椎間盤突出癥.ppt

腰椎間盤突出癥 Protrution of Intervertebral Disc PID,定義：,因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等而表現(xiàn)的一種綜合癥。 最常見的腰腿痛病因 最常見于L4-5，L5-S1，約占9096%,腰椎間盤突出癥,概述,以前對(duì)該病不認(rèn)識(shí)，曾被誤認(rèn)為軟骨瘤（chondroma）、椎間盤腫瘤（disc tumor）等。1934年Mixter和Barr首次將腰腿痛與椎間盤突出聯(lián)系起來。,腰椎間盤突出癥,椎體32塊,間盤23個(gè),椎間盤功能:對(duì)脊柱具有連接,穩(wěn)定,增加活動(dòng)及緩沖震蕩的彈性墊作用.,解剖特點(diǎn)（一）,脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立時(shí)各種應(yīng)力集中于腰骶段，易引起急慢性損傷和退行性改變。而動(dòng)物幾乎不發(fā)生椎間盤突出。 椎間盤突出是直立行走后出現(xiàn)的三種疾病之一,腰椎間盤突出癥,解剖特點(diǎn)（二）,脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶、橫突韌帶等連接 骶脊肌、腰背肌、腹肌可增強(qiáng)穩(wěn)定性,腰椎間盤突出癥,解剖特點(diǎn)（三）,椎間盤： 軟骨板：有較多微孔，為間盤內(nèi)水分、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 和代謝產(chǎn)物的交換通道。 纖維環(huán)：膠原纖維和纖維軟骨組成。橫斷面為環(huán)行排列，前方及兩側(cè)較厚，后外側(cè)較薄。反復(fù)承受扭轉(zhuǎn)應(yīng)力可撕裂。,腰椎間盤突出癥,解剖特點(diǎn)（三）,椎間盤： 髓 核：膠凍狀膠原物質(zhì)，包含軟骨細(xì)胞和膠原纖維結(jié)構(gòu)，含水80%，并有豐富的蛋白粘多糖，具有彈性和膨脹性,腰椎間盤突出癥,腰椎椎體結(jié)構(gòu) Structure of lumbar vertebra,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤結(jié)構(gòu),腰椎間盤突出癥,椎間盤與神經(jīng)的關(guān)系 relationship between nerves and disc,竇椎神經(jīng)(脊神經(jīng)脊膜支或Luschka神經(jīng))在脊神經(jīng)分為前后支之前發(fā)出,有細(xì)支和最鄰近的椎旁神經(jīng)節(jié)連接或連于灰交通支.分布于硬脊膜,脊髓的血管外膜椎骨及椎骨的韌帶及纖維環(huán)邊緣,間盤突出會(huì)刺激竇椎神經(jīng)產(chǎn)生腰痛.,腰椎間盤突出癥,脊髓圓錐,T12中部-L2下緣,多數(shù)位于L1、2之間,脊髓節(jié)段,脊髓節(jié)段與相應(yīng)的脊椎骨并不一致,頸下部和胸上部比相應(yīng)椎骨高1或2個(gè)節(jié)段,胸下部和腰上部高2或3個(gè)節(jié)段,腰下部和骶椎上部高4-5或更多節(jié)段,腰叢組成,股神經(jīng):腰2-4走行位于腰大肌與髂肌之間 感覺:小腿及足內(nèi)側(cè)大腿前內(nèi)側(cè) 運(yùn)動(dòng):髂腰肌,股四頭肌,恥骨肌,縫匠肌,骶叢,坐骨神經(jīng):由腰4,5和骶1-3神經(jīng)組成,全身最粗大的神經(jīng),經(jīng)坐骨大孔出骨盆,自梨狀肌下孔至臀部,病因 （一）退行性變Degeneration ：,隨年齡增長(zhǎng)，纖維環(huán)和髓核水分逐漸 減少。15歲以后即可出現(xiàn) 透明質(zhì)酸、角化硫酸鹽減少 軟骨板囊性變 退變的椎間盤松弛，失去彈性易破裂。,腰椎間盤突出癥,病因 損傷Injury: ：,慢性積累損傷（accumulated injury）是主要原因 反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)最易引起腰椎間盤突出 急性嚴(yán)重?fù)p傷（violence）加重或誘發(fā)癥狀,腰椎間盤突出癥,病因,（三）遺傳因素：有色人種發(fā)病率較低。 （四）妊娠：盆腔、下腰部組織充血松弛，腰骶部承受應(yīng)力大。,hereditary factors pregnancy,腰椎間盤突出癥,腰椎生物力學(xué),假如站位時(shí)椎間盤壓力100% 坐位則為150% 站立前屈為210% 坐位前屈為270% 故久坐及前屈負(fù)重者易患椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤損傷姿勢(shì),腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)理模式圖,分型及病理,膨隆型： 突出型： 脫出游離型： schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：,腰椎間盤突出癥,分型：按突出程度,腰椎間盤突出癥,分型：按突出方向,腰椎間盤突出癥,后正中突出,腰椎間盤突出癥,極外側(cè)突出,突出位于神經(jīng)根孔內(nèi)(椎間孔內(nèi)型)或位于神經(jīng)根孔外(椎間孔外型),腰椎間盤突出癥,臨床表現(xiàn),常見于2050歲 男女比例46：1 多有彎腰勞動(dòng)或長(zhǎng)期坐位工作史 首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然扭腰過程中,腰椎間盤突出癥,臨床表現(xiàn),（一）癥狀： 1.腰痛：最先出現(xiàn)，纖維環(huán)外層及后縱韌帶受刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的感應(yīng)痛 2.神經(jīng)根性痛：腰5 下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)、足背放射。噴嚏、咳嗽時(shí)加重。早期痛覺過敏，以后感覺遲鈍 3.馬尾神經(jīng)受壓：二便障礙、鞍區(qū)感覺異常。 4.腿麻無力,腰椎間盤突出癥,1 腿痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射 2疼痛與腹壓有關(guān)咳嗽,打噴嚏排便用力時(shí)加重 3與活動(dòng)有關(guān)活動(dòng)后加重,休息后減輕 4與體位有關(guān),多采取健側(cè)臥位,屈髖,屈膝 5與天氣有關(guān),查體表現(xiàn),立位 1.步態(tài) 跛行 2.腰部畸形和活動(dòng)受限 前凸減小,消失,后凸或側(cè)彎 3.腰部壓痛點(diǎn) 仰臥位 1.下肢神經(jīng)檢查(肌力,感覺,反射) 2.直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn) 3.加強(qiáng)椎管內(nèi)壓力試驗(yàn)(頸靜脈壓迫試驗(yàn)挺腹試驗(yàn)) 俯臥位 1.腰部壓痛點(diǎn) 2.股神經(jīng)牽拉試驗(yàn),坐骨神經(jīng)痛病因,化學(xué)性刺激及自身免疫反應(yīng)使 神經(jīng)根發(fā)生炎癥 磷脂酶A2 腫瘤壞死因子 髓核壓迫或牽張 受壓的神經(jīng)根缺血,腰椎間盤突出癥,體征,1.腰椎側(cè)彎、前凸變小或消失：為減輕疼痛的代償畸形 2.腰部活動(dòng)受限：前屈最明顯 3.壓痛及骶棘肌痙攣。 4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：神經(jīng)根可4mm滑動(dòng),腰椎間盤突出癥,體征： Neurological finding,感覺異常：定位意義 腰4根小腿前內(nèi)側(cè)感覺減退或消失 腰5根小腿前外側(cè)及足背感覺減退或消失 骶1根小腿后外側(cè)足跟或足外側(cè)感覺減退或消失 肌力下降： 腰4根股四頭肌肌力下降 腰5根伸踇肌肌力下降 骶1根伸趾肌力下降足跖屈力減弱 反射異常： 腰4根髕腱反射減弱或消失 腰5根 骶1根跟腱反射減弱或消失,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥典型體位 (伸腰屈髖屈膝),腰椎間盤突出癥,脊柱側(cè)彎與突出類型的關(guān)系,腰椎間盤突出位于椎管內(nèi)壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根，位于神經(jīng)根管內(nèi)或根管以外壓迫同一節(jié)段神經(jīng)根,神經(jīng)皮節(jié)定位,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥體征,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥體征,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥體征,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥體征,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥體征,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥體征,腰椎間盤突出癥,鑒別診斷的體征,腰椎間盤突出癥,鑒別診斷體征,腰椎間盤突出癥,牽拉股神經(jīng)出現(xiàn)股前部放射痛為陽性L23和L34突出多為陽性,腰椎間盤突出癥體征,腰椎間盤突出癥,腰骶神經(jīng)根受壓及相應(yīng)臨床表現(xiàn),腰椎間盤突出癥,定位體征,腰椎間盤突出癥,定位體征,腰椎間盤突出癥,定位體征,腰椎間盤突出癥,定位體征,腰椎間盤突出癥,輔助檢查,1. X線平片：根據(jù)脊柱屈度、椎間隙等變化，可間接推斷椎間盤突出 2. X線造影：準(zhǔn)確率80%，神經(jīng)根顯示不良 3. CT和MRI：具有確診價(jià)值 4. B超：簡(jiǎn)便，圖象不清，較少使用 5. 其它,腰椎間盤突出癥,X片：脊柱側(cè)彎,腰椎間盤突出癥,腰椎生理彎曲消失 椎間隙變窄,腰椎間盤突出癥,正常腰椎CT,硬膜囊、神經(jīng)根可清晰顯示 神經(jīng)根 硬膜囊,腰椎間盤突出癥,椎間盤CT 正常 膨出,腰椎間盤突出癥,椎間盤CT,椎間盤膨出壓迫硬膜囊 左側(cè)神經(jīng)根,腰椎間盤突出癥,CT：突出并鈣化,腰椎間盤突出癥,椎間盤脫出,腰椎間盤突出癥,椎管狹窄并間盤突出,神經(jīng)根 側(cè)隱窩 椎間盤,腰椎間盤突出癥,側(cè)隱窩：神經(jīng)根出硬膜囊至椎間孔內(nèi)口的部分,側(cè)隱窩,CT：脫出并鈣化,腰椎間盤突出癥,CT: 突出并鈣化,腰椎間盤突出癥,脊髓造影,腰椎間盤突出癥,脊髓造影,腰椎間盤突出癥,脊髓造影,腰椎間盤突出癥,造影斜位可清晰顯示神經(jīng)根袖,腰椎間盤突出癥,前屈后伸位造影對(duì)比 （可復(fù)性）,腰椎間盤突出癥,巨大中央型突出,腰椎間盤突出癥,正常CTM,神經(jīng)根 硬膜囊,腰椎間盤突出癥,CTM：硬膜囊和左側(cè)神經(jīng)根受壓,椎間盤,腰椎間盤突出癥,MRI：間盤脫出,腰椎間盤突出癥,MRI：間盤前后方突出，椎間隙狹窄,腰椎間盤突出癥,椎間盤前方突出,腰椎間盤突出癥,經(jīng)骨突出（schmorl結(jié)節(jié)）,腰椎間盤突出癥,MRI：椎間盤退行性變，并向后突出,腰椎間盤突出癥,MRI：巨大中央型突出,腰椎間盤突出癥,MRI：后外方突出壓迫神經(jīng)根,腰椎間盤突出癥,巨大中央型脫出,腰椎間盤突出癥,診斷,病史 癥狀 體征 X線片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎盤退行性表現(xiàn)，可作出初步診斷。 脊髓造影、CT、MRI、椎間盤造影等方法，能準(zhǔn)確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。但不能僅依據(jù)CT、MRI而診斷。,腰椎間盤突出癥,鑒別診斷（一） 與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別,1.腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：限局性壓痛，無根性痛表現(xiàn) 2.第3腰椎橫突綜合癥：無根性痛表現(xiàn)，局部壓痛 3.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：腰椎前凸增加，X光證實(shí)。 4.