征,1.疼痛 2.姿勢(shì)異常 3.脊柱畸形 4.寒性膿腫 5.竇道 6.脊髓壓迫征,輔助檢查,X線片：了解病變大致部位，可見椎體破壞塌 陷、椎間隙狹窄，顯示椎旁及腰大肌膿腫陰影；早期正常，在發(fā)病數(shù)月椎體骨質(zhì)受累達(dá)一定程度時(shí)才能顯示出來； CT片： 可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨 ； MRI片：可早期診斷（臨床癥狀出現(xiàn)3個(gè)月后，X片、CT片均不明顯時(shí)），了解局部病變性質(zhì)，有否椎旁膿腫，判斷脊髓受壓情況及變性與否； B超：檢查椎旁膿腫和腰大肌膿腫情況。,處理原則,非手術(shù)治療 1.全身支持療法 2.局部制動(dòng) 3.抗結(jié)核治療,手術(shù)治療 1.病灶清除術(shù) 2.植骨融合術(shù) 3.矯形手術(shù),護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷問題 護(hù)理措施,評(píng)估,健康史及相關(guān)因素 身體狀況 心理及社會(huì)支持狀況,診斷/問題,低效型呼吸形態(tài) 軀體活動(dòng)障礙 疼痛 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 潛在并發(fā)癥,護(hù)理目標(biāo),病人呼吸功能正常 病變部位功能逐漸恢復(fù) 疼痛消除或是緩解 營(yíng)養(yǎng)得到改善，維持體重至正常范圍 病人未發(fā)生抗結(jié)核藥物中毒癥狀，出現(xiàn)不良反應(yīng)能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,術(shù)前護(hù)理,1.心理護(hù)理 脊柱手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，脊柱結(jié)核病人病程發(fā)展緩慢，局部疼痛在夜間加重，病人對(duì)疾病有恐懼感。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，給病人及家屬耐心的解釋和說明。盡量消除緊張恐懼心理，解除思想顧慮，增加病人對(duì)手術(shù)治療的信心，保持良好的心態(tài)，使其積極配合治療。,2. 制動(dòng) 臥床休息，術(shù)前23周臥硬板床，頸椎結(jié)核患者可戴頸托固定，肩部墊軟墊抬高，保持頸部后伸、頭低位，此體位可以控制疾病發(fā)展、減輕疼痛，而且也可減少截癱的發(fā)生。,3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 合理安排飲食，鼓勵(lì)病人進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如牛奶、豆制品、新鮮蔬菜及水果。注意飲食多樣化及色、香、味、形等，以增加食欲。貧血病人補(bǔ)充鐵劑或輸入新鮮血，將血紅蛋白升至100g/L以上，提高機(jī)體抵抗力和修復(fù)愈合能力。,4. 抗結(jié)核藥物的護(hù)理 a. 按醫(yī)囑給予聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，如肌注鏈霉素0.75g每天一次，口服異煙肼、利福平、乙安丁醇等藥物。 b.向病人及家屬宣教時(shí)，強(qiáng)調(diào)異煙肼和利福平應(yīng)空腹時(shí)口服，同時(shí)服用利福平后尿液會(huì)變紅，不必?fù)?dān)心。,c. 注意觀察鏈霉素引起的毒副反應(yīng)，如耳鳴、耳聾、口周發(fā)麻、頭暈；乙安丁醇引起的視力障礙；異煙肼可引起末梢神經(jīng)炎等。定時(shí)查肝、腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生停藥并對(duì)癥處理。 d.術(shù)前抗結(jié)核藥應(yīng)用至少2周，致結(jié)核全身癥狀改善，血沉在40mm/h以下，以防術(shù)后結(jié)核菌擴(kuò)散、傷口不愈。,5 .腸道準(zhǔn)備 術(shù)前晚普通灌腸，術(shù)晨清潔灌腸，作充分的腸道準(zhǔn)備，防止或減輕術(shù)后腹脹，利于胃腸功能的恢復(fù),術(shù)后護(hù)理,1. 脊髓神經(jīng)功能觀察 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)每1530分鐘監(jiān)測(cè)雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能，并及時(shí)記錄。注意術(shù)口引流液的量及性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、血腫形成。,2.體位護(hù)理 術(shù)后先平臥24小時(shí)，然后每2小時(shí)軸向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部側(cè)前方切口盡量選擇健側(cè)臥位。,3 . 胃腸道護(hù)理 由于術(shù)中牽拉胃腸道，病人術(shù)后1224小時(shí)腸蠕動(dòng)減弱或消失，一般術(shù)后4872小時(shí)逐漸恢復(fù)，待肛門排氣后可進(jìn)食易消化流食，禁牛奶、豆?jié){及含糖量高的食物，避免導(dǎo)致或加重腹脹。,康復(fù)指導(dǎo),術(shù)后第一天 做被動(dòng)的直腿抬高練習(xí)，預(yù)防神經(jīng)根粘連。每次雙下肢交替抬高半分鐘，3次/日，抬腿高度以病人能忍受為宜。同時(shí)給雙下肢肌肉向心性按摩，指導(dǎo)家屬參與完成。指導(dǎo)患者做抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運(yùn)動(dòng)、股四頭肌、腓腸肌鍛煉、踝泵運(yùn)動(dòng)等練習(xí)。,2.術(shù)后第二天 做主動(dòng)的直腿抬高練習(xí)，由病人自己進(jìn)行。同時(shí)做膝、髖關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)練習(xí)。截癱者做關(guān)節(jié)肌肉的被動(dòng)活動(dòng)和按摩，防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮。,3. 術(shù)后第二周 在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下行腰背肌鍛煉。有飛燕式、五點(diǎn)支撐法等鍛煉方式。,4. 術(shù)后第三周， 病人帶支具下地不負(fù)重行走，活動(dòng)量以自己能承受為準(zhǔn)，量力而行，循序漸進(jìn)(無支具保護(hù)者應(yīng)臥床3個(gè)月以上，直到照片證實(shí)植骨融合方可戴腰圍下床活動(dòng))，以免脊柱不穩(wěn)定壓迫脊髓引起癱瘓。,5. 術(shù)后第四周 進(jìn)行負(fù)重站立訓(xùn)練。掌握正確起臥姿勢(shì)，在床旁進(jìn)行抬腿及屈髖運(yùn)動(dòng)、下蹲運(yùn)動(dòng)，注意脊柱保持直立。,出院指導(dǎo),病人出院后在陽(yáng)光充足空氣新鮮、溫度適宜的地方休養(yǎng)。 繼續(xù)抗結(jié)核治療1218個(gè)月，堅(jiān)持早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程