百草枯中毒查房詳解.ppt

南華附一急診科 李寶元 劉麗娟,百草枯中毒護(hù)理查房,病例介紹,患者，李銀花，住院號(hào)：595729，女，66 歲，文盲，己婚，農(nóng)民。因視物不清于10小時(shí)前誤服百草枯約20ml惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，為非噴射性，伴口腔麻木、胸悶、乏力，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸痛、氣促，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)口吐白沫、抽搐、寒戰(zhàn)、嘔血、大小便失禁，遂即被家屬送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，予以2次洗胃后，遂轉(zhuǎn)入我院急診科接受治療，急診予以氫化波尼松抗纖維化、護(hù)胃、護(hù)腦等對(duì)癥支持治療后收住我科，患者自服藥以來(lái)精神一般，納差，大小便未解。,病例介紹,患者既往有“雙眼白內(nèi)障史”2年，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。生于湖南祁陽(yáng)，久居本地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸水，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)有無(wú)選擇毒物接觸史。月經(jīng)周期規(guī)則，適齡婚育，愛(ài)人及子女體健。,入院體查：體溫36、呼吸23次/分、脈搏70次/分、BP140/72mmHg，SPO296%, 急性面容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，雙眼角云翳，雙側(cè)瞳孔等大等圓3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，視力明顯減退?？谇火つo(wú)出血，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性羅音。,病例介紹,病例介紹,輔助檢查結(jié)果： 心電圖示：竇性心律；長(zhǎng)QTC間期； 血?dú)夥治鍪荆核釅A度：7.381 二氧化碳分壓：31.2mmHg 氧分壓76mmHg 碳酸氫根18.5mmol/L； 心肌酶譜示：肌紅蛋白150.3ng/ml； 肝腎功能、胰酶、膽堿酯酶正常； 血常規(guī)示：中性細(xì)胞比率91.61% 白細(xì)胞14.58*109/L,入院診斷,1.百草枯中毒 2.雙眼白內(nèi)障,2-18 入科后立即予以甘露醇口服導(dǎo)瀉；行股靜脈置管術(shù)，行兩次血液灌流以清除體內(nèi)殘留毒物；重癥監(jiān)護(hù)，暫禁食，測(cè)血壓、呼吸、心率，禁止吸氧避免加重肺纖維化，完善相關(guān)檢查，予甲強(qiáng)龍80mg靜抗纖維化，果糖二磷酸鈉護(hù)心，奧美拉唑護(hù)胃，核黃素磷酸鈉及維生素預(yù)防口腔壞死，烏司他丁靜滴穩(wěn)定細(xì)胞膜、抑制炎癥反應(yīng)，補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療。,病情經(jīng)過(guò),2-19訴咽喉痛、心慌，總?cè)肓?400ml，出量1900ml。檢查結(jié)果示：尿液分析：微量白蛋白0.15mg/L，蛋白質(zhì)1+g/L,紅細(xì)胞0-1/HP。肌酐148.5umol/L，提示腎功能不全。復(fù)查肌酐187.3umol/L，尿素8.74mmol/L,提示腎功能損害較前加重。凝血功能提示凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，考慮血液灌流使用肝素抗凝所致。予以再次洗胃、導(dǎo)瀉，加用藥用炭吸附劑吸附毒素。再次行兩次血液灌流術(shù)，全身皮膚未見(jiàn)出血現(xiàn)象。 2-20 訴吐詞不利、口干、吞咽困難、咽喉痛、心悸，大小便已解。視物模糊，口唇潰爛已結(jié)痂，舌尖部出血燒灼樣改變。復(fù)查凝血功能正常，血常規(guī)示血小板50*109/L考慮肝素使用所致，谷草轉(zhuǎn)氨酶64.8U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶44.3U/L，尿素19.30mmol/L、肌酐309.9umol/L，肝腎臟損害加重，電解質(zhì)示輕度低鈉血癥，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒。肺部CT示雙肺下葉慢性炎癥。繼續(xù)予以一次血液灌流，留置胃管，加用至靈膠囊、尿毒清顆粒護(hù)腎，加強(qiáng)口腔護(hù)理。,2-21 訴發(fā)音困難、口干、吞咽困難、咽喉痛、心悸較昨日加重?？诖綕€已結(jié)痂，口腔黏膜破損、潰爛，上有血痂，舌體出現(xiàn)燒灼樣改變，檢驗(yàn)結(jié)果示：血小板較前進(jìn)一步減低（考慮肝素所致），肝腎功能低鈉較前加重。予以再次血液灌流，密切監(jiān)測(cè)血小板，繼續(xù)予對(duì)癥支持治療，適度補(bǔ)鈉，加強(qiáng)口腔護(hù)理。 2-22訴發(fā)音困難、口干、吞咽困難、咽喉部燒灼感進(jìn)行性加重，昨日血液灌流時(shí)口腔有少量彌漫性出血，解黑色軟便一次（考慮口腔出血咽下所致）。氧飽和度91%，口唇潰爛，上有血痂，口腔黏膜破損潰爛，舌體下可見(jiàn)腫脹壞死組織，有惡臭味。