esc瓣膜病指南解讀.ppt

強(qiáng)調(diào)“心臟瓣膜病中心”結(jié)構(gòu)組成，尊重患者意愿在診療過程中的重要性 危險(xiǎn)分層評分系統(tǒng)仍需進(jìn)一步完善 新型口服抗凝藥逐漸嶄露頭角 主動(dòng)脈瓣疾病更新要點(diǎn) 二尖瓣疾病更新要點(diǎn) 人工瓣膜植入或瓣膜修復(fù)術(shù)后患者的管理 妊娠期瓣膜性心臟病的管理,主 要 內(nèi) 容,前言,隨著介入影像技術(shù)的飛速發(fā)展以及多/單中心大樣本臨床研究的廣泛開展，特別是新型瓣膜材料的不斷演進(jìn)，瓣膜性心臟病的診療模式已取得長足進(jìn)步。以往僅能通過外科手術(shù)解決的心臟瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）/關(guān)閉不全（AR）、二尖瓣狹窄（MS）/關(guān)閉不全（MR）等，經(jīng)過嚴(yán)格的適應(yīng)證篩選及充分的術(shù)前論證后，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟病介入治療團(tuán)隊(duì)通過經(jīng)導(dǎo)管介入的方式予以解決，尤其是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）治療AS。,前言,自TAVI首次寫入2012版ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南后，近年來隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、多項(xiàng)相關(guān)臨床研究的不斷探索以及主動(dòng)脈瓣膜材料的不斷改進(jìn)，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，在臨床實(shí)踐中得到了更為廣泛的應(yīng)用，亦在新版指南中獲得了更多提及。 經(jīng)導(dǎo)管介入治療心臟瓣膜疾病以其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)勢，更易被患者及家屬接受，目前已受到越來越多心臟病治療團(tuán)隊(duì)的重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，經(jīng)導(dǎo)管介入微創(chuàng)治療技術(shù)必將成為未來的發(fā)展趨勢?，F(xiàn)就2017 ESC/EACTS瓣膜性心臟病指南更新要點(diǎn)簡要解讀如下。,一、強(qiáng)調(diào)“心臟瓣膜病中心”結(jié)構(gòu)組成，尊重患者意愿在診療過程中的重要性,與前一版指南一致，新指南再次強(qiáng)調(diào)心臟病治療團(tuán)隊(duì)在瓣膜性心臟病診療過程中的重要性。其中，首次明確“心臟瓣膜病中心（heart valve center）”由以下結(jié)構(gòu)組成。 （1）應(yīng)擁有多學(xué)科組成的專業(yè)心臟團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)能夠勝任瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈根部手術(shù)、二尖瓣、三尖瓣以及主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)等外科手術(shù)，同時(shí)精通經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣及二尖瓣介入治療技術(shù)，包括再手術(shù)及再介入技術(shù)，要求上述手術(shù)及介入治療應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)操作流程； （2）能夠開展多種影像學(xué)診療技術(shù)，包括三維（3D）、負(fù)荷心臟超聲及圍術(shù)期經(jīng)導(dǎo)管超聲心動(dòng)圖檢查（TEE）、心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）等；,（3）常規(guī)與相關(guān)專業(yè)專家、其他醫(yī)院或非心血管專業(yè)專家溝通，能夠滿足無創(chuàng)治療心臟病專家、心外科及心臟介入治療專家之間的定期會(huì)診； （4）擁有專家團(tuán)隊(duì)儲(chǔ)備，包括其他心臟病醫(yī)生、心外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)及其他藥物治療的心臟病醫(yī)生等； （5）定期開展患者隨訪及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，包括死亡率和并發(fā)癥、修復(fù)率、修復(fù)后耐久性以及再手術(shù)率，隨訪至少1年，要求隨訪數(shù)據(jù)可供內(nèi)部及外部機(jī)構(gòu)查閱。