吸入麻醉陳濤.ppt

,吸入麻醉 成都市第三人民醫(yī)院麻醉科 陳濤,一、概述,吸入麻醉：是指揮發(fā)性麻醉藥或麻醉氣體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的麻醉方法 吸入麻醉藥：是指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。一般用于麻醉的維持，也可以用于麻醉的誘導(dǎo)。,二、吸入麻醉藥,（一）、理化性質(zhì)與臨床評(píng)價(jià),1.油 / 氣分配系數(shù)（即脂溶性）： 衡量麻醉強(qiáng)度（效能） 吸入麻醉藥的強(qiáng)度與油 / 氣分配系數(shù)成正比關(guān)系，油 / 氣分配系數(shù)越高，麻醉強(qiáng)度越大， MAC 則越小。,2.血/氣分配系數(shù)（溶解度）,血/氣分配系數(shù):麻醉藥分壓在兩相中達(dá)到平衡時(shí)，單位容積血液中該氣體的溶解值。 衡量可控性。,血/氣分配系數(shù)越小，麻醉藥在血液內(nèi)溶解度越低，在肺泡、血液和腦組織中的分壓越容易達(dá)到平衡狀態(tài)，因此其誘導(dǎo)和恢復(fù)的速度都越快，即可控性越好。 通常吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)與油/氣分配系數(shù)成正比，即麻醉強(qiáng)度越大，其可控性越差。,3.MAC,MAC（Minimal alveolar concentration）即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧同時(shí)吸入時(shí)在肺泡內(nèi)能達(dá)到50的病人對(duì)手術(shù)刺激無(wú)體動(dòng)反應(yīng)的濃度,單位VOL%。,衡量麻醉效能：MAC是不同麻醉藥的等效價(jià)濃度，所以能反映該麻醉藥的效能， MAC 越小麻醉效能越強(qiáng)。 衡量麻醉深度的指標(biāo)。,影響MAC的因素,降低MAC的因素： 老年人 低體溫 中樞低滲 妊娠 某些藥物：靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物、2激動(dòng)劑、鋰劑及其它降低中樞兒茶酚胺的藥物等。,影響MAC的因素,增加MAC的因素： 年齡降低 體溫升高 腦脊液Na+濃度增加(輸注甘露醇、高滲鹽水等） 其中樞兒茶酚胺增加的藥物（如右旋苯丙胺、可卡因等） 長(zhǎng)期飲酒,表1-吸入麻醉藥的理化性質(zhì),表-2常用麻醉藥的MAC、AD95、及MACawake值,4.肺泡濃度及吸入藥物濃度,肺泡濃度 (F A ) ：是指吸入麻醉藥在肺泡內(nèi)的濃度 吸入藥物濃度 (F I ) ：是指從環(huán)路進(jìn)入呼吸道的藥物濃度。,用途,衡量麻醉深度： 麻醉深度與腦內(nèi)吸入麻醉藥的分壓相關(guān)，當(dāng)肺泡、血液和腦組織中的吸入麻醉藥分壓達(dá)到平衡時(shí)，肺泡濃度 (F A ) 則可反映吸入麻醉藥在腦內(nèi)的分布情況,用途,臨床常以 F A /F I 來(lái)比較不同藥物肺泡濃度上升的速度。 F A 和 F A /F I 的上升越快，吸入麻醉藥誘導(dǎo)越快，恢復(fù)越快。 F A 和 F A /F I 的上升速度取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。,影響因素,（1）通氣效應(yīng)：肺泡通氣量增加，F(xiàn) A 升高和 F A /F I 上升的速度增加。藥物的血 / 氣分配系數(shù)越大，被血液攝取也越多，通氣量增加對(duì) F A /F I 升高的影響也越明顯。 （2）濃度效應(yīng)：吸人藥物濃度 (F I ) 越高， F A 上升越快。假如吸入濃度為 100% ， F A 上升非?？臁?影響因素,（1）心排出量 (CO) ：CO 增加，通過(guò)肺循環(huán)的血流量也增加，被血液攝取并移走的麻醉藥也增加，結(jié)果 F A 上升減慢。藥物的血 / 氣分配系數(shù)越大， CO 增加引起的血液攝取量也越多，肺泡藥物濃度降低也越明顯。 （2）血 / 氣分配系數(shù)：血 / 氣分配系數(shù)越高，被血液攝取麻醉藥越多， F A 和 F A /F I 上升減慢，麻醉誘導(dǎo)期延長(zhǎng)，麻醉恢復(fù)也較慢。