宮腔鏡在婦科臨床的應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)ppt課件

宮腔鏡在婦科臨床的應(yīng)用,宮腔鏡是經(jīng)自然腔道手術(shù)的典范,直接檢視子宮腔內(nèi)的生理病理變化，為診斷開拓了新的方法； 不需開腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不影響卵巢內(nèi)分泌功能，使不能耐受開放手術(shù)和不愿切除子宮的出血婦女獲得治愈機(jī)會(huì)； 矯治子宮畸形及宮腔粘連，恢復(fù)宮腔正常結(jié)構(gòu)，為不孕患者帶來福音。,第一部分 宮腔鏡檢查術(shù) Hysteroscopic Examination,（一）宮腔鏡檢查術(shù),全面觀察子宮頸管和宮腔內(nèi)膜； 定位活檢 不易漏診小的內(nèi)膜病灶； 直觀、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、痛苦少； 是診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),適應(yīng)證 絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血； 診斷子宮粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉； 迷失的IUDs定位或取出； 評(píng)估HSG的異常結(jié)果； 評(píng)估B超的異常宮腔回聲和占位性病變；,（一）宮腔鏡檢查術(shù),適應(yīng)證 診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離； 檢查反復(fù)自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內(nèi)原因； 探查不孕癥的宮內(nèi)因素； 宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),禁忌證 絕對(duì)禁忌證：無 相對(duì)禁忌證： 陰道及盆腔感染； 多量子宮出血； 欲繼續(xù)妊娠； 近期子宮穿孔； 宮腔過小或?qū)m頸過硬，難以擴(kuò)張；,（一）宮腔鏡檢查術(shù),相對(duì)禁忌證： 浸潤性宮頸癌； 患有嚴(yán)重內(nèi)科疾患，難以耐受膨?qū)m操作者； 生殖道結(jié)核，未經(jīng)抗癆治療者； 血液病無后續(xù)治療措施者； 心肺肝腎衰竭的急性期。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),麻醉與鎮(zhèn)痛 經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m頸管松弛者，不用麻醉； 纖維軟鏡操作不用麻醉。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),麻醉與鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛藥物： 消炎痛栓50-100mg術(shù)前20分肛塞。 宮頸管粘膜表面麻醉： 2%利多卡因棉棒插入宮頸保留1分鐘。 宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉： 1%普魯卡因5-10ml兩則宮旁注射。 靜脈麻醉： 異丙芬、氯胺酮等，由麻醉醫(yī)師協(xié)助。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),操作方法 體位與消毒 宮頸擴(kuò)張 置鏡與膨?qū)m （5%G.S or 0.9%N.S ,壓力1315KPa)； 檢查順序,宮腔鏡檢查術(shù)正常宮腔所見,子宮內(nèi)膜的色澤、厚度隨月經(jīng)周期變化而不同。,宮腔鏡檢查術(shù)正常宮腔內(nèi)膜,增殖期子宮內(nèi)膜,早期內(nèi)膜相對(duì)平滑，血管紋少，可見散在的出血斑，腺管開口不明顯。中晚其內(nèi)膜肥厚，皺折增多，腺管開口凹陷明顯。,宮腔鏡檢查術(shù)正常宮腔內(nèi)膜,分泌期子宮內(nèi)膜,內(nèi)膜波浪狀起伏，間質(zhì)水腫，腺管開口難辯，毛細(xì)血管網(wǎng)清晰。,宮腔鏡檢查術(shù)異常宮腔所見,子宮內(nèi)膜息肉,單發(fā)指狀息肉:光滑、柔軟、色鮮紅、有光澤，有時(shí)可見纖細(xì)的微血管網(wǎng)。