心衰進(jìn)展.ppt

充血性心力衰竭新進(jìn)展,上海市北站醫(yī)院心內(nèi)科 楊榮平,前 言,心力衰竭是各種嚴(yán)重心臟疾病終末階段所 表現(xiàn)出來(lái)的一種臨床綜合征。其病情復(fù)雜，預(yù) 后不良。病情嚴(yán)重者一年內(nèi)病死率高達(dá)50以 上，病死者中約有一半為心律失常所致的猝死, 另一半死于進(jìn)行性泵功能衰竭。因此，如何防 治心衰，提高心衰病人的生存率和生活質(zhì)量， 乃是擺在我們當(dāng)前的新課題。,內(nèi) 容,心衰的發(fā)病情況、病因及病機(jī) 心衰的分類、分期與程度判斷 心衰的治療新進(jìn)展 （藥物治療及非藥物治療）,心衰的當(dāng)代四大特點(diǎn)（四高）,發(fā)病率高 住院率高-癥狀反復(fù)，難以控制(難治性心衰) 醫(yī)療費(fèi)用高-反復(fù)住院 死亡率高,心衰的發(fā)病率,發(fā)生率：高血壓從20世紀(jì)60年代的3000萬(wàn)上升至1億6千萬(wàn) 50歲60歲：1% 80歲以上：10% 基礎(chǔ)心臟病以高血壓、冠心病為主。 原因：人口老齡化 冠心?。ㄓ绕涫切墓＃┲委煼椒ǖ倪M(jìn)步 使許多病人得以存活，心衰增多。,心衰的死亡率,死亡率：與腫瘤相仿。 一旦出現(xiàn)心衰 1年死亡率達(dá)43% 5年達(dá)75% 心衰死亡率是同齡48倍，住院費(fèi)是腫瘤的2倍,心衰的死亡原因與存活情況,心衰死亡常見(jiàn)原因 功能衰竭（59%） 心律失常（13%） 心源性猝死（13%） 心衰猝死原因： 惡性室性心律失常 急性心梗 肺栓塞 心臟破裂,心衰的死亡原因與存活情況,存活率：25%男性患者及38%女性存活5年 （低于某些腫瘤） 住院年死亡率：3050%,病 因,原發(fā)心肌損害 缺血性 心肌炎、心肌病 心肌代謝障礙：維生素B1缺乏 糖尿病性心肌病 心肌負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓、主狹、肺狹 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：瓣膜反流、心內(nèi)分流,病 理 生 理,原發(fā)性心肌損害,壓力負(fù)荷過(guò)重,容量負(fù)荷過(guò)重,代償機(jī)制,心輸出量降低,心力衰竭,心功代償,充分,不充分,是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)， 是心力衰竭的結(jié)果。,血流動(dòng)力學(xué)異常,肺淤血PWP 18mmHg 體循環(huán) CVP 瘀血 12cm水柱,外周循環(huán)阻力 終末器官異常,中心 弱泵,CO,LVEDP,RVEDP,病 理 生 理,十大誘發(fā)因素,感染：以呼吸道感染為最多，其次為風(fēng)濕熱,十大誘發(fā)因素,心肌缺血或原心臟病加重及合并癥： 如冠心病并發(fā)心梗、甲亢心等,PCI,十大誘發(fā)因素,高血壓,十大誘發(fā)因素,過(guò)度體力活動(dòng),十大誘發(fā)因素,心律失常：如心房纖顫、心動(dòng)過(guò)速等,十大誘發(fā)因素,妊娠分娩,十大誘發(fā)因素,攝入鈉鹽過(guò)多,十大誘發(fā)因素,輸液過(guò)多、過(guò)快,十大誘發(fā)因素,電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),十大誘發(fā)因素,治療不當(dāng)：洋地黃過(guò)量或不足，降壓藥不當(dāng),心衰的分類、分期與程度判斷,心衰的分類,新發(fā)的心力衰竭 首次發(fā)作的心力衰竭 急性或慢性發(fā)作 一過(guò)性的心力衰竭 反復(fù)發(fā)作或間斷發(fā)作 慢性心力衰竭 持續(xù)性 可以穩(wěn)定性、惡化或急性失代償,2019 ESC 指南,心衰的分類,按發(fā)生部位分： 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 按發(fā)病緩急分： 急性 慢性 按血液動(dòng)力學(xué)方向來(lái)分： 前向性心衰 后向性心衰 雙向性心衰 按病情嚴(yán)重程度分： 輕度心衰 中度心衰 重度心衰,心衰的分類,按心肌舒縮功能來(lái)分： 收縮功能不全性心衰 有心衰表現(xiàn)、心腔擴(kuò)大、LVEF40% 舒張功能不全性心衰 有心衰表現(xiàn)、左室肥厚不擴(kuò)大、 LVEF = 40% - 50%或正常 混合型心衰 兩者均有 2019 ESC 指南,心衰新的分期概念,A期心衰易患期 有高危因素（高血壓、心絞痛、代謝綜合癥等） 無(wú)心臟結(jié)構(gòu)無(wú)心衰表現(xiàn)。 