,上述要求對于有能力開展瓣膜性心臟病治療尤其是介入治療的中心提出了更具體、更規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，有助于各心臟團(tuán)隊(duì)能夠更加嚴(yán)格地把握適應(yīng)證，并有效減少手術(shù)死亡及并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)遵循瓣膜性心臟病個(gè)體化治療原則，提出每一名患者的最終治療策略均應(yīng)由其責(zé)任醫(yī)生與患者及家屬共同商討制定，從而獲得符合患者個(gè)人實(shí)際條件的最優(yōu)化治療方案，有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。,二、危險(xiǎn)分層評分系統(tǒng)仍需進(jìn)一步完善,危險(xiǎn)分層是術(shù)前評估的重要環(huán)節(jié)，判斷瓣膜性心臟病術(shù)后患者的預(yù)期轉(zhuǎn)歸并指導(dǎo)治療方案的制定，主要應(yīng)用于外科手術(shù)及TAVI術(shù)前評估。與2012版指南不同，新版指南明確指出，由于EuroSCORE I評分系統(tǒng)常過高預(yù)估手術(shù)死亡率，且其風(fēng)險(xiǎn)校準(zhǔn)體系不夠完善，不應(yīng)繼續(xù)用于指導(dǎo)治療決策的制定。而EuroSCORE II及STS評分系統(tǒng)能更準(zhǔn)確地區(qū)分高危與低危手術(shù)患者，同時(shí)更好地預(yù)測瓣膜性心臟病術(shù)后患者的預(yù)后。,其他類型瓣膜性心臟病的介入治療，如緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù)（mitral edge-to-edge repair）術(shù)前危險(xiǎn)分層的臨床經(jīng)驗(yàn)仍在不斷積累。值得關(guān)注的是，新舊兩版指南均強(qiáng)調(diào)在術(shù)前評估過程中，不應(yīng)過度依賴于某一項(xiàng)評分指標(biāo)，要綜合考慮患者的預(yù)期壽命、術(shù)后生活質(zhì)量、患者本人意愿以及現(xiàn)有醫(yī)療條件。盡量避免無益性介入治療的實(shí)施，尤其是TAVI及緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù)。,三、新型口服抗凝藥逐漸嶄露頭角,2012版指南明確指出，由于缺乏維生素K拮抗劑（VKA）替代藥物用于瓣膜性心臟病患者的臨床資料，不推薦該類患者使用新型口服抗凝藥（NOACs）抗凝治療。近年來，隨著多種NOACs相繼問世，有關(guān)該類藥物用于瓣膜性心臟病合并房顫患者抗凝治療的臨床證據(jù)得到了極大補(bǔ)充。 近期多項(xiàng)小樣本隨機(jī)對照臨床研究支持利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群、依杜沙班等NOACs用于AS/AI或MI合并房顫患者的抗凝治療。但是，對于中到重度MS患者，由于缺乏足夠證據(jù)支持及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，仍不推薦使用NOACs治療。此外，雖然缺少臨床資料支持，部分中心亦將NOACs用于主動(dòng)脈生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月合并房顫患者的抗凝治療。目前對于植入機(jī)械瓣的患者，應(yīng)禁用NOACs，仍推薦使用VKA如華法林抗凝治療。,四、主動(dòng)脈瓣疾病更新要點(diǎn),與2012版指南相同，對于所有有癥狀A(yù)S患者，新指南推薦應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，僅除外存在嚴(yán)重合并癥且預(yù)期生存時(shí)間小于1年的患者。指南強(qiáng)調(diào)，平均跨瓣壓差40 mmHg的AS患者，選擇外科手術(shù)或TAVI，其手術(shù)治療指征不受射血分?jǐn)?shù)限制。對于有癥狀且合并低心搏量、跨瓣壓差小及射血分?jǐn)?shù)下降的重度AS患者，新版指南將其手術(shù)推薦等級由IIbC提高為IIaC，尤其對于CT鈣化評分確認(rèn)為重度AS的患者。,此外，對于血清B型利鈉肽（BNP）明顯增高的無癥狀A(yù)S患者，新版指南要求經(jīng)年齡和性別校正后，BNP水平仍高于正常值3倍者，經(jīng)復(fù)查確認(rèn)且排除其他病因后，推薦外科手術(shù)治療，其推薦等級由IIbC提高至IIaC。同時(shí)，新版指南增加了一條，無癥狀A(yù)S患者的外科手術(shù)指征作為IIaC級推薦，即重度肺動(dòng)脈高壓（經(jīng)心導(dǎo)管檢查證實(shí)肺動(dòng)脈收縮壓20 mmHg、無高血壓患者出現(xiàn)廣泛左室心肌肥厚。