腦卒中篩查與防治ppt課件.ppt

1,腦卒中篩查與防治,寧波市疾病預(yù)防控制中心 張 濤,2,內(nèi) 容,腦卒中流行狀況 腦卒中危險因素 腦卒中高危人群篩查 腦卒中健康教育 腦卒中二級預(yù)防 腦卒中的識別與處理,3,Stroke,藝術(shù)大師徐悲鴻,革命導(dǎo)師列寧,政治強人沙龍,4,腦卒中流行狀況,5,腦卒中分類,（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血 （二）腦出血 （三）腦梗死 1. 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 2. 腦栓塞 （1）心源性 （2）動脈源性 3. 腔隙性梗死 4. 出血性梗死 5. 無癥狀性梗死 6. 其他 7. 原因未明,6,腦出血 （CT平掃）,7,缺血性腦梗死（CT平掃）,8,預(yù)防卒中，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)， 減少死亡，減少致殘， 迫在眉睫！,卒中中國頭號健康“殺手”1，沉重社會家庭負擔(dān) 中國現(xiàn)存卒中患者700多萬2，缺血性卒中約占70% 存活者中約3/4喪失勞動能力2 平均每3個卒中患者中，就有1人卒中復(fù)發(fā)2 每年用于卒中治療的費用高達200億元1,中國腦卒中防治, 2011;1(1): 4-6 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料,2011;3:2,9,中國是卒中高發(fā)國家,發(fā)病率高,死亡率高,致殘率高,復(fù)發(fā)率高,患病率高,每年新發(fā)卒中病例約200萬例 平均每12秒就有一人發(fā)生卒中1,是我國人口總死亡第二位原因 平均每21秒就有一人死亡1,我國現(xiàn)存腦卒中患者700多萬1,1. 中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要 2. Stroke. 2008 Jun;39(6):1668-74,10,缺血性腦卒中已是沉重的社會負擔(dān) 2003年直接醫(yī)療費用高達237億元,Yi Long Wang, International Journal of Stroke Vol 2, August 2007, 211213,11,卒中復(fù)發(fā)率高：多達41.5%患者再發(fā)卒中,中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較,房顫,高血壓,心肌梗死,糖尿病,高脂血癥,卒中史/TIA史,吸煙,中國,加拿大,構(gòu)成（）,高 危 因 素,0,10,20,30,40,50,60,70,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,TIA ： 短暫性腦缺血發(fā)作,12,約一半的心血管死亡歸因于腦卒中,Adapted from Reddy KS Circulation.1998,97:596.,13,寧波市20052012年腦血管病發(fā)病、死亡率,近年來，寧波市腦血管病死亡率一直占據(jù)死因順位的第2位。 20062010年監(jiān)測區(qū)腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢；2011年為對全大市開展腦卒中發(fā)病監(jiān)測第一年，2012年發(fā)病率較2011年明顯增加。,開始全大市監(jiān)測,在3個監(jiān)測區(qū) 開展監(jiān)測,14,腦血管病成為嚴(yán)重危害老年人的健康和生命,目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計中心發(fā)布的人群監(jiān)測資料顯示，無論是城市或農(nóng)村，腦血管病近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。 據(jù)此估算，全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600700萬。 人口老齡化的進程加速也是一個重要的影響因素。預(yù)計到2030年，我國60歲以上的人口將達到3億以上，而腦血管病首次發(fā)病者約有2/3是在60歲以上的老年人口。 很多人缺乏科學(xué)的防病保健知識，養(yǎng)成了不健康的生活方式。因此進一步加大防治力度，盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當(dāng)前一項刻不容緩的重要任務(wù)。,15,腦血管病危險因素 及干預(yù)建議,16,腦血管病的危險因素,不可改變的危險因素 年齡 性別 種族 低出生體重 遺傳因素 不明確的或潛在可改變的因素 代謝綜合征 酗酒 濫用藥物 口服避孕藥 睡眠障礙性呼吸 偏頭痛 高同型半胱氨酸血癥 脂蛋白質(zhì)升高 過高血液凝固性 脂蛋白質(zhì)關(guān)聯(lián)的磷脂酶A2升高 炎癥 感染,明確的和可改變的危險因素 高血壓 吸煙 糖尿病 房顫 其他心臟疾病（擴張型心肌病、瓣膜性心臟病和心內(nèi)先天性畸形） 血脂紊亂 鐮狀紅細胞病 絕經(jīng)后激素治療 缺乏鍛煉 飲食和營養(yǎng) 肥胖和體脂分布 頸動脈狹窄,Circulation 2006;113;873-923,17,一、高血壓,高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。 近年研究表明，老年人單純收縮期高血壓（收縮壓160mmHg，舒張壓90mmHg）是腦卒中的重要危險因素。國內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。 當(dāng)血壓水平140/90mmHg時可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)更低一些，以130/80mmHg為宜。 防治高血壓的非藥物措施見表2。 治療高血壓常用的藥物包括幾大類。對于服用單藥療效不好的患者，可考慮聯(lián)合用藥或選用固定配方制劑。,18,血壓水平分類和定義,19,防治高血壓的非藥物措施,20,建 議：,（1）進一步加強宣傳教育力度，努力提高居民預(yù)防腦卒中的意識，主動關(guān)心自己的血壓；建議35歲者每年測量血壓1次，高血壓患者應(yīng)經(jīng)常測量血壓（至少每23個月測量1次），以調(diào)整服藥劑量。 （2）各級醫(yī)院應(yīng)建立成年人首診測量血壓制度。 （3）各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診。 （4）對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。 （5）開展規(guī)范化的高血壓患者社區(qū)管理與雙向轉(zhuǎn)診。,21,高血壓患者社區(qū)管理,22,二、心臟病,各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。無論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。對缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對危險度均為2.2，先天性心臟病為1.7。 心房纖顫是腦卒中的一個非常重要的危險因素。循證醫(yī)學(xué)研究資料已經(jīng)確定對其進行有效的治療可以預(yù)防卒中的發(fā)生。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為35，大約占血栓栓塞性卒中的50。華法令和阿司匹林治療房顫預(yù)防腦卒中的效果，結(jié)果表明：應(yīng)用華法令治療可使血栓栓塞性卒中發(fā)生的相對危險減少68。 其他類型心臟病包括擴張型心肌病、瓣膜性心臟?。ㄈ缍獍昝摯?、心內(nèi)膜炎和人工瓣膜）、先天性心臟病（如卵圓孔未閉、房間隔缺損、房間隔動脈瘤）等也對血栓栓塞性卒中增加一定的危險。 急性心肌梗死后近期內(nèi)有0.8的人發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生卒中者約為10。,23,建 議：,（1）成年人（40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟?。?（2）確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療； （3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），范圍控制在2.03.0；對年齡75歲者，INR應(yīng)在1.62.5之間為宜；或口服阿司匹林50300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。 （4）冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。,24,三、糖尿病,糖尿病是腦血管病重要的危險因素。糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍。 腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關(guān)，因此，應(yīng)重視對糖尿病的預(yù)防和控制。 美國TIA防治指南建議：空腹血糖應(yīng)7mmol/L（126mg/dl），必要時可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。,25,糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1999）,26,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負荷后2小時或隨機血糖值： 有糖尿病癥狀隨機血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或 空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或 葡萄糖負荷后2小時血糖11.lmmol/L（200mg/dl） 無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷。 糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn) 隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖 空腹：至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入 葡萄糖負荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負荷量，溶于水內(nèi)口服,27,建 議：,（1）有心腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。 （2）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強體育鍛煉， 23個月血糖控制仍不滿意者,應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病的控制目標(biāo)見后表。 （3）糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。,28,2型糖尿病控制目標(biāo),29,四、血脂異常,大量研究已經(jīng)證實血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關(guān)系。 近期國內(nèi)外有不少研究表明，應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。 流行病學(xué)研究表明,血清總膽固醇水平過低（160mg/dl）時可增加出血性卒中死亡的危險，但近期發(fā)表的1項大型隨機對照試驗（HPS）未證實該結(jié)果。,30,血脂異常的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn),降低LDL-C為治療的首要目標(biāo)，目標(biāo)值為100mg/dl。,血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L） 脂質(zhì)名稱 合適范圍 臨界水平 需治療水平 TC 5.72（220mg/dl） TG 1.70（150mg/dl） HDL-C 1.04（40mg/dl） 3.64（140mg/dl）,31,處理原則,（1）血脂檢測：對已有卒中或冠心病危險因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應(yīng)定期（36個月）進行血脂檢測（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。 （2）生活方式改變：患者治療性生活方式改變（Therapeutic lifestyle changes, TLC）是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。TLC包括：減少飽和脂肪酸（總熱量的7%）和膽固醇（300mg/d）的攝入、選擇能加強降低LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纖維（1025g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等。 （3）藥物選擇：單純TC增高或以TC、LDL增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG增高或以TG增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時可聯(lián)合用藥。治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，包括肝腎功能，必要時測試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。,32,建 議：,（1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。 （2）對既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物治療。TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。,33,五、吸煙,吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。 大量前瞻性研究和病例對照研究結(jié)果證實，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險度約為2.55.6。 長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。 在去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病史的影響后，長期被動吸煙者腦卒中的發(fā)病危險比不暴露于吸煙環(huán)境者的相對危險增加1.82倍，且在男性和女性中都有顯著意義。,34,建 議：,（1）勸吸煙者戒煙（動員吸煙者親屬參與勸說，提供有效的戒煙方法）。 （2）動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣哌M行干預(yù)。 （3）促進各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設(shè)立無煙區(qū)，僅在指定地點可供吸煙，以減少被動吸煙的危害。,35,六、飲酒,酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。長期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗死的危險因素。同樣在老年人中大量飲酒也是缺血性卒中的危險因素。 男性每天喝白酒不超過50ml（1兩，酒精含量30g），啤酒不超過640ml，葡萄酒不超過200ml（女性飲酒量需減半）可能會減少心腦血管病的發(fā)生。而每天飲酒大于5個“drink”者發(fā)生腦梗死的危險性明顯增加。 酒精可能通過多種機制導(dǎo)致卒中增加，包括升高血壓、導(dǎo)致高凝狀態(tài)、心律失常、降低腦血流量等。,36,建 議：,（1）對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預(yù)防心腦血管?。辉袐D更應(yīng)忌酒。 （2）飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過2030g，女性不應(yīng)超過1520g。,37,七、頸動脈狹窄,頸動脈狹窄與卒中發(fā)病率相關(guān)：國外一些研究發(fā)現(xiàn)，65歲以人群中有7%10%的男性和5%7%的女性頸動脈狹窄大于50%。在狹窄程度為60%99%的人群中卒中年發(fā)病率為3.2%（經(jīng)5年以上觀察）。 手術(shù)可以減輕同側(cè)腦卒中的發(fā)病率，但手術(shù)的絕對數(shù)量很小，同時采用內(nèi)科治療的對照組發(fā)生卒中的危險本身就很低，所以目前多采用內(nèi)科治療無癥狀性頸動脈狹窄。,38,建 議：,（1）對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。 （2）對于重度頸動脈狹窄（70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)。,39,八、肥胖,肥胖人群易患心腦血管病已有不少研究證據(jù)。這與肥胖導(dǎo)致高血壓、高血脂、高血糖是分不開的。研究顯示，超過標(biāo)準(zhǔn)體重20以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險性明顯增加。研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.2。 近年有幾項大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。 有人研究了女性超重和腦卒中之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著BMI的增加其缺血性卒中的相對危險也隨之增加。BMI在2728.9時相對危險度為1.75，2931.9 時為1.90, 到32 以上時為2.37。 因此認為男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一個獨立危險因素。,40,中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍 界限值與相關(guān)疾病*危險的關(guān)系,41,建 議：,（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。 （2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習(xí)慣。