泌尿系統(tǒng)與腎上腺.ppt

泌尿系統(tǒng)與腎上腺,目 的 熟悉泌尿系統(tǒng)的影像檢查方法 掌握影像檢查方法選擇原則 了解泌尿系統(tǒng)常見病影像表現(xiàn) 正確評估影像診斷的價值,泌尿系為軟組織，缺乏自然對比。 腎具有排碘能力，適宜造影檢查。 CT和B超效果好，為主要檢查方法。 MRI水成影和MRA檢查價值獨特。 CT為腎上腺主要檢查 方法。,腎與輸尿管,X線檢查 腹部平片 尿路造影 排泄性尿路造影(intravenous pyelography,IVP) 逆行性尿路造影（retrograde urography） 腹主動脈造影與選擇性腎動脈造影 USG檢查,平片檢查,原理：自然對比 腎周圍脂肪 輸尿管周圍脂肪 膀胱周圍脂肪比襯， 結(jié)石鈣化的密度 價值: 篩選, 造影前對比, 病員準備：了解過敏史、清潔腸道(方法),造影檢查(Urography),原理：引入造影劑，形成人工對比 靜脈尿路造影(Intravenous urography) 造影劑的毒付作用:離子化, 高滲性, 化學(xué)毒性 毒付作用程度: 輕4.79%, 中0.05%, 重0.07%,死亡0.0025% 常用: 泛影葡胺, 優(yōu)微顯，碘海醇,靜脈造影方法,常規(guī)法: 20-40ml 團注 靜脈滴注法: 2ml/kg + 5%G, 10分鐘 每分鐘攝片法: 沖刷實驗: 注射造影劑后加速尿 水負荷實驗:飲水 腎實質(zhì)體層攝影,逆行腎盂造影,方法: 3-5ml 適應(yīng)癥 優(yōu)缺點,血管造影,原理：經(jīng)導(dǎo)管將造影劑選擇性地引入血管 設(shè)備要求高, 造影劑: 泛影葡氨、優(yōu)微顯 病員準備：有無嚴重心腎功衰，出血傾向 說明可能的并發(fā)癥 會診：與放射科醫(yī)師討論檢查的目的 手術(shù)時有主管醫(yī)師陪同,血管造影,C T,原理：用準直后的X線束對人體的某一層面從不同的角度進行照射，用探測器接受到多組原始數(shù)據(jù)，經(jīng)計算機重建后產(chǎn)生顯示數(shù)據(jù)，并在CRT或膠片上成像。 射線-人體-探測器-原始數(shù)據(jù)-重建-顯示數(shù)據(jù)-CRT/膠片-灰階圖象,C T,常用概念： CT值、窗寬、窗位 動態(tài)掃描：偽影 多平面重組圖象（冠/矢重建） 分辨率（空間分辨率/密度分辨率） 部分容積效應(yīng) 周圍間隙現(xiàn)象,CT的優(yōu)勢,分辨率高 無重疊 重建, 傳輸, 無創(chuàng) CTA,CT掃描常用方法,平掃 增強 掃描范圍,MRI,基本原理： 自旋的帶電質(zhì)子產(chǎn)生內(nèi)磁場 人體進入磁體的外磁場形成縱向磁化 RF激發(fā)產(chǎn)生橫向磁化 縱向弛豫（T1）縱向磁化恢復(fù)到原63% 橫向弛豫（T2）橫向磁化消失下余37% 生物組織的T1/T2差別是MRI的基礎(chǔ),MRI,生物組織的T1=200-2000 生物組織的T2=50-500 T1T2與信號強度的關(guān)系 I=Nf(v)e-(TE/T2)1-e-(TR/T1),T1T2與組織定性：,T1T2高-脂肪/正鐵血紅蛋白 T1T2低-氣體鈣化骨皮質(zhì) T1低T2高-水，水腫 T1W：短TR，短TE T2W：長TR，長TE,MRI,腎呼吸動度小，圖像清晰 可分辨皮質(zhì)，髓質(zhì) 三維成像,MRI掃描方法,表面線圈 范圍： 膈肌-恥骨聯(lián)合 冠狀面，矢狀面，橫斷面 T1W，T2W，質(zhì)子像，MRA，MRU 病人的準備：起博器，節(jié)育環(huán),磁共振泌尿造影（MRU）,優(yōu)點：無創(chuàng)，無造影劑，無射線 適應(yīng)癥：對造影劑過敏 腎功能嚴重損害 作用：腎腫瘤、囊腫、結(jié)核、 輸尿管梗阻、膀胱腫瘤 盆腔腫瘤是否侵犯輸尿管,成像原理,人體內(nèi)液體具有長T2弛豫值，綜合應(yīng)用磁共振掃描序列和參數(shù)獲得重T2W，即長TR，特長TE，利用重T2W的效果使含水器官顯影。 