肺癌的多學(xué)科治療ppt課件

肺癌的多學(xué)科治療原則,肺癌是嚴(yán)重危害人民生命和健康的常見病，目前國內(nèi)外肺癌的發(fā)病率和死亡率還在不斷上升。肺癌在城市占男性惡性腫瘤死亡的38.08%,女性的16，均居首位。肺癌的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，一般可歸納為原發(fā)腫塊、胸內(nèi)蔓延、遠(yuǎn)處播散及肺癌的肺外表現(xiàn)等癥狀。,中心型和周圍型肺癌的首發(fā)癥狀和X線征可不同，其診斷應(yīng)主要爭取組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)，這涉及到最有效治療的選擇。從治療角度出發(fā)，目前世界上均傾向于將兩類生物學(xué)行為不同的肺癌分為小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞性肺癌（NSCLC）。但影像學(xué)及臨床表現(xiàn)亦十分重要。,肺癌的治療效果多年來一直沒有顯著提高，總的治愈率僅為10左右，其原因一方面由于其生物學(xué)特性十分復(fù)雜、惡性程度高且多藥耐藥。另一方面關(guān)鍵還在80以上的肺癌在確診時(shí)已屬晚期，而早期診斷是提高治愈率的有效途徑。,國內(nèi)外有關(guān)研究人員對(duì)肺癌的早期診斷、多學(xué)科治療及預(yù)后等進(jìn)行了深入研究，取得了不菲的成績。下面就將最近的部分成果匯報(bào)如下： 一、肺癌的早期診斷： 1、定期查體：胸透、胸片仍是目前肺癌早期診斷的最有效的方法。現(xiàn)在尚無準(zhǔn)確、敏感的腫瘤標(biāo)志物。,2、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果讓腫瘤的早期診斷出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)機(jī)，利用檢測(cè)外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的改變來達(dá)到真正意義上的早期診斷。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9條染色體上的微衛(wèi)星位點(diǎn)。英國的Ahrendt應(yīng)用支氣管肺泡灌洗液（BAL）檢測(cè)K-ras基因、突變的p53基因以及15個(gè)敏感的微衛(wèi)星位點(diǎn)，結(jié)果明顯提高了肺癌的早期診斷率。,美國的Sozzi等則報(bào)道了血漿中檢測(cè)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，結(jié)果43的臨床期及45的腫瘤最大直徑小于2cm的患者血漿微衛(wèi)星不穩(wěn)定性陽性，從而極大地提高了NSCLC早期診斷的檢出率。總之，目前的檢測(cè)方法操作繁瑣、技術(shù)含量高、費(fèi)用昂貴，難以普及。,二、肺癌的多學(xué)科治療原則： 腫瘤多學(xué)科治療的定義是：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病理）和發(fā)展趨向，合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。肺癌的綜合治療優(yōu)于單一治療已為學(xué)術(shù)界公認(rèn)。,(一).小細(xì)胞肺癌的綜合治療 化療和放療目前仍是治療小細(xì)胞肺癌的最主要方法，放化療近期療效都較好，有效率在80以上。60左右治療后可達(dá)完全緩解，但遠(yuǎn)期結(jié)果較差，Seifter和Ihde 分析了過去二十年文獻(xiàn)報(bào)告中5年生存率，局限期為7(58/862)，廣泛期為1%(14/1144)。最近的幾組報(bào)告有了一定的提高，但差異很大。近年來一個(gè)重大的發(fā)展是加入外科治療。,小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療特點(diǎn) 占肺癌1025，平均自然生存期僅36個(gè)月。 SCLC的臨床生物學(xué)特點(diǎn)： 1.惡性度高治療要及時(shí)強(qiáng)有力， 2.臨床分期極為重要常規(guī)檢查骨髓穿刺or活檢，orECT， 3.倍增時(shí)間短（TD）75.9天，90%已有外侵遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移，,4.對(duì)化療高敏感：CR3040，RR6090，以全身化療為主，劑量足強(qiáng)，高劑量化療干細(xì)胞移植。 5.是一種典型的全身性疾病是以多學(xué)科治療的典型，但2550的SCLC化療有效后，仍有局部復(fù)發(fā)。 6.SCLC亞型和預(yù)后有關(guān)： 純SCLC化療敏感 SCLC大細(xì)胞or鱗癌化療不敏感 SCLC腺癌化療不敏感,7.