B期無(wú)癥狀心衰期 有心臟病（結(jié)構(gòu)異常 ）無(wú)心衰表現(xiàn) C期心力衰竭期 有心臟病心衰癥狀 D期難治性心衰期 常規(guī)治療后仍有心衰 NYHA1994年：客觀評(píng)估（ECG、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、 心臟超聲）,心衰的程度判斷,一、NYHA（紐約心臟病學(xué)會(huì)）心功能分級(jí)（1928） 一般將心功能分為四級(jí)，心衰分為三度。 級(jí)：日常活動(dòng)不受限，不引起心力衰竭病狀（呼吸 困難、乏力等）；即心功能代償期 級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭病狀；度或輕度心衰 級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭病狀；級(jí)或中度衰 級(jí)：休息時(shí)也出現(xiàn)心力衰竭病狀。 度或重度心衰,心衰的程度判斷,二、6分鐘步行試驗(yàn)：適用于慢性心衰 方法： 6分鐘步行試驗(yàn)是一種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，方法簡(jiǎn)單易行 在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá) 30.5 米的直線距離,兩端 各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄溟g往返走動(dòng)，步履緩急由患 者根據(jù)自己的體能決定。在旁監(jiān)測(cè)的人員每 2 分鐘報(bào)時(shí)一 次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體 力難支可暫時(shí)休息或中止試驗(yàn)。 6 分鐘后試驗(yàn)結(jié)束，監(jiān)護(hù) 人員統(tǒng)計(jì)患者步行距離進(jìn)行結(jié)果評(píng)估。,心衰的程度判斷,6分鐘步行試驗(yàn)判定 ： 150m重度心功能不全 150425m 中度心功能不全 426550m 輕度心功能不全 本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng) 價(jià)心衰治療的療效。,心衰的程度判斷,三、急性心衰嚴(yán)重程度(指左心)分級(jí) （Killip分級(jí)）一般用于心梗 級(jí)：無(wú)心衰 病死率0-5% 級(jí)：有心衰 病死率10-20%。 心衰1度 級(jí)：急性肺水腫 病死率35-40% 心衰2度 級(jí)：心原性休克 病死率85-95%。心衰3度 （泵衰竭心原性休克急性肺水腫）,心衰的程度判斷,四、腦鈉肽前體（NTproBNP）： 年齡與急性心衰的參考值（2019年國(guó)際共識(shí)） ： 小于50歲450ng/L， 50-75歲900 ng/L， 大于75歲1800ng/L。 排除心衰：小于300 ng/L，不依賴年齡。 NT-pro-BNP 與BNP的檢測(cè)主要用于急性心衰及呼吸 困難的鑒別。,腦鈉肽（BNP),BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml 非 HF 100 400 2000,2019 ESC 指南,心衰四大重癥,急性肺水腫 心源性休克 暈厥 心跳驟停 心臟停搏：4s一過(guò)性黑朦 5-10s暈厥 15s抽搐（阿斯）,心功能不全呼吸困難表現(xiàn)形式,呼吸困難可表現(xiàn)4種形式： 勞力性呼吸困難 陣發(fā)性夜間呼吸困難 端坐呼吸困難 急性肺水腫。,心臟大小正常的肺水腫,心梗后二尖瓣破裂所致急性 左心衰（肺水腫）,4小時(shí)后心衰、肺水腫加重,心衰的研究歷程,30年前研究的主要方向?yàn)椋?血液動(dòng)力學(xué)變化 因而倡用血管擴(kuò)張劑。 