數說檢驗科不良事件管理與分析.ppt

,數說檢驗科不良事件管理與分析,大同醫(yī)學檢驗質控制部主任 大同市第五醫(yī)院檢驗科主任-王躍平,導 語,本文內容是基于國家衛(wèi)健委公開數據進行的初步研究分析，講述我們科不良事件在醫(yī)學檢驗在檢測過程中存在不夠全面不夠嚴謹的地方，本人編寫醫(yī)院檢驗科不良事件主要是希望讓檢驗同仁們對比較關心的又容易忽視的問題上有一個對醫(yī)院檢驗科不良事件發(fā)生框架型的了解，讓大家對當發(fā)生醫(yī)療器械不良事件時，檢驗分析前和檢驗分析中及檢驗分析后所產生不良事件原因，更好的理解和怎樣呈報不良事件程序及事件的處置，也是上級部門對檢驗科室進行的考評內容。,衛(wèi)健委將醫(yī)療不 良事件分為四類:,第一類為警告事件,是指患者非預期的死亡，或是 非疾病自然進展過程中造成永久 性功能喪失。根據后果的嚴重程 度構成“醫(yī)療事故”或“醫(yī)療差錯， 在不良事件中級別應屬最高,第二類為不良后果事件,指在疾病醫(yī)療過程中是因診療 活動而非疾病本身造成的病人 機體與功能損害。檢驗 主要由 試劑、分析設備、漏檢等造成的 醫(yī)療意外但一般不構成“醫(yī)療事 故”或 “醫(yī)療差錯”。,第三類是未造成后果的事件,雖然發(fā)生了錯誤事實，但沒有給 病人機體與功能造成任何損害， 或有輕微后果而不需任何處理可 完全康復。例:標本送檢過程延 誤，未影響檢驗結果事件。,第四類是隱患事件,由于及時發(fā)現錯誤，未形成事 實。標本采集出錯例 申請單記 錄血型為“B”型，血庫配血時查 血型發(fā)現該患者血型為“O”型， 經復查確定為“O”型，遂配置“ O”型血。,1,2,3,4,1、人工監(jiān)測,2、 復合監(jiān)測模式,3、全自動監(jiān)測系統,4、不良事件報告系統,不良事件的檢測方法,主要側重于對已經發(fā)生的不良事 件的上報與管理，包括主動上報和非 主動上報兩種形式。一般而言，人工 監(jiān)測方式能夠監(jiān)測所有類型的不良事 件，由于這些監(jiān)測方法隨意性較大， 且耗時費力，臨床使用受限，但對于 研究卻很有幫助。,隨著信息技術的發(fā)展以及電子監(jiān)測手段的提高，計算機監(jiān)測逐漸被引入，形成一種電子監(jiān)測與人工監(jiān)控相結合的復合監(jiān)測模式，此監(jiān)測方法準確、高效且低耗。,在臨床上，一些不良事件可以不依 賴于醫(yī)護人員的判斷，通過完全量 化的方式就能做出評判，因此，可 以采用完全的自動監(jiān)測系統而不需 人工干預。,每個醫(yī)院都應該建立起一個完善的不 良事件報告系統，并使之網絡化。通 過這樣一個系統不僅能及時發(fā)現和處 理各種不良事件，還能夠從已發(fā)生的 不良事件中吸取經驗教訓，避免類似 的錯誤再次發(fā)生。,什么是醫(yī)療不良事件？,是指患者在醫(yī)療機構中，因醫(yī)療活動以及醫(yī)院運行過程期間，任何可能影響患者的診療結果、增加其痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。包括可預防和不可預防的不良事件。不可預防的不良事件指正確的醫(yī)療行為造成的不可預防的損傷;可預防的不良事件指醫(yī)療中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷。,1. 診療類,2. 感控不良事件,3. 醫(yī)患溝通不良事件,4. 