亞胺培南在腎透析重癥患者體內(nèi)藥代和藥效學評估.ppt

亞胺培南在腎透析重癥患者體內(nèi)的藥代和藥效學評估,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,過去，已有很多研究評估了亞胺培南在需行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)重癥患者體內(nèi)的藥代動力學特點,亞胺培南,由于亞胺培南抗菌譜廣，抗菌活性強，常用于治療重癥感染患者,既往亞胺培南在腎透析重癥患者體內(nèi)的給藥方案,隨著社會的發(fā)展， CRRT技術不斷進步；與過去相比，新的過濾器流量更高，面積更大,？,是否仍適合,本研究旨在評估亞胺培南在當前行CRRT治療重癥患者體內(nèi)的藥代動力學特點，從而指導臨床用藥,與既往數(shù)據(jù)相比，亞胺培南 的藥代動力學參數(shù)有何改變？ 以上藥代動力學參數(shù)的改變是否影響臨床療效？,Q1,Q2,研究設計與方法,研究設計 一項前瞻性開放性研究 研究方法 入選患者：年齡18歲，腎功能不全接受連續(xù)腎替代治療(CRRT)，且處方亞胺培南的患者 亞胺培南給藥劑量：亞胺培南 0.5g q8h/q12h(1.0-1.5g/天) 給藥30min，可根據(jù)患者情況進行調(diào)整 樣本采集：為測定亞胺培南的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，樣本采集在首次CRRT和藥物治療后24h進行。根據(jù)給藥間隔，分別于給藥前、給藥后1, 2, 4, 和 8 h或12h采集血藥標本 藥代動力學分析：采用高效液相色譜法分析亞胺培南的時間-濃度曲線和各種藥代動力學參數(shù)，并測定TMIC時間,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,研 究 結 果,患者人口分布特征,APACHE ：急性生理和慢性健康評估,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,患者臨床特征,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,導致患者腎功能衰竭的病因和CRRT治療,MODS：多器官功能衰竭；ATN：急性腎小管壞死； CVVH：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過； CVVHDF：連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,肝腎綜合征、膿毒癥、MODS、ATN、自發(fā)性血小板減少性紫癜等,患者,終末期肝病、膿毒癥、壞死性胰腺炎、肝移植伴慢性排斥反應、自發(fā)性血小板減少性紫癜、ARDS、呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、腹主動脈瘤修復伴并發(fā)癥等,各種原因導致重癥患者腎功能衰竭,由于患者腎功能衰竭，接受CRRT治療，治療方式為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)和連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF) 接受CRRT治療的重癥患者易發(fā)感染，感染類型主要為肺炎及腹腔感染,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,血液透析系統(tǒng)的構成,血液透析，即將血液與透析液在透析器內(nèi)用半透膜隔開，通過物質(zhì)交換清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時清除過剩的液體 血液透析設備包括血液透析機、水處理及透析器,黎磊石等.中國腎臟病學.人民軍醫(yī)出版社.2008年第1版：1346-1585,血液透析的基本原理,血液透析的基本原理為透過彌散、對流及吸附清除血液中各種內(nèi)源性和外源性毒素；通過超濾和滲透清除體內(nèi)潴留的水分,黎磊石等.中國腎臟病學.人民軍醫(yī)出版社.2008年第1版：1346-1585,連續(xù)性血液血液凈化方式及治療原理,2000年，CRRT技術被正式命名為連續(xù)性血液凈化(CBP)，是所有連續(xù)、緩慢清除機體過多水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術的總稱 CBP的溶質(zhì)清除主要方式有3種：彌散、對流和吸附。不同的治療模式，清除機制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過以對流及部分吸附清除為主 CBP的模式包括連續(xù)性動脈靜脈濾過(CAVH)、連續(xù)性靜脈靜脈濾過(CVVH)、連續(xù)性動靜脈血液透析(CAVHD)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)性動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)等。其中CVVH和CVVHDF較為常用,黎磊石等.中國腎臟病學.人民軍醫(yī)出版社.2008年第1版：1346-1585,采用連續(xù)性血液血液凈化治療的指征,復雜性急性腎功能衰竭開始CBP治療的指征包括: 血清肌酐530.4mol/L 血尿素氮30mmol/L 急性腎功能衰竭合并下列情況之一可以更早開始治療 尿量減少導致容量負荷過多的表現(xiàn)，如出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫等 電解質(zhì)、酸堿紊亂，如高鉀血癥，嚴重酸中毒 合并腦水腫或顱內(nèi)高壓 合并急性呼吸窘迫綜合征 血流動力學不穩(wěn)定 合并全身性炎癥反應綜合征或膿毒癥,黎磊石等.中國腎臟病學.