存在異質(zhì)性對(duì)復(fù)發(fā)者更重要： 純SCLC其中35治療有效后復(fù)發(fā)，變?yōu)镹SCLC或混合型，有耐藥性。 8.SCLC以化療為主多學(xué)科治療，化療：劑量足強(qiáng)及時(shí)。,化療 SCLC目前化療特點(diǎn) 1.23個(gè)藥物聯(lián)合化療， 2.化療藥物同時(shí)應(yīng)用，優(yōu)于序貫應(yīng)用， 3.劑量足， 4.強(qiáng)化劑量優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量， 5.周期性交替方案優(yōu)于單一方案（可使耐藥性減低） 6.短間歇，序貫性強(qiáng)。,化療適應(yīng)征：各期SCLC 1.期可先手術(shù)再化療， 2.、a期化療手術(shù)化療及放療， 3.手術(shù)或放療后必須加用化療，包括期 4. b、期原則上化療為主， 5.治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移再化療。,有效化療藥物 烷化劑，阿霉素類，鬼臼類等 新藥：紫杉醇，喜樹堿類，鍵擇，異長春花堿。 有效的聯(lián)合方案 CAO，IAO，IVP，IAC，ICE，CE，TP，TEP，NIP，VP16（p.o)，CMCVP16。 外周血干細(xì)胞支持下高劑量化療。,放療 1.胸部放療 先化后放 時(shí)序安排序貫，交替和同步 2.腦預(yù)防性照射（PCI） SCLC伴腦M占2537，存活2年以上SCLC腦M達(dá)80,Bunn報(bào)道583例SCLC無PCI，腦M占22；355例SCLC有PCI，腦M占8，但兩組生存率相仿。 目前傾向：原發(fā)灶CR完成多學(xué)科治療后給予PCI。,手術(shù)治療 6070年代認(rèn)為是不適合手術(shù)治療的腫瘤。 70年代后多學(xué)科治療 總5年生存率2452 期五年生存率53.4% 期五年生存率31.4% 期五年生存率28.4% 手術(shù)治療切除了原發(fā)灶殘存的耐藥細(xì)胞及存在的NSCLC成分，是根治的必要途徑。,生物治療（BRM） 無病期可行BRM，干擾素 生存率以干擾素組優(yōu)于對(duì)照組 干擾素還可以對(duì)化放療起增敏作用，發(fā)現(xiàn)CR者以干擾素組為多。劑量100萬u300萬u/次，T.I.w or B.I.w 肌注 一般在腫瘤早期，小腫瘤，CR后使用干擾素，可延長無病生存期。,多學(xué)科治療 以TNM分期制定化療方案輔以手術(shù)、放療，化療次數(shù)4個(gè)周期為佳。 手化IFN 手化（國際）； 化手化（國內(nèi)） a化手放化 b化放化 化姑息性放療對(duì)癥、支持 治療結(jié)束無復(fù)發(fā)給予IFN半年一年。,加拿大Shepherd 等報(bào)告了63例SCLC術(shù)后加化療、原發(fā)部位及縱隔照射、預(yù)防性顱照射，5年生存率達(dá)到31。我國北京孫燕教授、上海廖美琳教授在SCLC的綜合治療方面也取得了相當(dāng)?shù)某晒Α?另外，較好的支持治療如靜脈高營養(yǎng)、CSF、隔離環(huán)境和造血干細(xì)胞移植，目前已可給予高劑量的化療和放療。明顯提高了化療敏感患者的有效率。,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在造血干細(xì)胞移植大劑量化療治療SCLC的過程中總結(jié)如下：（1）、病人選擇：一般狀況良好，卡氏評(píng)分在80以上；年齡50歲；誘導(dǎo)化療敏感。（2）、局限期患者。對(duì)廣泛期及耐藥患者無改善。（3）、良好的硬件設(shè)備。,（二）NSCLC的綜合治療 對(duì)于NSCLC的綜合治療多年來也有不少報(bào)道，但成功的經(jīng)驗(yàn)不多。對(duì)于T1、T2無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，根治術(shù)后5年生存率可達(dá)6583。上海胸科醫(yī)院廖美琳?qǐng)?bào)道術(shù)后化療或放療與術(shù)后不進(jìn)行放化療，兩者無顯著差異。目前的重點(diǎn)是如何提高、期病人的治愈率。a期以前以手術(shù)化療和/或放療。期則以化療和/或放療為主。,NSCLC占肺癌80 NSCLC的臨床生物學(xué)特點(diǎn)： 1.惡性程度較低，局部發(fā)展慢，有微轉(zhuǎn)移威脅，腺癌常規(guī)小病灶大轉(zhuǎn)移。 2.倍增時(shí)間（DT）：sq92天，ad168天， 3.是一個(gè)兼有局部和全身性疾病， 4.對(duì)化療敏感性較差：耐藥性；異質(zhì)性（尤其是復(fù)發(fā)和難治性NSCLC） 個(gè)體化差異。,化療 1.概述：70年代：化療RR僅10左右。 80年代：聯(lián)合化療，RR有所提高，但生存率未改變。 90年代：以鉑類為主的藥物產(chǎn)生，聯(lián)合化療RR上升為40，生存率提高。 異質(zhì)性對(duì)化療不敏感，當(dāng)腫瘤中敏感的癌細(xì)胞被殺滅后，異質(zhì)性癌細(xì)胞被反饋刺激而大量增殖，導(dǎo)致治療失敗。 