多發(fā)性硬化課件ppt課件

多發(fā)性硬化 （ Multiple sclerosis, MS ）,駐馬店市中醫(yī)院 老年病-腦三病區(qū) 張永晨,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,定義,多發(fā)性硬化(MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質炎性脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫性疾病。,正常神經(jīng)元細胞,脫髓鞘,病變主要特點,多在成年早期發(fā)病，女性多于男性 反復發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，多次緩解復發(fā) 常累及的部位在腦室周圍白質、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦 時間、空間的多發(fā),流行病學,1.地理分布 MS呈全球性分布，其患病率隨所處的緯度而增加，即離赤道越遠患病率越高。高發(fā)區(qū)（30-60）/10萬；中等發(fā)病區(qū)（5-10）/10萬；低發(fā)病區(qū)5/10萬；赤道地區(qū)1/10萬。 2.種族差異 北美與歐洲的高加索人MS的患病率明顯高于亞洲、非洲人。,流行病學,3.移民影響 移民能改變MS的危險性，移民者MS的患病率與其移居地相同。,病因與發(fā)病機制,多發(fā)性硬化的病因復雜，其確切發(fā)病機制迄今不明。目前認為與病毒感染、自身免疫反應、環(huán)境與遺傳因素等密切相關,病因與發(fā)病機制,一、病毒感染 有研究表明病毒感染可能在MS的發(fā)病機制中發(fā)揮作用，在MS患者血清或腦脊液中可檢測到多種病毒抗體的滴度升高，如HHV、EBV、HSV、ERV、VZV、CMV、麻疹、風疹病毒等。但迄今為止尚未在MS患者腦組織中證實或分離出病毒。,研究表明MS患者感染的病毒與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘素蛋白或少突膠質細胞間可能存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與神經(jīng)髓鞘蛋白組分如髓鞘堿性蛋白(MBP)某段多肽的氨基酸序列相同或非常相近推測病毒感染后體內T細胞激活和產(chǎn)生抗病毒抗體，可能與神經(jīng)髓鞘的多肽片段產(chǎn)生交叉反應，從而引起脫髓鞘病理改變。,病因與發(fā)病機制,二、自身免疫反應 1.細胞免疫 目前認為MS是CD4+Th1細胞所介導的細胞免疫反應為主的自身免疫性疾病。研究表明激活的T細胞通過血腦屏障后與抗原提呈細胞呈遞的靶抗原結合并引起炎癥反應，CD4+和CD8+T細胞、巨噬細胞、抗體和補體以及-干擾素、TNF-等致炎因子均參與了該病理過程并引起組織損傷。,病因與發(fā)病機制,2.體液免疫 局部免疫事件同時導致大量的B細胞進CNS，并促使B細胞向漿細胞轉化，發(fā)揮體液免疫的致病作用。大多數(shù)MS患者CSF-IgG指數(shù)或24小時合成率增高，CSF中可檢出寡克隆IgG帶，均表明體液免疫在MS中扮演了重要角色。,病因與發(fā)病機制,三、遺傳、環(huán)境因素 MS具有明顯的家族性傾向，15%的患者有一個患病的親屬 高緯度寒冷地區(qū)的MS發(fā)病率高 北歐和加拿大研究表明，鄉(xiāng)村居民患MS的風險高于城市居民 英國調查顯示，MS在社會經(jīng)濟地位高的群體比地位低的群體更為常見。,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡多在20-40歲，起病50歲的MS很少見 男性比女性的高峰發(fā)病年齡晚5年，男女患病比例約為1:2 臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，起病可突然，也可隱襲。我國多為急性或亞急性起病 病程中復發(fā)-緩解是本病的重要特點。