腹部外傷的處理ppt課件

腹部實質(zhì)臟器外傷的現(xiàn)場 救治及處理,什么叫腹部外傷？ （Abdominal injury） 腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的 組織破壞和功能障礙,腹部外傷在戰(zhàn)時和平時均較常見 戰(zhàn) 時 平 時 發(fā)生率 死亡率 發(fā)生率 死亡率 一次世界大戰(zhàn) 5-8% 53.3% 0.4-1.8% 10-20 二次世界大戰(zhàn) 25% 朝鮮戰(zhàn)爭 12% 越南戰(zhàn)爭 10%, 主要危險： 1 腹腔實性臟器或大血管損傷引起大出血 2 空腔臟器破裂造成腹腔感染 降低死亡率關鍵: 1 早期正確診斷 2 及時的適當處理,貫通傷 穿透傷 盲管傷 開放性 非穿透傷 腹部 損傷 單純腹壁傷 閉合性 腹腔臟器傷 醫(yī)源性,病因及分類,腹腔臟器受傷機會 % 穿透傷 鈍性傷 肝 37 脾 26.2 小腸 26 腎 24.2 結腸 16.5 肝 16.2 大血管 11 系膜 25 系膜大網(wǎng)膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1 膈 5.5 腎 5 胰 3.5 十二指腸 2.5 其 它,嚴重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟 傷取決下列因素: 1 暴力強度（單位面積受力大?。⑺?度硬度、著力部位和方向 2 解剖特點 3 內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài),現(xiàn)場急救時，突出于腹外的臟器，不要送回腹腔，而應用無菌紗布或無菌碗加以保護。,臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 1 單純腹壁損傷 Injury of abdominal wall 2 實質(zhì)性臟器損傷 Injury of parenchymatous organ 3 空腔臟器損傷 Injury of viscus organ 4 空腔、實質(zhì)臟器兼有損傷,診斷步驟 （diagnose step） 一 有無內(nèi)臟傷? 詳細了解受傷史 觀察生命體征變化，并注意有無休克 全面而重點的體格檢查 必要的化驗檢查, 有下列情況者應考慮有腹內(nèi)臟器損傷 1 早期出現(xiàn)休克(shock) 2 持性腹痛或進行性加重伴胃腸道癥狀 3 明顯的腹膜剌激征 4 嘔血、便血和血尿 5 有氣腹 6 腹部有移動性濁音(shifting dullness) 7 直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血,二、哪類臟器損傷,實質(zhì)性臟器受損 以內(nèi)出血為主 空腔臟器受損 以腹膜炎為主,三 是否有多發(fā)性損傷？(multiple injury) (1) 腹內(nèi)某種臟器多處破裂 (2) 腹內(nèi)有一個以上臟器損傷 (3) 合并腹部以外臟器損傷 (4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器 診治中應強調(diào)全局觀點，避免漏診，杜絕嚴 重后果發(fā)生,四 輔助檢查 1 實驗室檢查 laboratory examination 2 B超聲B-ultrasound 3 X線x-ray 4 CTcomputed tomography 5 診斷性腹腔穿刺和灌洗diagnostic abdominal paracentesis and clysis 6 腹腔鏡 laparoscope,診斷性腹腔灌洗術： diagnostic abdominal clysis A 灌洗液含有肉眼血液，膽汁(bile)，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液 B 顯微鏡下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi單位,灌洗液中發(fā)現(xiàn) 有細菌(bacterium)。,五 不能確定有否內(nèi)臟傷? -嚴密觀察 1 測 BP,P,R 1次/15-30分 2 檢查腹部體征 1次/30分 3 測RBC,HB和紅細胞壓積 1次/30-60分,復查WBC 4 必要時重復診斷性腹穿或腹腔灌洗diagnostic abdominal paracentesis and clysis 注意事項: 觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛藥（acesodyne),不給飲食),觀察期間處理: 1 擴容防休克(fluid expansion to prevent shock) 2 廣譜抗菌素防治感染 (broad spectrum antibiotics prevent infection) 3 疑有空腔臟器破裂, 明顯腹脹時胃腸減壓(gastrointestinal decompression),六 剖腹探查exploratory laparotomy指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大 2 腸鳴減少,消失或明顯腹脹 3 全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升 4 膈下游離氣體(free air) 5 RBC進行性下降 6 BP穩(wěn)定不穩(wěn)定下降 7 腹穿陽性 8 胃腸出血(gastrointestinal hemorrhage:GIH) 9 經(jīng)抗休克（shock)不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,防治休克(shock)是治療中重要環(huán)節(jié): 無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑 或止痛劑 有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭血壓回升至 90mmHg后手術 積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進行性大出 血,抗休克同時剖腹止血 空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正 休克前提下手術 伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時手 術,并用大量抗生素.,手術治療基本原則 basic principle 麻醉：氣管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原則: 先止血后修補,腹腔內(nèi)出血探查順序參考點(reference point) 1根據(jù)受傷史和體征確定 2凝血塊集中處 3 猛烈出血,一時無法判明出血來源而失血危 及生命時用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,暫 時控制出血,爭得時間補充血容量,再查明 原因止血,無腹腔內(nèi)出血探查順： 肝脾腎胃十二指腸1部 小、大腸及其系膜 盆腔臟器胃后壁和胰 腺切開后腹膜探查十 二指腸2、3、4段 處理原則： 先止血后修補,關腹前注意事項 1 恢復腹內(nèi)正常解剖關系 2 徹底清除腹內(nèi)殘留液體 3 仔細核清器械和紗布 4 污染重傷口皮下放引流條(drain)， 污染輕者分層縫合(suture)切口,常見內(nèi)臟損傷的 特征和處理,脾破裂 splenic rupture 在腹部閉合傷中居首位，占20-40。 中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾實質(zhì)周邊） 真性破裂 （實質(zhì)破裂累及被膜） 延遲性脾破裂delayed rupture spleen（二周以內(nèi)）,脾破裂 splenic rupture 脾切除 splenectomy 脾部份切除 脾修補 spleen restore 脾移植 spleen transplantationg Overuhelming postsplenectomry infection OPSI保脾手術，在兒童中較為肯定,成人需進一 步研究,手術方式,肝破裂hepatorrhexis 占腹部損傷15-20，右左肝 損傷特點： 1 可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征較脾破裂明顯 2 血液可通過膽系進入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞 手術目的: 徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽 漏、充分引流,肝破裂hepatorrhexis 縫合修補 肝動脈結扎術：有肝病者宜慎重 手術方式 肝切除術 Hepatectomy 壓迫填塞止血 下腔靜脈右心房置管分流 無論采用何種手術均應在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流,胰腺損傷injury of pancreas 占腹部損傷1-2%,死亡率高達20% 診斷要點： 1 上腹部直接暴力史，如急剎車 2 局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢查,胰腺損傷injury of pancreas 胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細絲 線褥式縫合 體尾部斷裂者，可結扎頭側(cè)胰管，縫合 腺體，尾則切除。 頭部斷裂，除結扎頭側(cè)主胰管，縫合腺 體外，尾則與空腸行 Y式吻合。 留置引流，不應過早拔除 胰瘺明顯者除加強外引流外，TPN,術式,腹膜后血腫retroperitoneal hematoma;RH 損傷器官: 腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表現(xiàn)： 內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎 腹穿陽性。,處理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血腫進行性增大 無血腫擴大 伴有腹膜破損血腫