,目前，盡管缺乏TAVI治療75歲且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的AS患者臨床數(shù)據(jù)，且尚無相關(guān)治療的長期隨訪結(jié)果，但有限的隨機(jī)對照研究及大樣本注冊研究均表明，在極高危級別重度AS患者中，TAVI治療組患者死亡率顯著低于藥物治療組，而在高危及中危級別患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手術(shù)組，以上結(jié)果支持TAVI用于治療外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年重度AS患者。 上述對比研究均發(fā)表于J Am Coll Cardiol、Lancet、N Engl J Med等國際頂尖雜志，可見TAVI這一新治療方式對于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的巨大挑戰(zhàn)及其引領(lǐng)未來發(fā)展趨勢的巨大潛力。新版指南已將TAVI升級為治療AS的重要干預(yù)手段之一。然而，有關(guān)TAVI的長期隨訪數(shù)據(jù)，尤其是瓣膜耐久性隨訪研究仍需進(jìn)一步補(bǔ)充完善。此外，對于同時(shí)滿足TAVI及外科手術(shù)指征的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高的AS患者，應(yīng)進(jìn)一步明確其治療決策制定標(biāo)準(zhǔn)。,對于重度AR以及主動(dòng)脈根部疾病患者，新版指南增加了兩條新的推薦意見，即可行主動(dòng)脈瓣修復(fù)代替瓣膜替換術(shù)的患者，推薦采用瓣環(huán)成形術(shù)對主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和三葉瓣畸形的年青患者行瓣膜修復(fù)，其推薦等級為IC；其次，升主動(dòng)脈直徑45 mm的TGFBR1或TGFBR2基因突變患者，應(yīng)考慮行外科手術(shù)，推薦等級為IIaC。,五、二尖瓣疾病更新要點(diǎn),新版指南針對二尖瓣病變的更新要點(diǎn)仍集中在MR。指南指出，在歐洲，MR仍為瓣膜置換手術(shù)的第二位指征，鑒別MR為原發(fā)性或繼發(fā)性尤為重要，后者是決定采取外科手術(shù)換瓣或經(jīng)導(dǎo)管介入治療的重要因素。 針對無癥狀原發(fā)性重度MR，原指南推薦射血分?jǐn)?shù)保留、瓣膜修復(fù)后耐久性高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、左房擴(kuò)張（容積指數(shù)60 ml/m2BSA）并維持竇性心律的患者，可以考慮外科手術(shù)干預(yù)（IIbC）。新版指南將其推薦等級提高為IIaC，并進(jìn)一步細(xì)化了患者要求，即射血分?jǐn)?shù)60%且左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）4044 mm、瓣膜修復(fù)后耐久可能性高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)可在心臟瓣膜病中心進(jìn)行，左房容積指數(shù)60 ml/m2并維持竇性心律的患者，應(yīng)考慮外科手術(shù)干預(yù)。,原指南中對于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)提示肺動(dòng)脈高壓（運(yùn)動(dòng)時(shí)SPAP60 mmHg）的患者可考慮外科手術(shù)治療的推薦意見，被新版指南刪除。同時(shí)，新版指南增加了補(bǔ)充說明，即當(dāng)肺動(dòng)脈高壓（靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力30%且不能選擇血運(yùn)重建的患者，必須由心臟團(tuán)隊(duì)予以討論認(rèn)證，結(jié)合患者個(gè)人情況，選擇經(jīng)皮緣對緣介入治療或外科手術(shù)治療。 需注意的是，原指南中推薦等級較高的行CABG的中度繼發(fā)性MR患者應(yīng)考慮行換瓣治療的建議（IIaC），亦被新版指南刪除。,六、人工瓣膜植入或瓣膜修復(fù)術(shù)后患者的管理,經(jīng)過近5年的發(fā)展，臨床上人工瓣膜植入的主要問題仍集中于機(jī)械瓣膜或生物瓣膜的選擇。近期多項(xiàng)臨床隨機(jī)研究表明，機(jī)械瓣與生物瓣二者相比，其術(shù)后生存率、瓣膜血栓形成率及血栓栓塞率之間均無顯著差異，機(jī)械瓣植入術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，而生物瓣植入術(shù)后再介入治療率較高。 