80年代后期： 神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活、自主N紊亂 除對(duì)血液動(dòng)力學(xué)變化有惡化作用外有， 還對(duì)心肌有直接的危害作用。,心衰的研究歷程,90年代中期以后： 明確了心室重構(gòu)是心衰發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制。 心肌重構(gòu)心肌肥厚心腔擴(kuò)大 而神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細(xì)胞因子的長(zhǎng)期、慢性激活 以及細(xì)胞凋亡（細(xì)胞的自然死亡），可促進(jìn)心肌重塑， 加重心肌損傷和功能惡化。,心衰的研究歷程,目前研究方向： 心臟損傷后的修復(fù)，并認(rèn)為： 1,心室重構(gòu)可使左室順應(yīng)性下降，并使心衰預(yù)后不觀。 2,心肌細(xì)胞外基質(zhì)的改變可導(dǎo)致心肌硬化，改變心室腔 的幾何構(gòu)型。 3,長(zhǎng)期使用正性肌力藥物可能會(huì)產(chǎn)生不良后果。,心衰的治療新進(jìn)展 藥物治療新理念 非藥物治療,心衰的治療目標(biāo)與方法,治療目標(biāo)： 短期：糾正血液動(dòng)力學(xué)異常、改善癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量 改善生活質(zhì)量 （治標(biāo)改善癥狀） 長(zhǎng)期: 延緩、阻斷心室重構(gòu)或逆轉(zhuǎn)病程，提高存活率 （治本抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活 ） 治療方法: 病因治療 消除誘因 藥物治療 非藥物治療,心衰治療決策的改變,過(guò)去認(rèn)為：慢性心衰是一不可逆、終未期過(guò)程 目前觀點(diǎn)：慢性心衰是心臟結(jié)構(gòu)和功能上缺陷， 需用生物學(xué)來(lái)改善。 治療概念轉(zhuǎn)變： 1，從改善短期的血液動(dòng)力學(xué)（癥狀）轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期修復(fù)。 強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管 ACEI利尿劑B阻滯劑 地高辛 （經(jīng)典心衰常規(guī)） 轉(zhuǎn)變?yōu)?（新的治療常規(guī)） 2，藥物: 1,強(qiáng)心甙地位 2,利尿劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、-阻滯劑地位,心衰治療的歷史回顧,第一階段：60年代主要是洋地黃和利尿劑 第二階段：70年代血管擴(kuò)張劑減輕心臟負(fù)荷 第三階段：80年代新型非洋地黃正性肌力藥物 第四階段：19902019年血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 B受體阻滯劑 醛固酮拮抗劑 第五階段：基因治療,心衰的治療新標(biāo)準(zhǔn),新的標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療： 級(jí)心衰患者：全用ACEI（ACEI是基石） 心衰病情穩(wěn)定者： 利尿劑 心功能級(jí)：B阻滯劑 重度心衰：醛固酮拮抗劑（安體舒通） 癥狀不能控制：地高辛,I II III IV,心臟移植,輔助裝置 多巴酚丁胺,血管擴(kuò)張劑 利尿劑 地高辛 -受體阻滯劑 ACEI,（NYHA）,心衰的治療新理念,心衰治療方式的選擇,第一步：應(yīng)用利尿劑，最早。 第二步：盡早加用ACEI、受體阻滯劑 ，早用早受益 第三步：聯(lián)合應(yīng)用ACEI、受體阻滯劑 ，經(jīng)典常規(guī)， 盡早聯(lián)合，均無(wú)須等達(dá)最大量（目標(biāo)量）。 第四步：加地高辛或螺內(nèi)酯。 第五步：合用地高辛螺內(nèi)酯聯(lián)合多種藥物。,心衰的藥物治療,一、利尿劑： 速尿（高效）、雙克（中效）、螺內(nèi)酯（低效） 要求：1，小劑量開(kāi)始漸加量 2，水腫消退后以小劑量長(zhǎng)期維持，可隔日口服 以防水電紊亂。 