胸部CT示：病灶范圍擴(kuò)大，密度增高（提示肺纖維化）。肝功能受損凝血功能異常且血小板低，暫停血液灌流治療，輸維生素K1補(bǔ)充凝血因子。,2-23 感發(fā)音困難、口干、吞咽困難、咽喉部燒灼感、心悸加重。SPO2 86%，呼吸31次/分，舌體下可見(jiàn)腫脹壞死組織，上有膿胎，伴惡臭味，雙肺呼吸音低，檢查結(jié)果示肝功能損害低鈉加重，氧分壓低，代謝性酸中毒；排便困難予開(kāi)塞露通便，解黑色水樣便數(shù)次。加強(qiáng)口腔護(hù)理，清洗傷口清除口腔壞死脫落物，以防呼吸道阻塞。 2-24感發(fā)音困難、口干、吞咽困難、咽喉部燒灼感、心悸加重，呼吸34次/分， SPO2 83%，雙側(cè)舌腹粘膜、口底部可見(jiàn)大量黃色假膜覆蓋，部分已脫離。結(jié)果回報(bào)：血小板正常，鈉131.7mmol/L ,肝腎功能損害加重。,2-25 血?dú)夥治鍪拘秃粑ソ撸粑詨A中毒， SPO2 77%，呼吸36次/分。16:00放棄治療，簽字出院。,急性期(2-18)護(hù)理診斷,1、有誤吸的危險(xiǎn) 與百草枯中毒洗胃、頻繁嘔吐有關(guān) 2、有出血的危險(xiǎn) 與血液灌流使用肝素有關(guān) 3、有肝衰腎衰的可能 與百草枯中毒、服用量大有關(guān) 4、有肺纖維化的可能 與百草枯中毒、服藥量大有關(guān) 5、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn) 與口服百草枯刺激口腔黏膜腐蝕局部組織有關(guān) 6、有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn) 與百草枯中毒頻繁嘔吐、導(dǎo)瀉有關(guān) 7、有感染的危險(xiǎn) 與留置尿管深靜脈置管及血液灌流，長(zhǎng)期臥床有關(guān),1、有誤吸的危險(xiǎn)：與百草枯中毒洗胃、頻繁嘔吐有關(guān) (2-18）,預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生誤吸 護(hù)理措施： 1、洗胃前對(duì)患者做好心理護(hù)理，取得其配合，常規(guī)備用吸引器，洗胃過(guò)程出現(xiàn)嘔吐及時(shí)吸出口鼻腔內(nèi)液體，防止窒息發(fā)生。 2、誤吸時(shí)立即予平臥，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。 3、各種操作動(dòng)作輕柔以免刺激患者嘔吐。 評(píng)價(jià)： 患者未發(fā)生誤吸。（ 2-25 ）,2、有出血的危險(xiǎn)：與血液灌流使用肝素有關(guān)（2-18）,預(yù)期目標(biāo)：全身皮膚及粘膜未見(jiàn)出血現(xiàn)象 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察股靜脈穿刺部位有無(wú)滲血。 2、盡量避免反復(fù)做靜脈穿刺等侵入性操作。穿刺完畢后適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。 3、行血液灌流治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者其他臟器、皮膚粘膜有無(wú)出血以及血紅蛋白、血小板及凝血酶原時(shí)間的變化。 評(píng)價(jià)：全身皮膚及粘膜未見(jiàn)出血現(xiàn)象。,3、有肝腎功能損害的可能：與百草枯中毒、服用量大有關(guān)（2-18）,預(yù)期目標(biāo)：患者肝腎功能正常。 護(hù)理措施： 1、密切觀察尿量、顏色、性質(zhì)，鞏膜有無(wú)黃染。 2、根據(jù)病情急查尿常規(guī)、腎功能、肝功能。 3、準(zhǔn)確記錄出入液量。 4、遵醫(yī)囑給予護(hù)肝護(hù)腎藥物。 評(píng)價(jià) ： 腎功能損害（2-19）肝功能損害（2-20）,4、有肺纖維化的可能：與百草枯中毒、服藥量大有關(guān)（2-18）,預(yù)期目標(biāo)：不出現(xiàn)肺纖維化 護(hù)理措施： 1、及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢，密切觀察患者口唇及四肢末端有無(wú)發(fā)紺以及呼吸頻率是否改變，根據(jù)病情拍X光片或CT 2、詢問(wèn)患者有無(wú)咳嗽、胸悶等不適，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，進(jìn)行血?dú)夥治?，避免氧療加重肺纖維化。 3、遵醫(yī)囑給予抗纖維化藥物。 評(píng) 價(jià)：CT示肺纖維化（2-22）,5、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)：與口服百草枯刺激口腔黏膜腐蝕局部組織（2-18）,診斷依據(jù)：口服百草枯可腐蝕口腔黏膜 護(hù)理目標(biāo)：口腔黏膜維持正常狀態(tài) 護(hù)理措施： 1、觀察并記錄口腔粘膜、唇、舌有無(wú)潰瘍、出血等情況。 2、予口潔凈口腔護(hù)理Q4h,用1%碘伏清洗傷口，及時(shí)清除口腔內(nèi)壞死脫落物。 3、口唇干裂時(shí)涂唇膏，保持口腔濕潤(rùn)。 評(píng)價(jià)：2-20口唇、口腔黏膜潰爛,6、有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與百草枯中毒致嚴(yán)重吐泄有關(guān)（2-18）,診斷依據(jù)：入院頻繁嘔吐及甘露醇導(dǎo)瀉。 