非診療行為不良事,檢驗、輸血科技術診查中，丟失或弄錯標本，漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件,發(fā)生于醫(yī)院感染相關的不良事件如：特殊醫(yī)院感染事件、職業(yè)暴露、醫(yī)院感染防控隱患及其他與患者安全相關的、非正常的醫(yī)院感染意外事件,包括人際之間的沖突：病人與醫(yī)院工作人員之間；醫(yī)療溝通事件：在醫(yī)療信息溝通過程因溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良；其它醫(yī)患溝通不良事件,檢驗科常見不良事件,檢驗設備、器械事件：設備故障及合格的醫(yī)療器械在正常使用的情況下發(fā)生的事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質外泄等相關事件,點擊請?zhí)鎿Q文字內容,請?zhí)鎿Q文字內容，點擊添加相關標題文字，修改文字內容，也可以直接復制你的內容到此。請?zhí)鎿Q文字內容，點擊添加相關標題文字，修改文字內容，也可以直接復制你的內容到此。,點擊請?zhí)鎿Q文字內容,檢驗科在醫(yī)院 不良事件平均構成比,全國不良事件覆蓋率,檢驗科醫(yī)療不良事件錯誤分類： 1）檢查人員無資質2）患者識別錯誤3）方法/技巧錯誤4）技術不熟練5）有禁忌癥6）無質量控制（室間質評、室內質控）7）使用“計量”檢測不合格設備8）標本采集時機錯誤9）標本采集儲存錯誤10）采集標本破損11）采集標本丟失12）采集標本不合格13）未抗凝14）標識錯誤15）部位識別錯誤16）非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內容17）試劑管理18）分析儀器/準備19）檢查儀表/準備20）圖像編碼錯誤21）信息記錄錯誤22）記錄信息丟失23）計算機系統故障24）結果傳遞錯誤25）報告單丟失26）急診結果未電話報告27）未執(zhí)行“危急值”報告制度28）醫(yī)院POCT管理缺失。,檢驗科不良事件流程及分類,對所發(fā)生的不良事件客觀地進行上報。其特點在于對事不對人，提供大量的細節(jié)信息，包括事件是如何發(fā)生的，導致了怎樣的災難性后果，如何發(fā)生變化，可以吸取哪些教訓，等等。,事件報告,通過敦促檢驗人員對不良事件的及時報告來實現的，即一旦發(fā)生不良事件馬上上報管理部門。通過這種方式，每班的檢驗人員都會密切關注不良事件甚至是潛在不良事件的發(fā)生，從而能夠有效地預防和管理不良事件。,即時報告,檢驗科報告流程很大程度上影響報告的及時性和質量。報告程序的設計應本著簡單、方便的原則，防止因流程復雜而影響不良事件的報告。,檢驗科報告流程,請?zhí)鎿Q文字內容，點擊添加相關標題文字，修改文字內容，也可以直接復制你的內容到此。請?zhí)鎿Q文字內容，點擊添加相關標題文字，修改文字內容，也可以直接復制你的內容到此。,點擊請?zhí)鎿Q文字內容,檢驗科不良事件 主動報告流程及內容,檢驗科不良事件記錄及上報,1.通過訪談醫(yī)、護及檢驗科人員對不良事件的敏感度，和上報意識。 2.查看不良事件的上報流程（操作演示）訓和練的區(qū)別？ 3.薄弱環(huán)節(jié)的流程或制度的改進案例。,檢驗科不良事件記錄及上報,上報人敘述詳細，能關注到在科室周邊發(fā)生涉及醫(yī)院管理層面相互銜接問題,對于這樣的不良事件科主任如何判斷、分析；定期對不良事件如何進行管理，有哪些不良事件要進行根因分析,仔細、認真刨根問底。,初步判斷了問題原因，相關職能部門給與明確回應。