,宮腔鏡檢查術(shù)異常宮腔所見,條形子宮內(nèi)膜息肉和IUD,宮腔鏡檢查術(shù)異常宮腔所見,多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉與IUD。,宮腔鏡檢查術(shù)異常宮腔所見,粘膜下肌瘤,單發(fā)、表面光滑、粗大血管網(wǎng)，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，不隨膨?qū)m液沖擊擺動(dòng)。,宮腔鏡檢查術(shù)異常宮腔所見,窄蒂粘膜下肌瘤脫向?qū)m頸管,宮腔鏡檢查術(shù)異常宮腔所見,窄蒂粘膜下肌瘤脫出宮口。脫出部分可因磨損、感染而形成潰瘍和出血。,宮腔鏡檢查術(shù)異常宮腔所見,IUD,宮腔鏡檢查術(shù)異常宮腔所見,不全子宮中隔,不全子宮中隔 自宮底部將雙側(cè)宮角完全分開，其頂端分別可見輸卵管開口。,宮腔鏡檢查術(shù)異常宮腔所見,宮腔粘連,宮腔肌性粘連 粘連面覆蓋子宮內(nèi)膜，可見腺體開口，分離易出血。,（一）宮腔鏡檢查術(shù)-評(píng)價(jià),與D&C比較 盲目操作，憑術(shù)者的感覺和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行， 不能定位局限性病灶， 對(duì)較小的占位或息肉漏診率高， 只有10%的子宮內(nèi)膜癌和20%的其他內(nèi)膜病變通過這種方法確診。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),與HSG比較 Xray假陽性癥象：宮腔內(nèi)血塊、粘液、內(nèi)膜碎片及造影劑不足等。 技術(shù)操作因素，造影劑的選擇和讀片解釋差異均可導(dǎo)致誤診。 有統(tǒng)計(jì)HSG異常者僅43-68%得到宮腔鏡證實(shí)。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),與B超檢查比較 子宮內(nèi)膜異常增厚的聲像圖改變不具特異性， 不能鑒別較小的子宮內(nèi)膜病灶或粘膜下團(tuán)塊， 易漏診5mm的息肉， 有時(shí)不能定位粘膜下或壁間型肌瘤。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),宮腔鏡B超聯(lián)合檢查 克服了宮腔鏡只能顯露宮腔內(nèi)病變， 超聲不能了解宮內(nèi)微小病變和對(duì)病變定性的局限， 二者互為彌補(bǔ)，診斷準(zhǔn)確性高，為子宮疾患開辟了新的檢查途徑。,宮腔鏡B超聯(lián)合檢查,宮腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用,第二部分 宮腔鏡手術(shù) Hysteroscopic Operation,（二）宮腔鏡手術(shù),治療、整復(fù)和重建宮腔的微創(chuàng)傷手術(shù)。 切除子宮內(nèi)膜及宮內(nèi)良占位病變； 分離子宮中隔及宮內(nèi)粘連組織； 不需開腹，出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快； 保存器官的完整性，不影響內(nèi)分泌功能； 基本取代子宮切除手術(shù)。,（二）宮腔鏡手術(shù)-器械與設(shè)備,宮腔切割鏡 照明系統(tǒng) （150-250W鹵素?zé)艋螂療舻睦涔庠矗?宮腔灌流系統(tǒng) 攝像顯像系統(tǒng) 能源,（二）宮腔鏡手術(shù)-器械與設(shè)備,（二）宮腔鏡手術(shù)種類,TCRE: transcervical resection of endometrium. EA: Endometrium ablation. TCRP: transcervical resection of polyp. TCRM: transcervical resection of myoma. TCRS: transcervical resection of septum. TCRA: transcervical resection of adhesions. TCRF: transcervical resection of foreign body. TCRC: transcervical resection of cervical lesion.,（二）宮腔鏡手術(shù),病人篩選與準(zhǔn)備 宮腔鏡B超聯(lián)合檢查； 子宮10周妊娠，宮腔12cm； 子宮內(nèi)膜活檢,排除惡性疾患； 子宮內(nèi)膜預(yù)處理。