預(yù)期目標(biāo)：患者電解質(zhì)正常。 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì) 2、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液 3、減輕惡心嘔吐的刺激 評(píng)價(jià)：低鈉血癥（2-20）鈣1.28mmol/L ,氯92mmol/L （2-23）,7、有感染的危險(xiǎn)：與留置尿管深靜脈置管血液灌流長(zhǎng)期臥床有關(guān)（2-18）,診斷依據(jù)：入院后留置尿管，深靜脈置管，血液灌流 預(yù)期目標(biāo)：未出現(xiàn)泌尿系感染，肺部感染，導(dǎo)管相關(guān)性感染等。 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)空氣消毒。 2、做好口腔和尿道口護(hù)理，尿袋低于恥骨聯(lián)合避免逆行感染，指導(dǎo)有效咳嗽，予以振動(dòng)排痰避免肺部感染。 3、做好深靜脈置管護(hù)理。 評(píng)價(jià)：胸部CT示雙肺下葉慢性炎癥，未發(fā)熱。（2-20）,加重危險(xiǎn)期（19/225/2）,1、低效型呼吸形態(tài)：與百草枯中毒引起肺纖維化導(dǎo)致肺功能下降有關(guān)（2-19） 2、消化道損傷：與百草枯的腐蝕有關(guān)（2-19） 3、并發(fā)癥：MODS與中毒引起有關(guān)（2-19） 4、體液不足：與嘔吐、導(dǎo)瀉體液丟失過(guò)多有關(guān)（2-20） 5、感染：與百草枯腐蝕黏膜有關(guān)（2-20） 6、疼痛：與中毒造成消化道灼燒有關(guān)（2-19） 7、焦慮、恐懼：-對(duì)疾病恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（2-19） 8、睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛、治療護(hù)理的干擾、口腔黏膜潰爛及消化道不適有關(guān)（2-19）,1、低效型呼吸形態(tài)-與百草枯中毒引起肺纖維化導(dǎo)致肺功能下降有關(guān)（2-19）,診斷依據(jù)：血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示代謝性酸中毒，氧飽和度進(jìn)行性下降 護(hù)理目標(biāo)：患者能維持有效呼吸，無(wú)呼吸困難 血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常 護(hù)理措施： 1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色 2、保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治?，?tīng)診雙肺呼吸音，綜合判斷有無(wú)缺氧及其程度，及時(shí)處理肺部并發(fā)癥 3、遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗感染和抗纖維化藥物，并觀察藥物療效 4、暫時(shí)不予吸氧，以免加重肺纖維化。 5、鼓勵(lì)患者深呼吸，按時(shí)拍背，協(xié)助咳痰，做好各項(xiàng)生活護(hù)理 評(píng)價(jià):2-25仍呼吸困難、胸悶型呼吸衰竭,2、消化道損傷-與百草枯的腐蝕有關(guān)（2-19）,診斷依據(jù)：百草枯可腐蝕消化道 護(hù)理目標(biāo)：無(wú)消化道損傷，口腔黏膜完好 護(hù)理措施： 1、密切觀察口腔黏膜、腹部情況、大便顏色和次數(shù)、量等，了解有無(wú)消化道出血。出血腹部疼痛、消化道出血應(yīng)遵醫(yī)囑給予止血、護(hù)胃藥物 2、保持口腔清潔，用口潔凈含漱液每日六次漱口。 3、出現(xiàn)腹部疼痛、消化道出血遵醫(yī)囑給予止血、護(hù)胃藥物 4、不出血或出血停止后，可進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食，早期如牛奶、米湯等 評(píng)價(jià):患者出現(xiàn)消化道損傷，解黑色軟便。（2-22）,3、并發(fā)癥-MODS與中毒引起有關(guān)（2-19）,診斷依據(jù)：百草枯可引起肝腎肺等各器官功能的損害 護(hù)理目標(biāo)：患者各器官功能良好，不 發(fā)生MODS 護(hù)理措施： 1、密切觀察患者的生命體征和尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，及時(shí)采集標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理 2、遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)液，并觀察藥物療效和副作用，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物，監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅惹闆r，并隨時(shí)調(diào)整治療方案 3、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)黃疸、肝區(qū)疼痛、腹脹等情況，觀察尿量及性狀、顏色，有無(wú)胸悶氣促紫紺等 評(píng)價(jià):患者肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、型呼吸衰竭（2-25）,4、體液不足與嘔吐、導(dǎo)瀉體液丟失過(guò)多有關(guān)（2-20）,診斷依據(jù)：檢查結(jié)果提示低鈉血癥代謝性酸中毒 護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生水、電解質(zhì)，酸堿嚴(yán)重失衡 護(hù)理措施： 1、密切觀察患者的意識(shí)和生命體征變化。 