成年人的BMI（kg/m2）應(yīng)控制在25或腰/臀圍比1，體重波動范圍在10以內(nèi)。,42,九、其他危險因素,（一）高同型半胱氨酸血癥 根據(jù)美國第三次全國營養(yǎng)調(diào)查和Framingham 病例-對照研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。高半胱氨酸血癥的血漿濃度隨年齡增長而升高，男性高于女性。一般認為（國外標(biāo)準(zhǔn)）空腹血漿半胱氨酸水平在515mol/L之間屬于正常范圍，16mol/L可定為高半胱氨酸血癥。 葉酸與維生素B和B12聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿半胱氨酸水平，并且可以減少卒中發(fā)生。所以建議一般人群應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸和維生素B族予以治療。,43,其特征性因素包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。胰島素抵抗是其主要的病理基礎(chǔ)，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。 對代謝綜合征的治療目標(biāo)在于：（1）控制其病因（如肥胖、體力活動過少）；（2）治療與之同時存在的非脂質(zhì)和脂質(zhì)危險因素。,（二）代謝綜合征,44,（三）缺乏體育活動,規(guī)律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益處。研究證明，適當(dāng)?shù)捏w育活動可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環(huán)。也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險因素的作用來起到保護性效應(yīng)。規(guī)律的體育活動還可提高血漿t-PA的活性和HDL-C的水平，并可使血漿纖維蛋白原和血小板活動度降低。 建 議：成年人每周至少進行34次適度的體育鍛煉活動，每次活動的時間不少于30分鐘（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等）。需重點強調(diào)的是，增加規(guī)律、適度的體育運動是健康生活方式的一個重要組成部分，其防病作用是非常明顯的。,45,（四）飲食營養(yǎng)不合理,有研究提示，每天吃較多水果和蔬菜的人卒中相對危險度約為0.69（95可信區(qū)間為0.520.92）。每天增加份（或盤）水果和蔬菜可以使卒中的危險性降低6。 脂肪和膽固醇的過多攝入可加速動脈硬化的形成，繼而影響心腦血管的正常功能，易導(dǎo)致腦卒中。另外，我國居民特別是北方人食鹽的攝入量遠高于西方人。食鹽量過多可使血壓升高并促進動脈硬化形成，中國、日本以及歐洲的一些研究都確認它與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。 建 議： 提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達到平衡，各種營養(yǎng)素攝入趨于合理，并應(yīng)限制食鹽攝入量（8g/d）。,46,（五）口服避孕藥,關(guān)于口服避孕藥是否增加卒中的發(fā)生率目前并無定論。但對35歲以上的吸煙女性同時伴有高血壓、糖尿病、偏頭痛、或以前有血栓病事件者，如果應(yīng)用口服避孕藥可能會增加卒中的危險。 建議在伴有上述腦血管病危險因素的女性中，應(yīng)盡量避免長期應(yīng)用口服避孕藥。,47,（六）促凝危險因素,目前認為與腦卒中密切相關(guān)的主要促凝危險因素包括血小板聚集率、纖維蛋白原、凝血因子等。調(diào)控促凝危險因素對心腦血管疾病的預(yù)防具有不可忽視的作用。,48,腦卒中高危人群篩查,49,既往有腦卒中/TIA病史者或者40歲以上、腦卒中風(fēng)險評估3分的高危人群。包括以下8項（每一項得1分）： （1）高血壓病史（140/90 mmHg）或正在服用降壓藥； （2）房顫和心瓣膜病； （3）吸煙； （4）血脂異常； （5）糖尿??； （6）很少進行體育活動； （7）明顯超重或肥胖（BMI26 kg/m2）； （8）有腦卒中家族史。,腦卒中風(fēng)險評估,50,篩查與干預(yù)流程,51,1、醫(yī)師接診； 2、進行病史采集和體格檢查； 3、完善實驗室檢查，腦、頸血管超聲、心電圖、超聲心動圖的初篩，如腦、頸血管超聲； 4、發(fā)現(xiàn)有血管病變，可選擇性行CTA、MRA、DSA等檢查。,篩查方法與步驟,52,針對腦卒中高危人群，采取群體預(yù)防和個體干預(yù)的措施，及時對腦卒中危險因素進行干預(yù)。,內(nèi)科干預(yù),53,外科干預(yù),54,頸動脈支架術(shù)（CAS） 椎動脈起始段狹窄 鎖骨下動脈狹窄 顱內(nèi)動脈介入治療,介入干預(yù)治療,55,腦卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實對降低致殘率有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。規(guī)范的腦卒中護理有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病恢復(fù)。,醫(yī)學(xué)康復(fù)與?？谱o理,56,篩查技術(shù)規(guī)范（頸A聽診 ）,正常動脈音 :僅在頸動脈及鎖骨上動脈上可聽到與S1、S2相一致的兩個心音 . 頸動脈狹窄的典型雜音 :發(fā)自頸動脈分叉部，并向下頜部放射，出現(xiàn)于收縮中期，呈吹風(fēng)樣高音調(diào)性質(zhì)。 如在頸部大血管區(qū)聽到血管性雜音，應(yīng)考慮頸動脈或椎動脈狹窄。 如在鎖骨上窩處聽到雜音，則可能為鎖骨下動脈狹窄，或見于頸肋壓迫。,57,篩查技術(shù)規(guī)范（上肢血壓測量）,（1）測量應(yīng)在安靜溫暖的房間中進行，理想的室內(nèi)溫度在攝氏21度左右。測量時應(yīng)遠離手機輻射。 （2）被測者測量前1小時內(nèi)應(yīng)避免劇烈的運動或鍛煉以及進食、喝飲料，例如茶、咖啡；避免長時間暴露于過高或過低的溫度下，不要服用影響血壓的藥物等。測量前30分鐘應(yīng)停止吸煙，精神放松，排空膀胱，安靜休息5分鐘。 （3）測量時被測者應(yīng)精神放松，避免用力，說話和移動。 （4）被測者坐在調(diào)查員左側(cè)對面，左手肘部平置在桌上，雙腳平置不交叉。 （5）確認將臂帶的空氣管插頭插入本體的空氣管插孔并將臂帶纏在左臂上（最好是將袖帶纏在裸露的肌膚上，若有較厚的上衣，測量時應(yīng)脫去上衣，切勿卷起衣袖）。 （6）確認臂帶的位置。被測者左手手掌向上，臂帶從上方纏繞，臂帶底部應(yīng)位于上臂肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)往上12cm，臂帶不可覆蓋肘關(guān)節(jié)部，空氣管應(yīng)在中指的延長線上。 （7）纏上臂帶。沿著上臂的形狀將臂帶纏緊（手臂與臂帶間無縫隙），用布搭扣固定。 （8）肘部放置位置，手心向上，輕輕松開，臂帶的中心處與心臟保持在同一水平位置。若手臂過低，應(yīng)將手臂墊起使得臂帶中心與心臟保持水平。 （9）完成一次測量后，松開臂帶，可讓測量對象稍微活動手臂，靜坐1分鐘，進行下一次測量。共測量3次，每次測量間隔1分鐘。,58,篩查技術(shù)規(guī)范（身高測量）,（1）固定卷尺，鋼卷尺的一端緊貼地面，用膠帶固定。緊貼墻壁向上拉出卷尺至其最大量程，將卷尺的另一端用透明膠帶固定在墻面上，中間部分也可用膠帶固定，注意保持卷尺與地面垂直，并在卷尺下的地面上放置干凈的塑料布，最好用膠帶固定。 （2）被測者脫去鞋、帽，并取出隨身攜帶的鑰匙、手機、錢包等物品。取立正姿勢，挺胸收腹，雙肩平放，兩臂自然下垂，掌心向內(nèi)，腳跟并攏，腳尖分開約60度，雙膝并攏挺直，雙眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持在同一水平。腳跟、臀部和雙肩胛骨間三個點同時接觸墻面，頭部保持雙眼平視正前方位置，使身體的重量均勻分布在雙腳。 （3）將三角板一直角邊沿卷尺水平下滑，直至另一直角邊貼至被測者的身高。 （4）被測者離開塑料布，調(diào)查員目光與三角板確定的皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1厘米。,59,篩查技術(shù)規(guī)范（體重測量）,（1）被測者脫去鞋、帽子及外套，僅穿單層衣服。取出隨身攜帶的物品，如錢包、手機等。 （2）被測者平靜站于體重秤上，兩腳位置左右對稱。身體直立，雙臂自然下垂，放松于身體兩側(cè)，頭部直立，雙眼平視。 （3）調(diào)查員讀取并記錄，注意囑咐被測者保持直立狀態(tài)。 （4）測量時注意輕上輕下。,60,篩查技術(shù)規(guī)范（腰圍測量）,（1）被測者直立，雙臂適當(dāng)張開下垂，雙腳合并，體重均勻分擔(dān)在雙腳，露出腹部皮膚，測量時平緩呼吸，勿收腹或屏氣。 （2）腰圍的測量是在肚臍上緣上1cm的水平面上進行。測量時皮尺刻度下緣距肚臍上緣1cm處，水平環(huán)繞一周。測量時皮尺貼近皮膚，但避免緊壓使皮尺陷入皮膚內(nèi)，檢查皮尺是否水平時，最好有助手在場。 （3）調(diào)查員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1cm。 （4）調(diào)查對象在測量時身體應(yīng)盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)，特別是微張的雙臂不能將衣服撩起或去下意識地提褲子。,61,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程簡況,2009年6月“腦卒中篩查與防治工程”正式啟動 2011年4月成立“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會” 2012年制定腦卒中防治規(guī)范 構(gòu)建全國基地醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)（2012年5月，99家基地醫(yī)院已被認定、掛牌；預(yù)計到2012年底，基地醫(yī)院和候選醫(yī)院將達到近300家。） 腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目啟動（2011年12月&2012年8月北京）,根據(jù)“浙衛(wèi)辦20136號”文，寧波市李惠利醫(yī)院為“2012年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目”的基地醫(yī)院，江東區(qū)為篩查地區(qū)，需要篩查12000人。,62,腦卒中健康教育,63,腦卒中健康教育的內(nèi)容,有關(guān)腦血管病防治的健康教育內(nèi)容應(yīng)包括以下主題 （具體內(nèi)容略）： （1）什么是腦血管?。ɑ蚰X卒中）； （2）腦血管病包括哪幾種主要類型； （3）形成腦血管病的基本原因是什么； （4）腦血管病的危害如何； （5）腦血管病的主要危險因素包括哪些； （6）腦血管病的早期癥狀； （7）腦卒中的就診時機； （8）腦卒中的治療原則； （9）腦卒中早期康復(fù)及其重要性；,64,腦卒中健康教育的方法,（一）醫(yī)院健康教育 醫(yī)院健康教育包括在候診大廳、門診和病房舉辦一些經(jīng)常性的健康知識講座。醫(yī)院健康教育工作應(yīng)大力加強。 （二）社區(qū)健康教育 目前我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等內(nèi)容融為一體，全科醫(yī)生有責(zé)任對社區(qū)居民提供防治疾病和保健服務(wù)。所以應(yīng)該逐步在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立個人健康檔案、篩查高危個體、開展經(jīng)常性的管理指導(dǎo)和健康教育，以減少腦卒中等疾病的發(fā)生。 （三）利用大眾媒體開展健康教育 報紙、雜志、電視、廣播、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站都是可利用的宣傳教育媒體。上述媒體面向各個層次的人群，教育的覆蓋人口數(shù)會大大增加。尤其是利用電視開展健康教育，城鄉(xiāng)家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優(yōu)點。