,報告單審核管理、危急值報告及時率、當天標本保管等,檢驗分析中試劑效期管理不到位、設備的故障,標本交接和標本溢灑的處理不到位，標本漏檢,檢驗分析前前患者身份信息核查標本采集及運送差錯,檢驗科對全院POCT和生物安全管理缺失,檢驗科容易忽視的不良事件,當上述幾個因素同時存在時，往往會導致不良事件演變?yōu)槭鹿?，使我們檢驗和經營活動中不希望的事情變?yōu)楝F實，妨礙正常的醫(yī)學檢驗管理運作。,（5）不良事件發(fā)生,人有急躁、穩(wěn)重之分，性格輕率、急躁、沖動、馬虎的人，發(fā)生不良事件的幾率就比較大，這種檢驗人員在影響健康安全的崗位工作，發(fā)生不良事件的風險也相對較高。,（3）個人缺陷,管理的好壞直接決定了不良事件發(fā)生的可能性。以杜絕人身傷害與設備事故的發(fā)生，使檢驗者的人身安全和檢測過程中設備安全得到保障。同時有效的管理可以有效克服或彌補其他不利因素或缺陷。,（1）管理因素,不良事件發(fā)生的同時，就會給檢驗人員的安全和健康造成一定程度的影響，或造成財產的損失。,（6）造成傷害,人員的不安全行為和試劑、分析設備的缺陷所帶來的失控性，也稱為不良行為和不安全環(huán)境。可能對不良事件造成誘導，使不良事件產生。,（4）人員的不安全行為,人員素質是杜決不良事件的必要條件，對不良事件的過程控制有很大的影響，檢測過程的失控往往會帶來一些不希望的結果，即存在一定的風險。人員的素質受多種因素的影響，如地區(qū)的教育程度、工作的經歷、先天的天賦等。,（2）人員素質,檢驗科不良事件發(fā)生的原因,上級主管部門督查步驟,查看檢驗科不良事件記錄和數據,及時應對，減少損失 質控科在收到報告表后應及時調查并與相關部門溝通。減少損失不僅指降低不良事件對病人及其家屬的損害，還包括對醫(yī)護人員和醫(yī)院聲譽的影響。,公正對待，著眼體系 對不良事件的處理應本著對事不對人的態(tài)度，著眼于整個體系存在的問題而非個人，這樣才利于發(fā)現引起不良事件的根本原因，有效防范類似錯誤的發(fā)生。一項對醫(yī)院檢驗科不良事件研究顯示，大部分不良事件的發(fā)生與溝通不當有關。,分析反饋，信息共享 質控科在接到報告后應及時進行現場調查，不得采取電話調查方式，防止信息傳輸失真。根本原因分析法強調找出事件在診療程序上的近端原因，再追究組織系統與診療流程相關的系統原因。經過根本原因分析，可以了解不良事件的過程及原因，進而檢討并改善流程。,跟進落實，強化管理 不良事件管理的目的是揭示系統的不足與缺陷，因此，我們強調必須分析與跟蹤所有事件，重視每一個小事件，透過小事件預防大問題。,持續(xù)改進，防止再發(fā) 風險管理是一個有計劃的、連續(xù)性的和具有系統識別、分析和處理風險的系統化過程，包括2 個不同階段: 事故的可能性預測與影響策略，以及事故發(fā)生后的應對措施。風險管理分為風險評估和風險控制2 個主要過程。將風險管理引入不良事件報告管理有利于減少非預期傷害可能性，及時識別風險，有效防止不良事件。,檢驗科不良事件的處理,檢驗質量目標和 質量指標的制定,建立標準,1.法律法規(guī)、規(guī)范、強制性標準 2.推薦性標準 3.實驗室重點監(jiān)測的指標。