,（二）宮腔鏡手術(shù),手術(shù)時(shí)機(jī) 月經(jīng)后，子宮內(nèi)膜增殖早期； 經(jīng)過子宮內(nèi)膜預(yù)處理者，可在月經(jīng)周期任何時(shí)期施術(shù)； 不可控制的子宮出血，急診施術(shù)。,（二）宮腔鏡手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 全面體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)前晚放海藻棒擴(kuò)張宮頸，使宮口松弛便于手術(shù)操作。,（二）宮腔鏡手術(shù),手術(shù)麻醉 硬膜外麻醉：止痛效果好，病人清醒，適用于所有宮腔鏡手術(shù)。 靜脈麻醉：用于硬膜外麻醉禁忌或較小的病變切除。 全身麻醉：復(fù)雜的宮腔內(nèi)操作需要腹腔鏡監(jiān)護(hù)或聯(lián)合手術(shù)時(shí)。,（二）宮腔鏡手術(shù),術(shù)中監(jiān)護(hù)（一） 常規(guī)監(jiān)護(hù) 心律 血壓 體溫,特殊監(jiān)護(hù) 心電圖和心功能監(jiān)測 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積 血清鉀和鈉 血漿滲透壓,（二）宮腔鏡手術(shù),術(shù)中監(jiān)護(hù)（二） B超監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)切割深度 防止子宮穿孔 診斷子宮腺肌病,腹腔鏡監(jiān)護(hù) 防止子宮穿孔 及早發(fā)現(xiàn)和治療子宮穿孔 治療盆腔內(nèi)病變,子宮內(nèi)膜切除術(shù) TCRE,手術(shù)適應(yīng)證 保守治療無效的異常子宮出血； 子宮妊娠8周，宮腔長10cm； 無生育要求； 排除惡性疾患。,子宮內(nèi)膜切除術(shù) TCRE/EA,TCRE/EA術(shù)后療效 70-90%對(duì)治療結(jié)果滿意 閉經(jīng): 40-60% 月經(jīng)量減少: 30-50% 正常: 10-15% 無效: 5-12%,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) TCRP,手術(shù)適應(yīng)證： 有癥狀單發(fā)和多發(fā)內(nèi)膜息肉； 排除息肉惡變; 無生育要求的多發(fā)息肉，可行TCRE。,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) TCRP,對(duì)內(nèi)膜息肉同時(shí)合并月經(jīng)過多，無生育要求，行TCRP+TCRE/EA;若有生育要求僅行息肉切除。,子宮肌瘤切除術(shù) TCRM,手術(shù)適應(yīng)證 有蒂和無蒂粘膜下肌瘤； 內(nèi)突壁間肌瘤； 若技術(shù)嫻熟適應(yīng)證可擴(kuò)展。,子宮肌瘤切除術(shù) TCRM,TCRM ,T CRM,子宮肌瘤切除術(shù) TCRM,TCRM手術(shù)效果 90%宮內(nèi)肌瘤致大量出血得到控制 月經(jīng)恢復(fù)正常：91-93% 術(shù)后分娩：33-58% 再次手術(shù)：15.9%,宮腔粘連切除術(shù) TCRA,手術(shù)適應(yīng)證 粘連致月經(jīng)過少或閉經(jīng)； 粘連造成的痛經(jīng)； 粘連致不育、早產(chǎn)、胎兒死亡等。,重度宮腔粘連,病例：張某29歲，2次人流史，2次TCRA手術(shù)史，IUD迷失,北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心,全面觀察宮腔,施術(shù)原則 把握分離深度 保留殘存內(nèi)膜 恢復(fù)宮腔解剖,針狀電極分離,分離并取出IUD,術(shù)后宮腔形態(tài),宮腔粘連（Intrauterine adhesion, IUA）,宮腔粘連切除術(shù) TCRA,手術(shù)需在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，術(shù)畢IUD，人工周期，各類方粘連措施。,子宮中隔切除術(shù) TCRS,大多數(shù)子宮中隔婦女能正常生育，僅20-25%妊娠失敗，在妊娠早、中期流產(chǎn)。 完全子宮中隔切除； 不全子宮中隔切除；,中隔子宮矯治術(shù) 施術(shù)原則 緊貼中線、左右對(duì)稱 隔底交界、把握深度 透光試驗(yàn)、預(yù)防穿孔,北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)