,65,腦卒中的二級預(yù)防,66,腦卒中的二級預(yù)防,腦卒中的復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后6個月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險性最高的階段，有研究將卒中早期復(fù)發(fā)的時限定為初次發(fā)病后的90天內(nèi)，所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級預(yù)防工作。 二級預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘疾程度。針對發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險因素，在中青年（50歲）患者中顯得尤為重要。,67,腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素,卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，包括不可干預(yù)的危險因素與可干預(yù)的危險因素兩方面。 可干預(yù)的危險因素又分為生理學(xué)危險因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等。,68,卒中復(fù)發(fā)的危險因素 2006 AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南,Stroke 2006;37;577-617,卒中,高血壓,卒中,糖尿病,血 脂,吸 煙,飲 酒,肥 胖,鍛 煉,69,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 （一）首次卒中發(fā)病機制的正確評估,首次缺血性卒中的病理生理學(xué)機制主要分為4種類型：動脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。首次腦出血的病因?qū)W機制分為：高血壓性出血和非高血壓性出血。 建 議： 對已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。,70,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 （二）卒中后的血壓管理,卒中后急性期過度降壓會導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，因此降壓需平緩。所有患者均應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上，合理選用降壓藥物治療。除非存在高血壓腦病以及壁間動脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過低過快，并以控制舒張壓為主。 建 議： （1）改變不良生活方式。 （2）積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至140/90mmHg。 （3）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后4周）開始。,71,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 （三）抗血小板聚集,對于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。研究證明，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險?？寡“逅幬锏膽?yīng)用，應(yīng)需要根據(jù)患者的接受程度及實際情況（包括經(jīng)濟情況等）做出合理的選擇。 建 議： （1）單獨應(yīng)用阿司匹林的劑量為50150mg/d，一次服用。 （2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。 （3）有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。,72,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 （四）抗凝治療,使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。過大強度的抗凝治療并不安全，目前監(jiān)測INR的推薦指標(biāo)為2.03.0。 （INR是作PT（凝血酶原時間）測定時使用的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；用其作為PT結(jié)果報告形式；并用以作為抗凝治療監(jiān)測的指標(biāo)。） 建 議： 對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為24mg/d，INR值應(yīng)控制在2.03.0之間。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。,73,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 （五）其他心臟病的干預(yù),心肌梗死是卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)密切相關(guān)的重要危險因素。對于既往有心肌梗死或卒中時發(fā)生的心肌梗死，應(yīng)該維持心輸出量，給予-受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進行治療，可改善這種危險。感染性心內(nèi)膜炎可以產(chǎn)生感染性或非感染性栓子，故應(yīng)用抗生素進行治療，而不需要使用抗凝劑。 建 議： 針對各種心臟病的病因處理原發(fā)疾病并進行積極的對癥治療，以最大限度地降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。,74,有癥狀（TIA或小卒中）的輕、中度頸動脈狹窄者首先選擇內(nèi)科保守治療，無癥狀性頸動脈狹窄更應(yīng)慎重處理，必要時可考慮是否行外科手術(shù)或支架植入術(shù)。,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 （六）頸動脈狹窄的干預(yù),75,大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平?？