復發(fā)次數(shù)可達十余次或幾十次，通常每復發(fā)一次均會殘留部分癥狀和體征，逐漸積累而使病情加重,臨床表現(xiàn)-首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為以下一種或幾種： 單肢或多肢無力或靈活性下降（約有50%患者）、步態(tài)異常，復視、視力下降、眼肌麻痹（約30%），感覺障礙，共濟失調等。 誘因： 感冒、發(fā)熱、感染、外傷、手術、拔牙、妊娠、分娩、過勞、精神緊張、藥物過敏和寒冷?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)癥狀前的數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞、體重減輕、肌肉和關節(jié)隱痛等,臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征,1.肢體無力 運動障礙一般下肢比上肢明顯，可為單癱、截癱、偏癱或四肢癱，其中以不對稱癱瘓最常見。腱反射早期可正常，以后可發(fā)展為亢進，腹壁反射減弱或消失，病理反射陽性。 另一常見癥狀是疲勞，可輕可重，可為MS的首發(fā)癥狀，也可見于急性復發(fā)前，注意與肌無力鑒別。,臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征,2.視力障礙 表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為數(shù)天內單眼視力急劇下降，雙眼同時受累少見，一側受累后2-3周另一側受累，常伴眼球疼痛。眼底檢查正?；蛴幸暼轭^水腫，慢性患者可見視神經(jīng)萎縮（視乳頭蒼白），可有雙顳側或同向性偏盲。象限盲少見。,臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征,3.感覺障礙 感覺異常表現(xiàn)為肢體、軀干、面部的麻木刺痛感、蟻走感、燒灼感、或感覺減退，異常的肢體發(fā)冷，也可有深感覺障礙和Romberg征。感覺癥狀通常在一個局部區(qū)域開始，在幾小時至幾天內擴展到同側或對側區(qū)域。 可有Lhermitte征：被動屈頸時會誘導出刺痛感或閃電樣感覺，從頸部放射至背部，為頸髓受累的征象。,臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征,4.腦干、小腦功能障礙 核間性眼肌麻痹：內側縱束受損所致，表現(xiàn)為一側側視時，對側眼內收不能。青年人雙側核間性眼肌麻痹強烈提示 MS 一個半綜合征(one and a half syndrome)：一側腦橋被蓋部受損。該側腦橋旁正中網(wǎng)狀結構或副外展神經(jīng)核受損，因病變同時累及對側已交叉的支配同側動眼神經(jīng)核的內側縱束，因此出現(xiàn)同側眼球不能內收，僅對側眼球可以外展 部分晚期MS患者可出現(xiàn)Charcot三主征：眼球震顫，意向性震顫，吟詩樣語言,臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征,5.其他 自主神經(jīng)系功能障礙 尿頻、尿失禁、便秘，半身多汗、流涎等 精神和認知功能障礙 表現(xiàn)為抑郁、易怒、脾氣暴躁，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、猜疑、被害妄想等；記憶力減退、反應遲鈍、判斷力下降和抽象思維減退等 可伴有周圍神經(jīng)損害和其它自身免疫病，比如風濕、類風濕、干燥綜合征、重癥肌無力等,臨床分型,輔助檢查-腦脊液檢查,壓力多正常，外觀無色透明 細胞數(shù)：白細胞增多，以淋巴細胞為主，約50%患者CSF細胞數(shù) 5106/L，通常在15106/L以內，通常不超過50106/L，如超過則多發(fā)性硬化不太可能。 蛋白：約75%正常，約25%輕度升高，以免疫球蛋白增高為主。糖和氯化物正常。 