人民軍醫(yī)出版社.2008年第1版：1346-1585,亞胺培南在不同患者體內(nèi)的藥代動力學參數(shù)-1,Cmax:峰值血藥濃度；Cmin:谷值血藥濃度；AUC:濃度-時間曲線下面積；T1/2:半衰期；V:分布容積,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,亞胺培南在不同患者體內(nèi)的藥代動力學參數(shù)-2,CLs:總清除率； CLNR:非腎臟清除率；CLCVVH/CVVHDF :透過過濾膜的藥物清除率； %CLs : 即CLCVVH/CVVHDF / CLs； S:過濾系數(shù)，即藥物通過過濾膜的穿透力；Sa:飽和系數(shù)，即藥物通過過濾膜分布到透析液的能力,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,亞胺培南在腎透析患者體內(nèi)的時間-濃度曲線,接受CVVH和CVVHDF的患者，亞胺培南的時間-濃度曲線存在差異；表明，透析方式的不同可能影響藥物在患者體內(nèi)的藥代動力學參數(shù),Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,亞胺培南在不同透析治療患者體內(nèi)的藥代參數(shù),數(shù)據(jù)顯示亞胺培南在接受CVVH或CVVHDF患者體內(nèi)的藥代參數(shù)數(shù)據(jù)存在差異，雖然種差異對于大多數(shù)參數(shù)并無統(tǒng)計學差異 研究者認為兩組患者的差異未出現(xiàn)統(tǒng)計學意義的原因可能與樣本數(shù)少以及患者個體差異較大相關,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,本研究的目的在于評估亞胺培南在采用當前CRRT技術治療的重癥患者體內(nèi)的藥代動力學特點，從而確定既往用藥方案是否仍適合,Q1: 與既往數(shù)據(jù)相比，亞胺培南的藥代動力學參數(shù)有何改變？,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,CRRT增加了亞胺培南在患者體內(nèi)的清除率,S/Sa,數(shù)據(jù)提示，亞胺培南通過CRRT過濾膜的清除率高,%CLs,數(shù)據(jù)提示，通過過濾膜清除的亞胺培南占25-32%，因此CRRT可增加亞胺培南在患者體內(nèi)的清除率,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,采用新的CRRT技術 亞胺培南通過過濾膜清除的比例更高,%CLs,與既往(1997年)接受CRRT治療患者體內(nèi)的藥代參數(shù)數(shù)據(jù)相比，亞胺培南通過新的過濾膜清除的比例上升25-60%,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,采用新的CRRT技術 亞胺培南在患者體內(nèi)的半衰期更短,T1/2(h),與既往(1984-1986年)重度腎功能不全(肌酐清除率10ml/min)患者體內(nèi)報道的數(shù)據(jù)相比，亞胺培南的半衰期縮短1.1-2.2h,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,數(shù)據(jù)顯示，新的CRRT技術能進一步增加亞胺培南通過過濾膜清除的比例，從而加快藥物在患者體內(nèi)的代謝，縮短藥物半衰期,Q2: 以上藥代動力學參數(shù)的改變是否影響臨床療效？,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,亞胺培南在行CRRT治療重癥患者體內(nèi)的藥效學評估：TMIC時間(MIC1g/ml),TMIC時間,TMIC時間是評估亞胺培南PK/PD的重要參數(shù)，為獲得可靠的臨床療效，亞胺培南的TMIC時間至少應達到40-50% 研究顯示， 當致病菌的MIC1g/ml時，亞胺培南在患者體內(nèi)的TMIC時間60%，因此既往給藥方案(1.0-1.5g/天)仍然可行,N=4,N=3,N=2,N=3,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,亞胺培南在行CRRT治療重癥患者體內(nèi)的藥效學評估：TMIC時間(MIC=2g/ml),TMIC時間,當致病菌的MIC=2g/ml時，亞胺培南在患者體內(nèi)的TMIC時間45%，因此既往給藥方案(1.0-1.5g/天)仍然可行,N=4,N=3,N=2,N=3,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,亞胺培南在行CRRT治療重癥患者體內(nèi)的藥效學評估：TMIC時間(MIC=4g/ml),TMIC時間,當致病菌為耐藥菌株(如銅綠假單胞菌和不動桿菌)時，亞胺培南對菌株的MIC可能4g/ml 當MIC=4g/ml時，亞胺培南在患者體內(nèi)的TMIC時間多40%，因此需調(diào)整既往給藥方案,N=4,N=3,N=2,N=3,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,亞胺培南在行CRRT治療重癥患者體內(nèi)的藥效學評估：TMIC時間(MIC=8g/ml),TMIC時間,當MIC=8g/ml時，亞胺培南在患者體內(nèi)的TMIC時間30%，因此需調(diào)整既往給藥方案,N=4,N=3,N=2,N=3,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,由于藥代動力學的改變，影響了亞胺培南在患者體內(nèi)的TMIC時間 研究顯示，對于敏感菌株感染(MIC 2g/ml)，既往給藥方案(0.5g q12h或q8h)仍然可行 但是，當致病菌為耐藥菌株(如銅綠假單胞菌和不動桿菌)時，亞胺培南對菌株的MIC可能4g/ml，此時，既往給藥方案已不能獲得很好的臨床療效,如何解決？,多次給藥，縮短給藥間隔：亞胺培南 0.5g q6h,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,亞胺培南 0.5g q6h給藥可延長TMIC時間(MIC=4g/ml),TMIC時間,當MIC=4g/ml時，亞胺培南 0.5g q6h給藥的TMIC時間60%,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,亞胺培南 0.5g q6h給藥可延長TMIC時間(MIC=8g/ml),TMIC時間,當MIC=8g/ml時，亞胺培南 0.5g q6h給藥的TMIC時間在40%左右,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,對于耐藥菌株感染(MIC=4或8g/ml)，推薦調(diào)整亞胺培南既往給藥方案，改為0.5g q6h，即2.0g/天 此外，由于亞胺培南常作為經(jīng)驗性治療藥物，且耐藥菌在院內(nèi)感染患者體內(nèi)的檢出率高。因此，對于行CRRT治療的重癥患者，在絕大數(shù)情況下推薦以上給藥方案,Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428,小結,隨著社會的發(fā)展， CRRT技術不斷進步；與過去相比，新的過濾器流量更高，面積更大 新的CRRT技術增加亞胺培南