急性心衰患者的急救與護理.ppt

ICU賀珺 2016年2月,急性心衰患者的急救與護理,脈管系統(tǒng),脈管系統(tǒng)包括心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)兩部分。 心血管系統(tǒng)由心、動脈、毛細(xì)血管和靜脈組成，淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官和淋巴組織組成。,血液循環(huán),心通過有節(jié)律地收縮和舒張，推動血液在血管內(nèi)循環(huán)流動，根據(jù)血液循環(huán)的途徑不同，可分為體循環(huán)和肺循環(huán)。兩個循環(huán)同時進(jìn)行，彼此想通。,心臟生理,心臟主要由心肌構(gòu)成，其生理功能是泵血，即把靜脈中壓力較低的血液輸送到壓力較高的動脈內(nèi)，為血液循環(huán)提供動力。,急性左心衰,概念：急性左心衰是指由于急性的嚴(yán)重的心肌損害或突然加重負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘眯呐K在短時間內(nèi)發(fā)生co顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床以急性左心衰較為常見，是嚴(yán)重的急危重癥。,心衰,定義：引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征 病因：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重。 病理生理：造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加。 分類：急性左心衰：肺水腫、心源性休克 急性右心衰：急性右心室心肌梗死、大塊肺栓塞 非心源性心衰,急性左心衰,病因：心臟解剖或功能的突發(fā)異常，是co急劇下降和肺靜脈壓突 然升高均可發(fā)生急性左心衰竭。 1.與冠心病有關(guān)的急性廣泛前臂心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。 2.感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、鍵索斷裂所致急性反流。 3.其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢心律失常；輸液過多過快等。,急性左心衰,發(fā)病機制：心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，co急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高是血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓升高，但隨病情的持續(xù)進(jìn)展，血管反應(yīng)減弱，血壓逐步下降。,急性左心衰,誘因：1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性 2.心臟負(fù)荷過重 3.嚴(yán)重感染，尤其是肺炎和敗血癥 4.嚴(yán)重心律失常 5.嚴(yán)重顱腦損傷，大手術(shù)應(yīng)激 6.心肌缺血 7.使用對心功能有抑制的藥等 8.高心排血量綜合征（甲亢、貧血） 9.支氣管哮喘，肺栓塞，腎功能減退,急性左心衰：臨床表現(xiàn),急性肺水腫：肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起 1.嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，煩躁不安伴恐 懼感 2.咳嗽，咳粉紅色泡沫痰 3.聽證心律快，心尖部可聞及奔馬律，兩肺 布滿濕羅音及哮鳴音,急性左心衰：臨床表現(xiàn),心源性休克：co下降外周臟器組織灌注不足引起 1.持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmhg以下，原 有高血壓的患者收縮壓降低60mmhg以上 2.組織低灌注狀態(tài)可有：皮膚濕冷、蒼白和紫 紺；心動過速；少尿或無尿；煩躁不安，神 志恍惚，反應(yīng)遲鈍甚至昏迷；血流動力學(xué)障 礙，低氧血癥與代謝性酸中毒,急性左心衰的治療搶救措施,1.降低前負(fù)荷： 坐位 雙腿下垂 四肢輪流綁扎 快速利尿 血管擴張劑 2.氧療：有效的保持氣道開放，立即給予高流量吸氧（6-8L)。加入20%30%的乙醇濕化，以降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，是泡沫破裂，改善肺通氣。,急性左心衰的治療搶救措施,3.快速建立多通道：遵醫(yī)囑用藥 （1）鎮(zhèn)靜：嗎啡皮下或靜推可減輕病人煩躁不安，減輕心臟負(fù) 荷。伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。 （2）強心劑：西地蘭靜脈緩?fù)?，近期使用過洋地黃藥物的病人，因注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄病人禁用，急性心肌梗死24h內(nèi)一般不宜使用。 （3）平喘：靜滴氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴張血管利尿作用。 （4）糖皮質(zhì)激素：地塞米松或加強龍靜滴，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。,急性左心衰的護理措施,吸氧：給予高流量吸氧，6-8L/min。病情特別嚴(yán)重者可用機械通氣。 保持呼吸道通暢：協(xié)助病人咳嗽、排痰，以保證呼吸道通暢。