3，重度心衰：加用醛固酮受體拮抗劑: 螺內(nèi)酯 依普利酮（新的醛固酮拮抗劑）： 50-100mg 1-2次/日 改善內(nèi)皮功能，抑制重構(gòu)，對(duì)心腦腎有保護(hù)作用,心衰的藥物治療,托拉塞米：高效力尿劑，作用機(jī)理與速尿相同 5%GS+托拉塞米10mg-20mg 靜注 片劑：10mg 1/日 比呋塞米強(qiáng)8倍，排鉀少，抑制血管緊張素的收縮 血管和促生長(zhǎng)作用，用于進(jìn)展性心衰。,心衰的藥物治療,利尿劑抵抗： 解決辦法：間斷用藥 2種以上小劑量聯(lián)用 更換 持續(xù)靜脈用藥：呋塞米1-5mg /h 改善腎血流：短期小劑量用 多巴胺或多巴酚酊胺2-5ug/kg/分,心衰的藥物治療,利尿劑不良反應(yīng)： 電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥，而誘發(fā)心律紊亂 神經(jīng)內(nèi)分泌激活：可激活RAAS。故利尿劑應(yīng)與ACEI、受體阻 滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 低血壓和氮質(zhì)血癥：可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮 質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)?？梢杂?多巴胺。,心衰的藥物治療,二、ACEI:是心衰病人治療的基石 機(jī) 制：主要抑制RAS 適應(yīng)癥：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40,無(wú)論有無(wú)癥狀,均可使用 主要用于慢性心衰長(zhǎng)期治療 要求：1，小劑量開(kāi)始，12周內(nèi)加倍，直達(dá)目標(biāo)劑量。 如：卡托普利6.25mg 3/日 目標(biāo)劑量為2550mg 3/日 2，且需終身應(yīng)用 副作用：低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀、干咳 新觀點(diǎn)：因咳嗽副作用，已被ARB替代，如科索亞、代文等,起始劑量 目標(biāo)劑量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天； 25-50 mg，3次/天； 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天； 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天； 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天； 賴諾普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天； 雷米普利： 1.25 mg，1次/天； 2.5-5 mg，1次/天；,常用ACEI的用法和參考劑量,利尿劑、ACE 抑制劑 好比減輕貨車(chē)上的貨物,心衰的藥物治療,ARB科索亞：能提高心衰患者的存活率。 1，可降低周?chē)茏枇蚝筘?fù)荷，提高心排血量， 改善心力衰竭癥狀。 2，能拮抗血管緊張素 II 刺激生長(zhǎng)的作用，故能減輕 或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 3，增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，減少蛋白尿， 增加尿酸排泄， 故有保護(hù)腎臟功能 4, 開(kāi)始每日12.5mg，隔7日后調(diào)整每日為25mg 直至每日50mg，,心衰的藥物治療,三、B阻斷劑： 機(jī)理：1，B阻斷劑可使B1受體密度上調(diào) 心臟B1受體有正性肌力用 正常時(shí)：心肌B1B2比值為77:23 心衰時(shí)：二者比值可降至60:38 結(jié)論：心衰時(shí)B1受體密度下調(diào) 2，抑制心臟和血管重構(gòu) 3，消除兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用及血管的損害 4, HR，耗氧量，抗心律失常，可降低猝死率,-阻滯劑限制毛驢速度, 從而 節(jié)約能量,心衰的藥物治療,B阻斷劑適應(yīng)癥：主要用于慢性心衰 有心衰癥狀（心功能級(jí)的病情穩(wěn)定者） LVEF40% 新發(fā)生的和陳舊性心梗（無(wú)論射血分?jǐn)?shù)如何） 禁忌癥：支哮 心動(dòng)過(guò)緩HR55/分 二度以上AVB,心衰的藥物治療,B阻斷劑使用注意事項(xiàng)： 1,小劑量開(kāi)始: 倍他樂(lè)克12.5mg qd 靶劑量為150mg/d 比索洛爾1.25mg qd 靶劑量為10mg/d 卡維地洛3.135mg qd 靶劑量為50-100mg/d 若能耐受，每24周劑量加倍。 