赏ㄟ^攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證達到葉酸、VitB6以及VitB12的推薦需要量。 建 議： （1）合理膳食。 （2）對于高半胱氨酸血癥者給予口服葉酸2mg/d、VitB6 30mg/d、VitB12 500g/d。,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 （七）高半胱氨酸血癥的干預(yù),76,TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險，且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生。因此，尋找并治療TIA的原因，預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中，在中青年卒中患者顯得十分重要。應(yīng)積極去除包括高血壓、血流動力學(xué)異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄在內(nèi)的多項危險因素。一旦患者出現(xiàn)TIA時，應(yīng)給予積極的抗血小板治療。,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 （八）干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,77,血脂水平: 在首次卒中發(fā)生后需積極監(jiān)控血脂水平，并進行飲食控制和藥物治療等干預(yù)措施，使患者的血脂水平穩(wěn)定在理想的范圍內(nèi)。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風(fēng)險。 血糖水平的監(jiān)測與調(diào)控: 研究認為血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再發(fā)的風(fēng)險升高。有研究認為血漿糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的高低與卒中的再發(fā)與否有密切聯(lián)系。 建 議： （1）定期監(jiān)測血糖、血脂，采用飲食控制及增加體育鍛煉，必要時藥物治療。 （2）血脂和血糖的藥物干預(yù)方案可參考“中國糖尿病防治指南”。,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 （九）卒中后血脂與血糖的管理,78,前述,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 （十）健康宣教及行為危險因素的干預(yù),79,腦卒中的識別與處理,80,腦卒中的識別,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握腦卒中常見的癥狀，公眾也應(yīng)該對腦卒中的常見表現(xiàn)有所了解。腦卒中的常見癥狀： （1）癥狀突然發(fā)生。 （2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。 （3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。 （4）說話不清或理解語言困難。 （5）雙眼向一側(cè)凝視。 （6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。 （7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。 （8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。 （9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。 建 議： （1）當(dāng)具有腦卒中危險因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等）者突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，高度懷疑腦卒中，應(yīng)立即送往醫(yī)院。 （2）突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。,81,腦卒中的院前處理,腦卒中發(fā)病后能否及時送到醫(yī)院進行救治，是能否達到最好救治效果的關(guān)鍵。 缺血性卒中成功治療的時間窗非常短暫（34.5小時）。 減少轉(zhuǎn)運時間的延誤，需要公眾和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。公眾應(yīng)充分認識腦卒中的危害和及時到醫(yī)院就診的重要性，并具有識別腦卒中癥狀的基本常識，強化及時轉(zhuǎn)運患者的意識和行動。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。,82,腦卒中患者的運送,保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院。 （一）發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)盡快直接平穩(wěn)送往急診室或撥打急救電話由救護車運送。應(yīng)送至有急救條件（能進行急診CT檢查，有24小時隨診的腦卒中專業(yè)技術(shù)人員）的醫(yī)院及時診治，最好送至有神經(jīng)?？漆t(yī)師或腦血管病專科醫(yī)院。 （二）醫(yī)療機構(gòu)需做出快速反應(yīng)。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定加快腦卒中救治的計劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)處理。,83,現(xiàn)場及救護車上的處理和急救,（一）應(yīng)收集的信息：救護人員到達現(xiàn)場后應(yīng)立即采集有關(guān)病史并進行簡要評估（見下表）。關(guān)于發(fā)病時間的信息尤其重要，因關(guān)系到急診治療方法（如溶栓）的選擇。 表 急救人員在現(xiàn)場或救護車上應(yīng)收集的信息 1、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時間 2、確定神經(jīng)癥狀的