,影響因素,（3）麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差 (F A- v) ： F A -v 越大，肺循環(huán)攝取的藥量越多，即肺血從肺泡帶走的麻醉藥越多。在誘導(dǎo)早期，混合靜脈血中的麻醉藥接近零， F A -v 很大，促進(jìn)了血液對(duì)麻醉藥的攝取。隨著麻醉的加深和時(shí)間的延長(zhǎng)，靜脈血中麻醉藥濃度增加，使 F A -v 降低，攝取速度減慢，攝取量亦減少，最終達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。,（二）代謝和毒性,絕大部分由呼吸道排出 小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出 極少量經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面、皮膚排出 肝臟代謝：細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶 一般來(lái)說(shuō)代謝率越低，其毒性也越低 產(chǎn)生腎毒性的原因主要是血中無(wú)機(jī)氟（F-）濃度的升高,（三）、常用吸入麻醉藥的特點(diǎn),表3-吸入麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,表-4吸入麻醉藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,表5-吸入麻醉藥對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,表6-吸入麻醉藥對(duì)其它系統(tǒng)的影響,表7-吸入麻醉藥的特殊事宜和應(yīng)用,理想的吸入麻醉藥,麻醉作用可逆，無(wú)蓄積 安全范圍廣 麻醉作用強(qiáng)，可使用低濃度 誘導(dǎo)及清醒迅速、舒適、平穩(wěn) 化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，與其他藥物接觸不產(chǎn)生毒性物質(zhì) 體內(nèi)代謝率低，代謝產(chǎn)物無(wú)毒性 無(wú)燃燒爆炸性 產(chǎn)生良好的肌肉松弛,理想的吸入麻醉藥,能抑制不良的自主神經(jīng)反射 有松弛支氣管作用 無(wú)臭味，對(duì)呼吸道無(wú)刺激作用 對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕 不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的應(yīng)激性 對(duì)肝腎無(wú)毒性 無(wú)依賴性及成癮性 無(wú)致癌及致畸性,（四） 七氟烷,1.麻醉性能較強(qiáng)，成人MAC1.7%-2.5%，血/氣分配系數(shù)0.65。誘導(dǎo)蘇醒迅速，麻醉深度易掌握。,表8-麻醉加深快而平穩(wěn),表-9七氟烷成 人 和 兒 童 的 MAC 值,2.增加腦血流，增加顱內(nèi)壓。高濃度時(shí)引起腦電慢波甚至癲癇樣棘波，過(guò)深可致全身痙攣，較恩氟烷弱，臨床上目前尚未觀察到相關(guān)不良現(xiàn)象。,3.心肌輕度抑制，不增加心肌對(duì)外源性兒茶酚胺的敏感性 4.阻力血管擴(kuò)張，心排出量減少，血壓輕微下降 5.心率影響不明顯,6.對(duì)呼吸道無(wú)刺激，不增加分泌物，不易嗆咳和喉痙攣?？梢种埔阴Ｄ憠A、組織胺引起的支氣管收縮作用，可用于喘息病人的麻醉。 7.呼吸抑制較輕：恩氟烷地氟烷=異氟烷七氟烷=氟烷,8.增強(qiáng)肌松藥的作用較強(qiáng)：七氟烷恩氟烷異氟烷氟烷 9.七氟烷經(jīng)鈉石類降解能夠產(chǎn)生被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有腎毒性的復(fù)合物A(Compoud A)。長(zhǎng)時(shí)間使用低流量麻醉、干燥的鈉石灰和高濃度七氟烷便容易產(chǎn)生復(fù)合物A。,三 七氟烷吸入麻醉的臨床操作,（一）吸入麻醉藥和儀器的準(zhǔn)備,1.藥物 ： （1）蒸發(fā)器內(nèi)容量不能超過(guò)蒸發(fā)器最大量（最高液面處），也不能過(guò)少（低于最大量的25%）。 （2）蒸發(fā)罐專灌專用，避免加錯(cuò)、污染和泄漏。,2.氧氣 ：,（1）麻醉機(jī)的氧氣氣源可以是鋼瓶氣或管道氣。鋼瓶氣通過(guò)減壓表連接到麻醉機(jī)，壓力在0.3-0.5mPa或者（35kg）/cm2。 （2）標(biāo)準(zhǔn)接頭，避免按錯(cuò)氣源。 （3）麻醉前就檢查是否已正確連接。,3.二氧化碳吸收劑,（1）如果CO2吸收劑有積水，要小心放出積水，因?yàn)镹aOH具有腐蝕性。 （2）定期更換：完全變色或者是吸入氣體中CO2分壓超過(guò)46mmHg時(shí)。更換后要重新檢查回路系統(tǒng)密封性。 （3）復(fù)合物A：長(zhǎng)時(shí)間使用低流量麻醉、干燥的鈉（鋇）石灰、高濃度七氟烷便容易產(chǎn)生復(fù)合物A。 （4）CO：在相同的MAC濃度下CO產(chǎn)生的從大到小的順序?yàn)椋旱胤寻卜旬惙逊槠叻?（5）避免產(chǎn)生更多復(fù)合物A和CO的措施有： 1）使用鈣石灰； 2）手術(shù)結(jié)束后，麻醉機(jī)要關(guān)閉，切斷新鮮氣流以防止吸收劑干燥。 3）更換CO2吸收劑后可加入少量清水； 4）避免CO2吸收劑溫度過(guò)高。 5）建議七氟醚麻醉期間新鮮氣體流量1 L/min,4.檢測(cè)麻醉機(jī),（1）檢查氧氣、空氣的連接 （2）檢查CO2吸收劑。 （3）檢查吸入麻醉藥的容量。 （4）安裝螺紋管、人工鼻和面罩。 （5）檢查快速充氣閥和單向活瓣的工作狀態(tài)。,（5）檢查麻醉機(jī)，進(jìn)行回路系統(tǒng)泄漏試驗(yàn)： 關(guān)閉全部氣流和APL閥，堵住Y接頭，快速充氧至回路內(nèi)壓30cmH2O左右，打開新鮮氣體并調(diào)節(jié)其流量1000ml/min壓力仍不能維持，表示麻醉機(jī)回路系統(tǒng)有較嚴(yán)重泄漏，應(yīng)再次檢查各活瓣、蒸發(fā)器、回路及CO2吸收劑罐等，查找泄漏來(lái)源。,5.檢測(cè)呼吸機(jī),（1）連接模擬肺，檢查呼吸機(jī)的工作關(guān)狀態(tài)。,6.檢測(cè)廢氣清除系統(tǒng),(1) 推薦的手術(shù)室內(nèi)吸入麻醉氣體濃度不應(yīng)超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn):氧化亞氮25ppm，氟類吸入麻醉藥2ppm。,7.檢測(cè)麻醉工作站,（1）開啟并連接監(jiān)護(hù)儀、麻醉工作站和電子麻醉記錄單。,（二）七氟烷吸入麻醉的實(shí)施,1.誘導(dǎo),（1）濃度遞增誘導(dǎo)法 （2）潮氣量法 （3）肺活量法（高濃度快速誘導(dǎo)法）,濃度遞增誘導(dǎo)法,（1）麻醉機(jī)為手動(dòng)模式，APL閥于開放位 （2）調(diào)節(jié)吸入氧濃度，氧流量6-8L/min （3）給患者面罩給吸氧, 囑其平靜呼吸 （4）揮發(fā)罐刻度從0.5%開始 （5）每3次呼吸揮發(fā)罐刻度增加0.5% （6）達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜或麻醉深度（穿刺靜脈或插管） （7）在患者意識(shí)消失后注意保持呼吸道通暢，適度輔助呼吸,（8）吸入誘導(dǎo)期間可以聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥、靜脈麻醉藥、阿片類藥或肌松藥。 （9）意識(shí)消失或麻醉深度足夠后揮發(fā)罐調(diào)至3%-4%，氧流量調(diào)至2-3L/min。 （10）適合于預(yù)測(cè)為氣管插管困難的患者、危重患者 （11）誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，在麻醉深度不足時(shí)刺激患者會(huì)導(dǎo)至嗆咳、掙扎、喉痙攣和氣道梗阻等不良反應(yīng)、目前此法已較少使用于七氟烷的誘導(dǎo)。,潮氣量法,（1）麻醉機(jī)為手動(dòng)模式，APL閥于開放位 （2）調(diào)節(jié)吸入氧濃度，氧流量6-8L/min （3）給患者面罩給吸氧, 囑其平靜呼吸，也可深呼吸，意識(shí)消失后改為輔助呼吸 （4）七氟醚蒸發(fā)器起始刻度為8% （5）意識(shí)消失或麻醉深度足夠后揮發(fā)罐調(diào)至3.5%-4.5%，氧流量調(diào)至2-3L/min。 （6）可做或者不做回路預(yù)充,（7）特別適合不合作的兒童 （8）潮氣量法誘導(dǎo)速度快，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，較少發(fā)生只嗆咳、屏氣和喉痙攣等不良反應(yīng)。是七氟烷吸入誘導(dǎo)最常見的方法。,肺活量法（高濃度快速誘導(dǎo)法）,（1）預(yù)先作呼吸回路的填充 關(guān)閉新鮮氣流閥 開放APL閥 排空呼吸囊 將七氟醚揮發(fā)罐開至8% 新鮮氣流量68L/min 然后放開呼吸囊，并持續(xù)60秒，使呼吸囊內(nèi)充滿高濃度的七氟烷,（2）患者（通常大于6歲）充分呼氣后，做一次肺活量吸入8%的七氟烷，并且屏氣，患者在2040秒內(nèi)意識(shí)消失。 （3）隨后降低七氟烷濃度至3.54.5%，氧流量2-3L/min，輔助呼吸，在使用阿片類藥和肌松藥后可行氣管插管術(shù)。 （4）肺活量法誘導(dǎo)速度最快，也很平穩(wěn)。,（5）適合合作的患者。 （6）如果誘導(dǎo)前呼氣不充分、面罩不密封、吸氣量不能達(dá)到“肺活量”、病人無(wú)法屏氣等情況可能失敗,（4）小兒吸入誘導(dǎo)方法,七氟烷很適合小兒誘導(dǎo) 多采用肺活量法和潮氣量法，不能配合的小兒使用后者。 可在小兒吸入誘導(dǎo)意識(shí)消失后再開放靜脈。 預(yù)先呼吸回路填充麻醉氣體能夠加快誘導(dǎo)速度 對(duì)于不使用肌松藥的小兒吸入誘導(dǎo)，可以在8%七氟烷吸入4分鐘后直接氣管插管。,小兒誘導(dǎo)期間較成人更容易缺氧，也常出現(xiàn)躁動(dòng)、喉痙攣和喉水腫等并發(fā)癥。,（5）誘導(dǎo)注意事項(xiàng),（1）呼吸回路預(yù)充可以縮短誘導(dǎo)時(shí)間。 （2）聯(lián)合阿片類藥物可以加快誘導(dǎo)速度，但極易發(fā)生呼吸抑制。聯(lián)合阿片類藥物和肌松藥插管更容易，嗆咳、心血管反應(yīng)更輕。 （3）吸入誘導(dǎo)期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè) （4）應(yīng)該盡量避免氣體逸出，減少環(huán)境污染,（5）禁忌： 顱內(nèi)高壓、“飽胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者，以及肌病、惡性高熱或惡性高熱高?；颊?。 （6）存在右向左分流的心臟疾病患者或肺動(dòng)脈狹窄的患者，吸入誘導(dǎo)時(shí)間可能會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。 （7）小兒七氟烷誘導(dǎo)期間可能會(huì)出現(xiàn)腦電癲癇樣棘波 （8）可能誘發(fā)循環(huán)虛脫,（6）影響誘導(dǎo)時(shí)間的因素,（1）縮短誘導(dǎo)時(shí)間的因素 使用血?dú)夥峙湎禂?shù)小，組織溶解度低的藥物； 提高吸入濃度 ； 提高新鮮氣體流量； 增加分鐘通氣量； 復(fù)合使用氧化亞氮（3050%） 聯(lián)合使作靜脈麻醉藥、阿片類藥或麻醉輔助藥（如右旋美托咪定、咪達(dá)唑侖等）； 心輸出量降低。,（2）延長(zhǎng)誘導(dǎo)時(shí)間的因素 使用血?dú)夥峙湎禂?shù)高，組織溶解度大的藥物； 心輸出量增加； 分鐘通氣量降低； 新鮮氣體流量,（7）吸入誘導(dǎo)適應(yīng)癥,小兒全麻誘導(dǎo) 困難氣道的評(píng)估和處理:氣管受壓,鼾征 需放置喉罩，保留自主呼吸的病人 無(wú)肌松插管,2 維持,（1）維持策略 1）維持麻醉深度：BIS：40-60之間 單純吸入維持：1.3MAC以上 吸入麻醉藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥：中流量麻醉（2L/min），吸入濃度設(shè)定為1.0-1.5MAC聯(lián)合 靜脈麻醉藥物或神經(jīng)阻滯麻醉：呼氣末吸入麻醉藥物濃度0.6 MAC，避免術(shù)中知曉,2）吸入麻醉到手術(shù)開始時(shí)間（采用中等以上氧流量）： 15min：腦內(nèi)麻醉藥分壓=肺泡麻醉藥分壓（正?