長TR 3000ms 特長TE 150ms,輸尿管下端術(shù)后狹窄,檢查方法的選擇,一般原則 根據(jù)病情和檢查目的，結(jié)合各影像方法的優(yōu)缺點進行選擇。 根據(jù)病人的經(jīng)濟情況，最節(jié)約最有效的原則。,方法選擇舉例,腎上腺病變：MRI、CT 腎/膀胱病變：首選CT，功能差者選MRI 輸尿管/尿道：首選造影，功能差，MRU 無癥狀鏡下血尿,無癥狀鏡下血尿疾病分布（%）,嚴重2.3 集合系統(tǒng)上皮腫瘤0.1 輸尿管結(jié)石0.9 前列腺癌0.5 腎癌0.4 其他0.3,中度18.2 腎結(jié)石3.3 泌尿道感0.5染 腎炎和腎衰14.4 輕度70.5,無癥狀鏡下血尿疾病影像方法選擇,30歲, KUN+Cr, 陰性, 不必再檢查 50歲, IVP, 膀胱鏡,細胞學(xué)檢查,影像與分析,X線 腹部平片 正常表現(xiàn) 異常表現(xiàn)：密度改變和輪廓的改變。 尿路造影 排泄性尿路造影 腎小盞分體部和穹隆部。腎盂有喇叭型、分支型和壺腹型。 輸尿管三個狹窄：腎盂輸尿管連接處、通過骨盆緣處、進入膀胱處。 逆行性尿路造影：可出現(xiàn)腎小管、腎竇、靜脈和淋巴回流。 異?？沙霈F(xiàn)腎盂腎盞受壓移位、破壞、充盈缺損及擴張。,腹主動脈造影與選擇性腎動脈造影 USG CT 平掃和增強 異常為密度改變：水樣密度、低密 度軟組織密度和高密度。 MRI MRU檢查可顯示擴張腎盂、腎盞和輸尿管。,腎臟的造影表現(xiàn),腎臟的造影表現(xiàn),腎臟的CT表現(xiàn),腎臟的CT表現(xiàn),腎臟的CT表現(xiàn)（腎筋膜）,腎臟的CT表現(xiàn)（動脈期）,正常腎實質(zhì)期及腎門,正常腎實質(zhì)期及腎門,腎臟的CT表現(xiàn),腎臟的MRI表現(xiàn),腎臟的MR I表現(xiàn),輸尿管的CT表現(xiàn),腎與輸尿管結(jié)石,成因：腎鈣斑學(xué)說 晶體沉淀學(xué)說 膠體學(xué)說 基質(zhì)學(xué)說 成分：混合，磷酸鈣，草酸鈣 部位：全尿路,腎結(jié)石,病理：機械損害+梗阻+感染 影像：直接征象，間接征象 P，IVP，CT，MRI 的價值,腎結(jié)石,腎結(jié)石伴腎盞積水,輸尿管結(jié)石,病理：機械刺激- 粘膜-感染+水腫+出血 -輸尿管炎+周圍炎-梗阻 影像：P：高密度影 IVP：高密度影/充缺+積水+狹窄痙攣 膀胱充缺+腎功下降 逆行：可治療 CT：可顯部分陰性結(jié)石，局部并發(fā)癥 評價腎功更敏感,輸尿管結(jié)石,輸尿管結(jié)石,輸尿管結(jié)石,輸尿管結(jié)石伴積水,腎臟腫瘤,實質(zhì)：腎癌，良性腺癌 集合系統(tǒng)：乳頭狀癌/瘤 胚胎成分：腎胚胎瘤/錯構(gòu)瘤 間質(zhì)/結(jié)締組織：肉瘤 轉(zhuǎn)移瘤,腎 癌,腎小管上皮(85%)/40歲以上男性多 病理：上下極，實質(zhì)塊，可有囊變 假包膜， 侵犯腎周，筋膜，周圍 器官 細胞：透明，梭形，顆粒，混合 轉(zhuǎn)移：局部蔓延，血行，淋巴,腎癌平片表現(xiàn),腎影增大，局部突出，5-10%鈣化,腎癌尿路造影表現(xiàn),實質(zhì)內(nèi)：（-） 