腰椎結(jié)核或腫瘤：X光可見骨質(zhì)破壞，核素可見異常濃聚,1. Chronic injury of spinal muscle, facet and ligament 2. Third lumbar transverse process syndrome spondylolisthesis tuberculosis, tumor,腰椎間盤突出癥,鑒別診斷（二） 與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別,1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤：病情進(jìn)展緩慢，進(jìn)行性，通常無外傷史。椎弓間距及椎間孔擴(kuò)大，MRI、脊髓造影、CT可證實(shí) 2.椎管狹窄癥：主訴多，體征少，間歇性跛行，騎車不受限。MRI、脊髓造影、CT可證實(shí),Neuroma of nerve roots or cauda equina spinal stenosis,腰椎間盤突出癥,鑒別診斷（三） 與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別,1.梨狀肌綜合征：臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，活動(dòng)后加重，休息后緩解。無腰痛癥狀，臀部肌萎縮，可及肌肉條索。 2.盆腔疾?。簾o腰部癥狀髖關(guān)節(jié)外展外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)癥狀，神經(jīng)定位癥狀不明顯，盆腔CT等可確診。,腰椎間盤突出癥,治療,一、保守治療 1、指征： 年輕初發(fā)病程短 單純癥輕無狹窄,腰椎間盤突出癥,保守治療方法：,(1)絕對(duì)臥床休息 (2)持續(xù)牽引：減少間盤壓力，增加椎間隙和椎管容量 (3)理療：解除肌肉痙攣，減輕椎間盤壓力,腰椎間盤突出癥,保守治療方法,(4)非甾體鎮(zhèn)痛藥和肌松劑 (5)骶管封閉: 減輕神經(jīng)根周圍炎癥、粘連。 (6)圍腰保護(hù) (7)腰背肌鍛煉：“自身支具” (8)推拿按摩？,腰椎間盤突出癥,牽引,腰椎間盤突出癥,腰背部功能鍛煉,腰椎間盤突出癥,圍腰支具,腰椎間盤突出癥,圍腰支具,腰椎間盤突出癥,圍腰支具,腰椎間盤突出癥,手術(shù)治療 指征,多次復(fù)發(fā) 經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月不能緩解 癥狀劇烈，嚴(yán)重影響日常生活 出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失或伴有馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn) 伴有椎管狹窄等,Repetitive recurrence pain can not be relived after 6 month conservative therapy unbearable pain neural deficit or injury of cauda equina having spinal stenosis at the same time,腰椎間盤突出癥,方法,椎板切除、椎間盤摘除 經(jīng)皮椎間盤摘除 椎間盤鏡 髓核化學(xué)溶解 必要時(shí)椎間融合,Laminectomy, disc excision percutaneous disc excision discoscopy chemolysis intervertebral fusion,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤摘除術(shù)模式圖,椎間盤摘除,腰椎間盤突出癥,椎間融合器植入術(shù),椎間融合器,腰椎間盤突出癥,椎間融合內(nèi)固定術(shù),腰椎間盤突出癥,神經(jīng)根管減壓術(shù),預(yù)防,由于腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上受到積累傷力所致，而積累傷又是加速退變的重要因素，故減少積累傷非常重要。 1.長(zhǎng)期坐位者： 2.長(zhǎng)彎腰勞動(dòng)者： 3.治療后病人： 尤應(yīng)注意工作