；颊撸?15min 提高吸入濃度 增加新鮮氣體流量 和或補(bǔ)充靜脈麻醉藥滿足麻醉深度,3）加深麻醉深度 提高吸入麻醉藥物濃度 和（或）提高新鮮氣流量 4）減淺麻醉深度 降低蒸發(fā)器開啟濃度 和或增加新鮮氣流量,5）手術(shù)中聯(lián)合使用肌松藥和阿片類藥物，能夠保證吸入麻醉平穩(wěn)，避免單一藥物使用產(chǎn)生的不良反應(yīng) 6）低濃度吸入麻醉藥聯(lián)合小劑量阿片類藥物滴定能夠保留患者自主呼吸，保證患者循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)體動(dòng),7） 靜脈吸入聯(lián)合技術(shù)：同時(shí)使用靜脈吸入麻醉藥物，需要相應(yīng)降低各自劑量，避免麻醉過(guò)深。在手術(shù)結(jié)束前停吸入麻醉藥，改為全靜脈麻醉維持。,（2）維持注意事頂,1）吸入麻醉維持期間使用阿片類藥的主要是控制過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)和協(xié)同吸入麻醉藥物作用效果（降低MAC值） 2）氧流量1L/min，避免低流量吸入麻醉,3）高濃度吸入麻醉藥可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV），應(yīng)避免呼氣末吸入麻醉藥的濃度超過(guò)1MAC 4）吸入麻醉藥能夠濃度依賴性的降低軀體誘發(fā)電位的幅度和延長(zhǎng)潛伏期（0.8MAC）,5）顱腦順應(yīng)性降低的患者使用吸入麻醉時(shí)需要嚴(yán)密觀察。 6）新生兒和嬰幼兒需要較高濃度的吸入麻醉藥，但是早產(chǎn)兒需要的吸入濃度相對(duì)較低,7）剖宮產(chǎn)術(shù)中的吸入麻醉 胎兒剖出前 吸入麻醉維持：不超過(guò)1MAC 高濃度吸入揮發(fā)性麻醉藥降低新生兒第1分鐘的Apgar評(píng)分， 低于1MAC的不會(huì)增加子宮出血 胎兒剖出后 需要降低或者停止吸入麻醉藥 增加靜脈麻醉藥和阿片類藥維持適宜的麻醉深度,3.恢復(fù),（1）影響蘇醒速度的因素 組織/血分配系數(shù) 血/氣分配系數(shù) 心排血量 腦血流量 新鮮氣休流量 肺泡通氣量 吸入麻醉維持時(shí)間。,（2）濃度遞減洗出法,手術(shù)結(jié)束前30min，靜脈給予阿片藥 降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5MAC） 手術(shù)結(jié)束時(shí)，吸入麻醉藥，同時(shí)增加新鮮氣流量（5-10L/min） 需要避免過(guò)度通氣,（3）低流量洗出法,手術(shù)結(jié)束前約30分鐘，靜脈給予阿片藥物 關(guān)閉蒸發(fā)器 降低新鮮氣體流量至0.3 0.5 L/min 至外科縫皮時(shí)方增加新鮮氣體流量至4L/min,三 關(guān)于靜脈麻醉和吸入麻醉,誘導(dǎo)階段：靜脈誘導(dǎo)速度快，無(wú)異味，感覺更舒適，可控性好，更方便 維持階段：吸入麻醉可控性好，深度調(diào)節(jié)更方便，麻醉深度易于監(jiān)測(cè)和判斷；肌松藥用量少；術(shù)中知曉發(fā)生率低 蘇醒階段：靜脈麻醉惡心嘔吐、躁動(dòng)發(fā)生率更低，吸入麻醉蘇醒更快。,靜脈麻醉無(wú)環(huán)境污染 吸入麻醉個(gè)體差異較小，基本不代謝,平衡麻醉,強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，不僅可以最大限度地體現(xiàn)每類藥物的藥理作用，還可以減少各類藥物的用量及副作用。 靜脈麻醉誘導(dǎo)加吸入麻醉維持是平衡麻醉的代表,四 吸入麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理,1.吸入麻醉后躁動(dòng)（Emergence agitation，EA） 2.吸入麻醉相關(guān)的術(shù)后惡心嘔吐 （Post-operative nansea and vomiting， PONV) 3. 惡性高熱（Mslignant Hyperthermia,MH),吸入麻醉后躁動(dòng)（EA）,小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率18%-80% 相關(guān)原因：年齡、心理、環(huán)境因素；術(shù)后疼痛；手術(shù)原因