2、定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治龊退娊赓|(zhì)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠多的水、電解質(zhì)，觀察補(bǔ)液的療效，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 3、及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)尿量和比重，為補(bǔ)液提供有效依據(jù) 4、觀察患者的黏膜情況和皮膚彈性、溫度，口唇顏色和干燥程度 5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮膚的護(hù)理 評(píng)價(jià):低鈉血癥較前加重，呼吸性堿中毒（2-25）,5、感染：與百草枯腐蝕黏膜有關(guān)（2-20),診斷依據(jù)：CT示雙肺下葉慢性炎癥，白細(xì)胞升高。 護(hù)理目標(biāo)：患者感染得到控制。 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，并做好各導(dǎo)管的護(hù)理。 2、遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，并密切觀察藥物療效 3、保證營(yíng)養(yǎng)素的攝入，增強(qiáng)免疫力 4、密切監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī) 5、按時(shí)翻身、拍背，指導(dǎo)深呼吸，減少肺不張和肺部感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。 評(píng)價(jià)：患者體溫正常，白細(xì)胞正常。（2-25）,診斷依據(jù)：訴咽喉痛 預(yù)期目標(biāo): 減輕疼痛，使之不影響日常生活 護(hù)理措施: 1、遵醫(yī)囑予以護(hù)胃等處理 2、做好口腔護(hù)理，同時(shí)觀察口腔黏膜情況，有無(wú)感染及出血 3、鼓勵(lì)患者進(jìn)餐，后因口咽疼痛不能進(jìn)食予以留置胃管鼻飼 4、給予心理護(hù)理，幫助其轉(zhuǎn)移注意力，以減輕疼痛。 評(píng)價(jià): 患者因疼痛不能進(jìn)食，予留置胃管（2-20）,6、疼痛-與中毒造成消化道灼燒有關(guān)（2-19）,7、焦慮、恐懼-對(duì)疾病恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（2-19）,診斷依據(jù)：病情較前加重，擔(dān)心預(yù)后 護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮較前減輕，積極配合治療 護(hù)理措施： 1、護(hù)理人員應(yīng)同情理解并尊重患者，耐心傾聽(tīng)患者的述說(shuō)，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對(duì)原因給予心理護(hù)理，并滿足其合理要求 2、爭(zhēng)取家屬的支持和配合，關(guān)心體貼患者，使其鼓起對(duì)生活的信心 3、由于EICU環(huán)境的特殊性，要關(guān)心和體貼病人，在治療過(guò)程中注意與病人交流，要及時(shí)了解病人情緒的變化，盡可能的提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證睡眠。 評(píng)價(jià):患者焦慮恐懼感加重2-25,8、睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛、治療護(hù)理的干擾、口腔黏膜潰爛及消化道不適有關(guān)（2-19),診斷依據(jù)：病人間斷入睡。 護(hù)理目標(biāo)：病人睡眠時(shí)間增加，睡眠有效。 護(hù)理措施： 1、做好心理護(hù)理，解除焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。 2、盡量保持環(huán)境安靜，工作人員操作做到四輕。 3、協(xié)助病人采取舒適體位。 4、有計(jì)劃地安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。 5、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等。 6、及時(shí)處理疼痛及全身不適癥狀。 7、醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。 評(píng)價(jià)：患者睡眠無(wú)好轉(zhuǎn)，仍間斷入睡（2-25）,心理護(hù)理和健康教育,根據(jù)中毒后病程的3個(gè)階段進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育：