2,清晨醒靜息HR55次/分，即為目標(biāo)劑量及最大耐受量之征 3,靶劑量?jī)?yōu)于低劑量，低劑量仍可降低病死率。 4,達(dá)到最大耐受量后長(zhǎng)期維持，避免突然停藥，以防病情惡化,心衰的藥物治療,B阻斷劑與ACEI 聯(lián)用： 心率快、室早多可先用B阻斷劑。 與ACEI低或中等劑量合用時(shí)，有協(xié)同作用，死亡率下降36%。 治療效應(yīng): 1,治療初期心功能有抑制（初期心衰加重） 長(zhǎng)期治療：3月心功能可明顯改善 412月能逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu) 2, B阻斷劑可掩蓋低血糖癥狀 糖尿病在治療過(guò)程中若出現(xiàn)了低血糖癥狀如心悸,出汗等交感興奮癥狀，使用B阻斷劑后該癥狀可不出現(xiàn)。但目前資料研究表明，應(yīng)用B阻斷劑糖尿病患者獲益更多，所以心衰糖尿病仍可應(yīng)用。,心衰的藥物治療,四、擴(kuò)血管藥： 單獨(dú)用效果不佳，常與強(qiáng)心利尿藥合用 急性心衰靜脈用藥 慢性心衰口服用藥 動(dòng)脈立其丁 靜脈硝酸鹽類 動(dòng)靜脈硝普鈉 注：肼苯噠嗪和硝酸鹽類口服治療慢性心衰已很少用，多被 ACEI和B阻滯劑取代,五、正性肌力藥物 洋地黃： 二大作用：治療心衰及室上性快速心律失常 急性或慢性心衰加重：西地蘭 慢性：地高辛 注意： 低鉀易中毒 肺疾病敏感性增加，故用量應(yīng)小 心肌疾病耐受性差 心梗耗氧增加，擴(kuò)大梗塞面積，24小內(nèi)禁用 腎衰腎小球?yàn)V過(guò)下降，地高辛濃度增加,心衰的藥物治療,地高辛就像放在毛驢前面的 蘿卜，吸引毛驢快跑,心衰的藥物治療,擬交感胺藥物 多巴胺：有正性肌力、利尿作用 2-5 ug/kg.min維持。 多巴酚丁胺： 2-5 ug/kg.min開(kāi)始， 用量可增加到10ug/kg.min。 間斷使用，可減少藥物耐受性 如：可用米力農(nóng)幾天，然后再用此藥。,心衰的藥物治療,磷酸二酯酶抑制劑：心肌細(xì)胞內(nèi)CAMP 米力農(nóng)： 50 ug/kg.min負(fù)荷后 0.25-1.0 ug/kg.min持續(xù)靜脈輸注 特點(diǎn)：增加心肌收縮力 降低體循環(huán)阻力 作用比安力農(nóng)強(qiáng)10倍 試驗(yàn)表明：接受米力農(nóng)治療的NYHA IV級(jí)的患者，死 亡率增加了53%，故臨床不作為常規(guī)使用。,和鈣,心衰的藥物治療,六、其它新型抗心衰藥： 腦利鈉肽，促紅素，鈣增敏劑左西孟旦等 正在研究探索之中 七、抗凝劑：有栓塞或房顫可長(zhǎng)期用 竇性心率患者不可常規(guī)使用,心衰的藥物治療,八、心衰與心律失常的治療 胺碘酮的臨床應(yīng)用： 70年代初抗心絞痛藥物問(wèn)世 70年代中期發(fā)現(xiàn)其抗心律失常作用 70年代末在歐洲上市 80年代初因副作用，包括肺間質(zhì)纖維化、致心律失常作用 80年代中期，胺碘酮跌入谷底 2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，確立了本藥的地位：在心衰時(shí) 作為心律失常的首選藥,心衰的非藥物治療,心衰的非藥物治療,器械輔助循環(huán)裝置：只是一種過(guò)渡治療方案。 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）： 主要用于難治性心衰、難治性心絞痛、心源性休克、心梗 并發(fā)泵衰竭、高危病人心臟介入（低血壓、心功能不全、 左主干、三支病變或左室功能減退冠脈搭橋前預(yù)防性使用 IABP）。左主干阻塞70% 的搭橋術(shù)、心臟移植。 現(xiàn)代