觀察咳嗽情況、痰液性質(zhì)和量 飲食：應(yīng)攝取高營養(yǎng)、高熱量、少鹽、易消化清單飲食，少量多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物 病情檢測：嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度，意識，精神狀態(tài)，皮膚顏色、溫度和血壓變化。檢測血氣分析。記錄出入量 保證病人充分休息：協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。注意防止靜脈血栓形成和皮膚損傷。 心理護理：給予精神安慰，減輕焦慮和恐懼感 用藥護理：遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格控制輸液滴數(shù),急性右心衰概念,急性右心衰是指由于某些原因，使右心室心肌收縮急劇下降或右室的前負(fù)荷突然加重而引起的有心排血量急劇減低所致的臨床綜合征。 急性右心衰竭多見急性大片肺梗死和急性右室梗死。由于急性右心功能不全不全具有其獨特的特點，在臨床處理上與左心功能不全有明顯差異，所以早期臨床診斷和正確處理右心衰竭有著重要的意義。,急性右心衰臨床表現(xiàn),動脈系統(tǒng)低灌注 （1）低血壓狀態(tài)：低血壓及心動過速，尚無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 （2）心源性休克：血壓顯著下降伴尿少（20ml/h)及外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn),如四肢濕冷、冷汗、神智恍惚、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍。 急性右心室擴張征象 （1）功能性三尖瓣關(guān)閉不全；胸骨左緣34肋骨收縮期雜音，右心衰竭控制后此雜音可明顯減弱或消失 （2）右心室收縮是血液反流至右心房，出現(xiàn)正性頸靜脈搏動及收縮晚期肝臟擴張性搏動。但右心室收縮力顯著減低時，此征不明顯,急性右心衰臨床表現(xiàn),外周靜脈淤血征象 （1）頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽性 （2）kussmaul征陽性：吸氣時頸靜脈怒張更明顯 （3）急性肝淤血致右上腹脹痛，有時酷試膽絞痛 （4）發(fā)紺：屬血液瘀滯引起的周圍性發(fā)紺，肺梗死伴顯著低氧血癥時呈混合性發(fā)紺,急性右心衰臨床表現(xiàn),消化道淤血引起食欲不振、惡性、嘔吐。 腎臟淤血引起尿少、夜尿多、蛋白尿及腎功能減退。 肝臟淤血引起上腹飽滿、疼痛，肝靜脈反流現(xiàn)象可伴黃疸及血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高 靜脈怒張 下垂性水腫 胸水、腹水,急性右心衰鑒別診斷,支氣管哮喘：多見于青少年，多又過敏史，肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張劑有效 心包積液、縮窄性心包炎：都可有頸靜脈怒張，靜脈壓增高，肝脾腫大，但心包積液及縮窄性心包炎尚表現(xiàn)為心尖搏動弱，心音低，并有奇脈 急性左心衰：以呼吸困難為主要癥狀 肝硬化：兩者都可引起腹水，但肝硬化無腔靜脈壓升高，無頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流征陽性等,急性右心衰病因,急性右室心肌損害：急性大面積右室梗死 急性右室后負(fù)荷增高：如大片肺梗死 急性右室前負(fù)荷增高：如大量快速靜脈輸血、輸液,急性右心衰治療,與急性左心衰不同，急性右心衰的病因治療十分重要。由于發(fā)病原因不同，盡管有相似的臨床表現(xiàn)，但臨床處理截然不同 急性右室梗死 急性右室大面積梗死伴有急性右側(cè)心力衰竭的特點：右室收縮壓減低，急性右室擴張，心包內(nèi)壓相應(yīng)增高，致左室舒張末容量及心排出量減少，嚴(yán)重時可出現(xiàn)急性體循環(huán)臟器淤血 （1）擴容治療 快速靜脈滴注低分子右旋糖酐，以提高右室到左心房的血流壓力梯度，特別還在急性右室擴張時，可使血液通過低阻力的肺血管床，增加左室的舒張充盈，以提高心排出量和恢復(fù)動脈血壓。,急性右心衰治療,（2）禁用利尿劑 因利尿劑有可能加重循環(huán)障礙和左心的底排 （3）廣泛左室梗死而左室充盈壓和左房壓明顯增高的處理 同時存在廣泛左室梗死而左室充盈壓和左房壓明顯增高者，則不宜盲目擴容而導(dǎo)致急性肺水腫。此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴張，同時擴容。 （4）充分提供前負(fù)荷（擴容）而血壓仍低者處理 在充分提供前負(fù)荷而血壓仍低者，可適當(dāng)給予升壓藥,急性右心衰治療,急性大塊肺梗死 （1）嗎啡：鎮(zhèn)靜 （2）吸氧：給予高流量吸氧（6-8l/min） （3）溶栓治療 一旦確立診斷，應(yīng)盡早給予溶栓治療。 （4）肝素治療 用藥期間檢測凝血原時間，使之延長正常對照的1.52倍。,急性右心衰護理,避免誘因：感染是誘發(fā)心衰的常見原因，所以慢性心衰患者無論何種感染，均需早期應(yīng)用足量的抗生素。有些體弱患者感染時癥狀不典型，體溫不一定高，僅表現(xiàn)食欲不佳、倦怠等， 合理飲食：其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量維生素，適量脂肪，禁食煙酒。應(yīng)少食多餐，因飽餐可誘發(fā)或加重心衰 合理用藥：應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。并應(yīng)熟悉常用藥物的副作用，這樣有利于不良反應(yīng)的早發(fā)現(xiàn)、早處理 合理休息：休息是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，可是機體耗氧明顯減少，急性期和重癥心衰時應(yīng)臥床休息 心理護理：心衰患者常年