腎盂腎盞侵犯： 受壓變形， 浸潤破壞 充缺，積水 腎功能損害: 不顯影，腎影增大,腎癌尿路造影表現(xiàn),腎癌CT表現(xiàn),平掃：實質(zhì)占位，等/低密度 邊界不清，可出血 增掃：A期強化， 實質(zhì)期：相對密度低 囊變：40%多房，30%單房 20%壞死，10%源于囊腫,腎癌MRI表現(xiàn),占位效應(yīng)：輪廓異常，局部CMD消失 鄰近腎盂盞受壓推移 假包膜征：受壓的腎實質(zhì)/血管/纖維成分 低信號環(huán) 信號改變：T1短T2長 強化： 不規(guī)邊/不勻片/輕勻/不強化 轉(zhuǎn)移征象：腎內(nèi)外,腎癌的鑒別診斷,腎囊腫出血，血腫：假包膜征 多囊腎：雙側(cè)，假包膜征 ALL：T2出血信號高于脂肪，假包膜征 腎盂癌：腎輪廓變形少，腎竇腎盂腎盞 離心性受壓,腎癌,腎癌,腎癌,腎癌,腎多重癌,囊性腎癌,腎盂癌,無痛性全程血尿，移行細胞癌占80-90%。 平片 造影片：腎盂腎盞內(nèi)固定不變的充盈缺損。 USG、CT、MRI檢查：腎竇區(qū)腫塊。,腎盂癌,腎盂癌,腎盂癌,腎盂癌,腎囊腫及多囊腎,單純性腎囊腫：造影腎盂腎盞受壓。USG、CT和MRI：單發(fā)低密度區(qū)或低回聲區(qū)。 成人型多囊腎:平片雙腎影增大,尿路造影腎盂腎盞移位、拉長、變形和分離，呈“蜘蛛足”狀改變。,單純性腎囊腫,單純性腎囊腫,出血性腎囊腫,腎囊腫出血,腎囊腫破裂,腎盂旁囊腫,多囊腎伴出血,腎血管平滑肌脂肪瘤,腎血管平滑肌脂肪瘤,腎盂、輸尿管的重復(fù)畸形 異位腎 腎缺如（孤立腎） 馬蹄腎。,腎與輸尿管先天性畸形,腎與輸尿管結(jié)核,感染途徑,血行：肺-腎皮質(zhì)-髓質(zhì)-乳頭潰瘍-腎盞腎盂 -輸尿管-膀胱-對側(cè)輸尿管-對側(cè)腎 淋巴：肺，生殖系統(tǒng)TB-淋巴逆流- 腎周圍淋巴-腎 直接：脊柱，腸TB-直接侵犯腎周-腎,病 理,早 期：腎乳頭壞死 進展期：空洞形成，腎周侵犯，腎盂腎盞 輸尿管膀胱受累， 晚 期：TB性膿腎，自截腎 輸尿管：潰瘍，肉芽，壁增厚，狹窄，閉塞 膀 胱：充血水腫，潰瘍，肉芽組織，攣縮,影像表現(xiàn),平片：早期：（一） 進展期：腎影增大，局部隆起 晚期：腎影縮小，鈣化(10%),尿路造影,早期： 腎小盞杯口輕微不規(guī)則，鼠咬狀 進展期：空洞顯影，腎盞變形，破壞， 晚期： 多數(shù)低密度片-不顯影 輸尿管：全程擴張，不規(guī)則-串珠狀狹窄 膀胱： 輸尿管間嵴腫脹 膀胱不規(guī)則變形-攣縮 對側(cè)腎：積水,CT表現(xiàn),腎影可增大，CMD模糊/密度降低 空洞顯影，鈣化 腎影縮小，腎積膿/自截 輸尿管壁增厚，周圍間隙模糊 膀胱壁增厚，腔縮小,MRI表現(xiàn),早大晚小，形態(tài)不規(guī)則，信號不均， CMD消失 空洞：壁不規(guī)則，腎竇移位消失 T1低/T2高 腎周間隙消失，筋膜增厚 鈣化：T1低等，T2混雜,腎輸尿管結(jié)核,腎輸尿管結(jié)核,腎結(jié)核,腎結(jié)核,腎結(jié)核,膀 胱,X線檢查 平片 膀胱造影 順行性膀胱造影 逆行性膀胱造影 USG檢查 CT檢查 平掃和增強 MRI檢查 平掃和增強,膀胱造影,順行造影 逆行造影: 碘劑, 氣體, 鋇劑,膀胱空氣造影,尿道造影,逆行法: 男性, 女性方法 20-30%泛影葡胺, 5-6ml 順行法: 阻力, 非阻力,影像與分析,X線 平片：可顯示膀胱結(jié)石。 造影：充盈缺損或壁不規(guī)則。 USG CT：膀胱壁增厚。 