免疫異常：鞘內IgG合成、IgG指數(shù)異常增高，寡克隆帶陽性,寡克隆區(qū)帶,同時檢測CSF與血清，只有CSF存在OB而血清缺如才支持MS診斷,輔助檢查-電生理檢查,視覺誘發(fā)電位(VEP)：潛伏期延長 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP) 體感誘發(fā)電位(SEP)：下肢檢出率高 80%90%的MS患者具有一個或多個誘發(fā)電位的異常，但它對于多發(fā)性硬化并不具有特異性,輔助檢查-影像學檢查,CT：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質內多發(fā)的大小不一低密度灶，最常分布在側腦室周圍。腦白質萎縮、側腦室擴大。急性期病灶可強化。,大小不一類圓形 T1WI低信號T2WI 高信號 多位于側腦室體部 前角&后角周圍 半卵圓中心胼胝體, 或為融合斑 可有強化,MRI檢查：目前最有效的影像學手段,圖 MS患者MRI顯示腦 室周圍白質多發(fā)斑塊并強化,頭顱MRI,圖 MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊/增強后強化,脊髓MR,脊髓MR,32,診斷標準,臨床確診MS需要2次或2次以上發(fā)作和2處或2處以上體征 目前國際上普遍采用的診斷標準有2010年修訂的McDonald診斷標準,35,鑒別診斷,急性播散性腦脊髓炎：感染或疫苗接種后，兒童多，急兇，病程短，無緩解復發(fā) 腫瘤：大腦半球、腦干、脊髓的淋巴瘤，原發(fā)的CNS淋巴瘤可產(chǎn)生單個或多個病灶，在MRI上呈對比增強 某些畸形，如Chiari畸形可有小腦共濟失調、眼震等 頸椎病脊髓型：與MS脊髓型均表現(xiàn)進行性痙攣性截癱伴后索損害，鑒別有賴于脊髓MRI. 變性疾病: 脊髓小腦變性、運動神經(jīng)元病、遺傳性共濟失調等 血管炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性動脈周圍炎、白塞綜合征,NMO與MS的鑒別要點,ADEM與MS的鑒別要點,治療,急性發(fā)作期治療 疾病修正治療（緩解期） 對癥治療,急性發(fā)作期治療,首選糖皮質激素 大劑量，短療程，不主張小劑量，長時間。推薦應用甲潑尼龍。 對激素無效或處于妊娠、產(chǎn)后患者，可應用血漿交換，或丙球沖擊治療。但療效尚不明確。,疾病修正治療（disease modifying therap,DMT）,MS為終生疾病，緩解期以控制疾病進展為目標，國外稱DMT治療，包括： 免疫調節(jié)治療 免疫抑制治療,疾病修正治療（DMT）,復發(fā)型MS：包括復發(fā)緩解型和進展復發(fā)型MS，緩解期一線治療藥物包括-干擾素和醋酸格拉默。疾病活動性較高或一線藥物效果不好，可選二線藥物，包括米托蒽醌、和那他珠單抗、芬戈莫德、特立氟胺。其他藥物包括硫唑嘌呤和靜注免疫球蛋白。,疾病修正治療（DMT）,繼發(fā)進展型MS：米托蒽醌。其它：環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有一定效果。 原發(fā)進展型MS：目前無有效治療藥物，主要是對癥治療。,對癥治療,痛性痙攣：是MS行走困難的主要原因，首選巴氯芬 從5mg tid開始逐漸加量至40-75mg/日。1個月以上無效，逐漸減停，改用丹曲林或地西泮治療。卡馬西平或加巴噴丁、普瑞巴林替扎尼定地西泮或氯硝西泮,對癥治療,膀胱直腸功能障礙：尿潴留可選用擬膽堿藥，如氯化卡巴膽堿或氯化烏拉堿。尿失禁可用抗膽堿藥如普魯苯辛或溴本辛，無效時可改用丙米嗪。嚴重尿潴留者間歇導尿。便秘者灌腸。 疲勞：金剛烷胺100mg bid，或苯妥英鈉200mg晨服。莫達非尼200mg/日,對癥治療,震顫：靜止性震顫 苯海索 2mg tid或左旋多巴250mg tid。意向性震顫 普萘洛爾10-20mg tid。 精神與情緒障礙：抗焦慮、抗抑郁治療。鼓勵與心理治療。,預后,MS臨床類型不同，病程差異較大，預后迥異。大多數(shù)預后較好，可存活20-30年。 良性型MS預后較好，起病15年后尚無明顯功能障礙 惡性型可于起病后相對短的時間內惡化致殘或致死 高齡發(fā)病者、臨床出現(xiàn)椎體系或小腦功能障礙癥狀、體征者預后不佳 40歲以前起病，單病灶起病，表現(xiàn)以復視、視神經(jīng)炎、眩暈