新版指南針對人工瓣膜植入或瓣膜修復(fù)的更新要點(diǎn)主要集中于術(shù)后患者抗栓管理方面。首先，對于合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者，原指南建議患者瓣膜植入術(shù)后除服用VKA華法林以外，還應(yīng)服用小劑量阿司匹林75100 mg/d（IIaC），而新版指南將其推薦等級降為IIbC。,（1）作為IB級推薦，建議加強(qiáng)對瓣膜植入術(shù)后患者的培訓(xùn)和質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)患者INR自我管理。 （2）對于曾接受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者，無論其置入支架的類型及臨床表現(xiàn)（急性冠脈綜合征或穩(wěn)定性冠心?。┤绾?，均應(yīng)進(jìn)行1個(gè)月三聯(lián)抗凝/抗血小板治療，包括阿司匹林75-100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及VKA（IIaB）。 （3）針對急性冠脈綜合征或其他解剖特點(diǎn)/介入操作所致缺血風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦三聯(lián)抗凝/抗血小板治療1-6個(gè)月，包括阿司匹林75100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及VKA（IIaB）。 （4）對于出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議聯(lián)合使用VKA及氯吡格雷75 mg/d以替代三聯(lián)抗栓治療（IIaA）。,同時(shí)，新版指南亦新增以下多條抗栓治療推薦。,（5）針對PCI術(shù)后患者，應(yīng)考慮術(shù)后12個(gè)月時(shí)停用抗血小板藥物治療（IIaB）。 （6）對于需要接受阿司匹林和/或氯吡格雷及VKA治療的患者，應(yīng)將INR值控制在正常范圍低限，且治療窗內(nèi)時(shí)間應(yīng)65%70%（IIaB）。 （7）建議TAVI術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板治療36個(gè)月；之后對于不需口服抗凝藥物的患者，應(yīng)終身服用一種抗血小板藥物治療（IIaC）。 （8）對于TAVI術(shù)后高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮單一抗血小板治療（IIbC）。 （9）NOAC不推薦用于機(jī)械瓣植入術(shù)后患者（IIIB）。,對于人工瓣膜功能障礙的患者，指南亦新增以下推薦。,（1）對于生物瓣膜植入術(shù)后血栓形成的患者，在考慮再介入治療前推薦使用VKA和/或普通肝素（UFH）抗凝治療（IC）。 （2）對于瓣周漏與心內(nèi)膜炎有關(guān)、導(dǎo)致需反復(fù)輸血治療的溶血性疾病或其他嚴(yán)重癥狀者，推薦再手術(shù)治療（IC）。 （3）對于瓣周漏合并重度反流且外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，推薦采用經(jīng)導(dǎo)管封堵治療（應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)決定，IIbC）。 （4）是否行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣中瓣植入術(shù)，應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及瓣膜類型/型號決定（IIaC）。,七、妊娠期瓣膜性心臟病的管理,近年來，隨著孕前檢查及孕期產(chǎn)檢手段的不斷豐富，妊娠合并瓣膜性心臟病的患者逐年增多。新指南強(qiáng)調(diào)，妊娠期瓣膜病的治療決策應(yīng)由多學(xué)科醫(yī)生共同討論決定，包括心臟病醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生。指南進(jìn)一步明確，育齡期婦女妊娠前應(yīng)對其瓣膜性心臟病進(jìn)行評估，如有必要應(yīng)予以處理。 對于合并重度MS、重度有癥狀A(yù)S、主動(dòng)脈直徑45 mm、或重度肺高壓以及口服抗凝藥治療的早產(chǎn)婦，應(yīng)建議其行剖宮產(chǎn)。,2017版ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南在每一部分內(nèi)容結(jié)束后均列出了關(guān)鍵點(diǎn)（key points）以及證據(jù)缺口（gaps of ev