MRI,膀胱的平片表現(xiàn),膀胱的CT表現(xiàn),膀胱的CT表現(xiàn),膀胱的CT表現(xiàn),膀胱的MRI表現(xiàn),膀胱的MRI表現(xiàn),膀胱的MRI表現(xiàn),疾病診斷,膀胱結(jié)石 10歲下男童多見。 平片：圓形或橢圓形致密影。 USG檢查膀胱內(nèi)強回聲且可移動。 CT和MRI檢查:少用。,膀胱腫瘤 乳頭狀癌或乳頭狀瘤多見。 膀胱造影：大小等充盈缺損，單發(fā)或多發(fā)。 USG檢查：自膀胱壁向腔內(nèi)突出的腫塊。 CT和MRI：發(fā)現(xiàn)腫瘤對周圍的侵犯及轉(zhuǎn)移，了解其分期，指導(dǎo)臨床治療。,膀胱癌,膀胱癌,膀胱腫瘤,泌尿系統(tǒng)影像分析原則,（1）是否為泌尿系統(tǒng)疾病 （2）內(nèi)科疾病或外科疾病 （3）急性或慢性疾病 （4）病變嚴重程度的評估 （5）進一步的處理,（1）是否為泌尿系統(tǒng)疾病,腎癌,腎癌侵犯肝及IVC,肺癌轉(zhuǎn)移至腎門,黑色素瘤種植轉(zhuǎn)移,腎淋巴瘤,腎淋巴瘤,（2）內(nèi)科疾病或外科疾病,局限性腎盂腎炎與腎癌 腎膿腫與腎癌 白血病/淋巴瘤與腎癌 腎功衰竭與腎動脈狹窄,（3）急性或慢性疾病,急性與慢性腎盂腎炎 急性與慢性腎功衰竭,（4）病變嚴重程度的評估,腎積水的程度：I-IV度分級 腎功不全的程度：輕、中、重 正常CMD67sec，Cr7.3mg/100ml,CMD消失（強化程度12H） 腎癌的分期,（5）進一步的處理,形態(tài)與功能關(guān)系 定位與定性的限度 腎功不全時的影像解決方案 動態(tài)觀察的價值,腎上腺,USG檢查 CT檢查： 平掃檢查：宜用高分辨CT檢查?？砂l(fā)現(xiàn)小病變。 增強檢查 MRI檢查 平掃和增強。,影像與分析,USG檢查 為腎上腺病變首選的篩選方法。 低回聲帶狀結(jié)構(gòu)，可呈三角形、新月形、線形或倒“V”、倒“Y”形。 腫塊的回聲、大小和形態(tài)依病變類型而異。 CT檢查 軟組織密度影，形態(tài)因人而異，右側(cè)常為斜線狀、倒“V”或倒“Y”形；左側(cè)多為倒“V”、倒“Y”或三角形。 CT為腎上腺最佳檢查方法，可發(fā)現(xiàn)小至幾毫米的病變。 MRI檢查,疾病診斷,腎上腺功能亢進性病變 Cushing綜合癥 腎上腺增生 Cushing腺瘤 腎上腺皮質(zhì)癌 Conn綜合癥（原發(fā)醛固酮增多癥） CT為主要檢查方法，為與腎上腺側(cè)支相連的類圓形或橢圓小腫塊，呈均一水樣密度。 嗜鉻細胞瘤,正常腎上腺的組織學(xué)及解剖位置 皮質(zhì)三條帶：由外向內(nèi) 球狀帶 束狀帶 網(wǎng)狀帶 分泌 分泌 分泌 醛固酮 糖皮質(zhì)激素 性激素,腎上腺腺瘤,嗜鉻細胞瘤,嗜鉻細胞瘤是腎上腺髓質(zhì)的最主要疾病，它是由神經(jīng)嵴起源的嗜鉻細胞產(chǎn)生的兒茶酚胺（CA）分泌的腫瘤。CA包括了腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴安（DA）。 90%的嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺。,臨床表現(xiàn),三個90%： 90%發(fā)生于腎上腺 90%發(fā)生于單側(cè) 90%為良性,1、高血壓：最常見臨床癥狀。 可為陣發(fā)性高血壓，持續(xù)性高血壓， 各占一半。 陣發(fā)性高血壓的特征：于體位變換、壓迫腹部、活動或大、小便時發(fā)作。發(fā)作時降壓治療無效。 2、頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥： 頭