耐藥性,化療方案 聯(lián)合化療優(yōu)于最佳支持治療。 1989年第三屆國際肺癌會(huì)議 MVP RR 40 NIP RR60 一年生存率64。 常用聯(lián)合方案： MVP、NIP、MAP、IVP、EP、NP、TP、GP。 b，期：無手術(shù)指征，以化療為主，除PD外應(yīng)堅(jiān)持兩個(gè)周期同方案化療后評(píng)價(jià)，并觀察一個(gè)月后再確認(rèn)療效。,輔助化療：手術(shù)，放療后的化療 目的：殺傷局部殘留及存在全血管，淋巴管的微轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)后除期外均主張輔助化療，在術(shù)后24周內(nèi)進(jìn)行，一般為26周期，化療方案同前。 誘導(dǎo)化療（新輔助化療）： 不可手術(shù)切除的NSCLC（期），給予化療縮小原發(fā)灶，消滅微轉(zhuǎn)移，有利于手術(shù)和放療。23周期為宜，同時(shí)給予支持治療。,手術(shù)治療： 是NSCLC的主要治療手段，但能適合手術(shù)的僅2030，指征：無明顯胸內(nèi)器官侵犯及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移的、期患者，部分期估計(jì)可能全部切除者，或誘導(dǎo)化療后有指征者。 影響治療成敗的關(guān)鍵： 1.NSCLC存在微轉(zhuǎn)移灶，遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移常發(fā)生在6個(gè)月2年，手術(shù)后化療。 2.手術(shù)方式是影響預(yù)后的關(guān)鍵。,手術(shù)規(guī)范：手術(shù)動(dòng)作要輕柔，勿擠壓，以葉切為主；打開縱隔，沿站取出肉眼可見淋巴結(jié)。 放射治療：是NSCLC另一重要的局部治療手段，化療放療可增加療效。 生物治療：適用于NSCLC治療結(jié)束后無病期，時(shí)間6個(gè)月2年。,由于80的患者確診時(shí)已屬晚期而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。所以化療在NSCLC的治療中是無可取代的，但多藥耐藥的出現(xiàn)令人沮喪，以致目前NSCLC的聯(lián)合化療有效率僅1440。腫瘤對(duì)化療的先天耐藥及獲得性耐藥仍是導(dǎo)致化療失敗的重要原因。所以研究和攻克多藥耐藥成為腫瘤工作者尤其是化療工作者的首要任務(wù)。,NSCLC與SCLC的耐藥機(jī)制有差異，且化療藥物又分為MDR類（ADM、VP-16、VDS等）和非MDR類（DDP、Taxol），肺癌對(duì)不同藥物的敏感性又不一致，故其耐藥機(jī)制較復(fù)雜。以下是近幾年來的研究進(jìn)展。,（1）、多藥耐藥基因及編碼的P-糖蛋白 多藥耐藥基因（MDR1）編碼一種分子量為170KDa的P-糖蛋白，該蛋白位于胞膜上，通過將化療藥物排出胞外而導(dǎo)致耐藥發(fā)生。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MDR1與NSCLC耐藥有關(guān)。,（2）、多藥耐藥相關(guān)蛋白基因（MRP）及其編碼的多藥耐藥相關(guān)蛋白 MRP編碼一種分子量為190KDa的ATP結(jié)合盒式載體蛋白，該蛋白也位于胞膜上，功能尚不清楚，但研究發(fā)現(xiàn)腫瘤（包括肺癌）MRP基因表達(dá)增高與細(xì)胞對(duì)ADM、VP-16、VDS藥物的敏感性降低明顯相關(guān)。,（3）、肺耐藥蛋白基因（LRP）及其編碼的肺耐藥蛋白 LRP編碼一種分子量為110KDa的穹隆蛋白，該蛋白通過調(diào)節(jié)囊泡和核質(zhì)的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)，將化療藥物儲(chǔ)存于囊泡，從而導(dǎo)致耐藥發(fā)生（ADM、VP-16、VDS、DDP）。,（4）、拓?fù)洚悩?gòu)酶含量及活性的改變 DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶（TOP）是真核細(xì)胞生存必不可少的核酶?？沽鏊幬锟纱龠M(jìn)拓?fù)洚悩?gòu)酶介導(dǎo)的DNA斷裂，并進(jìn)一步激活致死性蛋白酶的表達(dá)。如果拓?fù)洚悩?gòu)酶減少則使抗瘤藥失去靶點(diǎn)而出現(xiàn)耐藥。,（5）、谷胱苷肽S轉(zhuǎn)移酶（GSH）及金屬硫蛋白（MT） 谷胱苷肽S轉(zhuǎn)移酶（GSH）廣泛存在于動(dòng)植物細(xì)胞中，分為、三類，對(duì)生物細(xì)胞起保護(hù)作用。研究發(fā)現(xiàn)該酶增高與NSCLC及SCLC耐藥密切相關(guān)，主要為DDP耐藥。,金屬硫蛋白（Metallothionein MT）是真核細(xì)胞內(nèi)主要的蛋白肽，存在于正常和惡性細(xì)胞的