,調查報告 月份季度報告,不符合項整改 持續(xù)改進,評估與審核 管理評審,制定 控制線,檢驗質量目標和 質量指標的制定,表1 關鍵過程質量指標（21個指標對應43個測量）,檢驗質量目標和 質量指標的制定,表1 關鍵過程質量指標（21個指標對應43個測量）,檢驗質量目標和 質量指標的制定,表1 關鍵過程質量指標（21個指標對應43個測量）,檢驗質量目標和 質量指標的制定,表1 關鍵過程質量指標（21個指標對應43個測量）,檢驗質量目標和 質量指標的制定,表1 關鍵過程質量指標（21個指標對應43個測量）,檢驗質量目標和 質量指標的制定,表1 關鍵過程質量指標（21個指標對應43個測量）,檢驗質量目標和 質量指標的制定,表2 結果度量質量指標（3個指標對應5個測量）,檢驗質量目標和 質量指標的制定,表3支持過程質量指標（3個指標對應5個測量）,影響檢測結果準確性的因素,管理和防范,1）人員管理；,除了人員資質齊全外。管理而言，實驗室是具有高度專業(yè)性實驗工作人員必須熟悉相關知識、規(guī)范操作技能管理,3）標本采集處置管理；,標本采集處置要求一般包括采集和標本的存儲，嚴格標本采集要求和標本廢棄物處理要求。必須進行分類管理。,5）儀器設備管理：,實驗人員要掌握實驗儀器，尤其是正確使用方法，提高實驗技術；同時實驗人員要認真記錄實驗過程，事故發(fā)生時應及時上報，并根據事故情況迅速作出正確處理。,6）醫(yī)院POCT管理：,檢驗科要做好全院POCT管理，定期進行相關項目的比對與培訓工作，積極參加室間質量評價。,4）檢測校準方法及方法的確認；,檢測過程必須嚴格按照校準方法操作儀器設備應由經過授權的人員操作，有缺陷的、超出規(guī)定限度的分析設備應停止使用，及時維修、更換同時做好記錄。,2）設施與環(huán)境管理；,明確規(guī)檢測和/或校準的正確實施，確保安全正常運轉，并適應相關的技術活動，尤其在分析設備使用和檢測結果審核上應予特別的重視。,不良事件管理與安全防范,檢驗科標本漏檢原因魚骨圖,感染控制,患者服務,生物安全管理,及時性,有效性,適宜性,安全性,內科,外科,婦科,兒科,加強院內感染安全防范管理,生物安全管理的目標是確定檢驗科的感染控制優(yōu)勢和風險點，并進一步識別出消除感染風險的必要行動,檢驗科工作人員發(fā)現“危急值”時，要確認儀器設備是否正常、室內質控是否在控、檢驗的操作過程是否規(guī)范、標本的信息是否相符等。在確認檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下復查檢查結果，如結果無誤，立即電話通知臨床醫(yī)護人員。,危急值報告程序(一）,一般通過電話報告，要求接聽者把結果重復一篇，并對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細的記錄，包括日期、病人姓名、科室、住院號、危急值項目結果、臨床反饋的意見、接聽電話人員姓名或工號、報告者姓名或工號、備注等。,危急值報告程序（三）,檢驗科工作人員在向臨床相關醫(yī)護人員報告危急值時，應向其了解患者病情、標本采集、患者準備等情況，如果結果與病情不符或者標本采集有問題，應立即通知病人重新采集標本再次送檢。如檢驗結果與上次一致或誤差在允許范圍內，應注明“已復查”，并保留標本備查。,危急值報告程序（二）,急診標本，白天或晚上，絕大部分危急值項目的實驗室周轉時間在1小時以內，涉及教育培訓、儀器設備、工作流程等，從項目申請到發(fā)布報告每一個步驟都可能影響周轉時間。 。,危急值項目周轉時間,檢驗科危急值管理,POCT管理內容,在醫(yī)院的領導下，由檢驗科定期組織操作者的培訓及儀器管理室內質量控制、結果定期比對、參加室間質評，使得POCT檢測項目不因人、因地、因時而改變病人的結果，使得POCT項目能夠客觀、準確地反映病人的實時狀況，為臨床醫(yī)師的診斷、治療提供準確的數據，為患者能夠得到及時、有效的治療提供方便。 。,檢驗科負責對醫(yī)院