交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮.ppt

Physical Therapy 物理治療學,南京醫(yī)科大學康復治療學系 Dept of Rehab Therapeutics of Nanjing Medical University,康復治療學精品課程系列之,神經(jīng)源性膀胱功能障礙,2019/9/18,3,下尿路解剖,下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成,2019/9/18,4,2019/9/18,5,2019/9/18,6,逼尿肌,實際上是富含膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則的分為三層，其他部位無明顯肌肉層次,2019/9/18,7,逼尿肌,2019/9/18,8,尿道括約肌,功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約肌。 內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i 隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。 外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷,2019/9/18,9,2019/9/18,10,下尿道神經(jīng)支配,膀胱儲尿和排尿控制傳出神經(jīng)支配： 交感神經(jīng) 副交感神經(jīng) 軀體神經(jīng),2019/9/18,11,下尿道神經(jīng)支配,交感神經(jīng) 來自脊髓T11L1,2 發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié) 交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。 末梢分泌去甲腎上腺素，使以腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿,2019/9/18,12,下尿道神經(jīng)支配,副交感神經(jīng) 副交感節(jié)前纖維自脊髓S24節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。 逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿,2019/9/18,13,下尿道神經(jīng)支配,軀體神經(jīng) 主要由第24骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng) 支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性,2019/9/18,14,2019/9/18,15,2019/9/18,16,下尿道神經(jīng)支配,受體分布 受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加 受體分布于膀胱體，平滑肌舒張 膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮,2019/9/18,17,膀胱體,膀胱基底部,前列腺,外括約肌,A:交感神經(jīng)激動受體，使膀胱基底部收縮 B: 交感神經(jīng)激動受體，使膀胱體舒張 C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿,A,B,C,貯尿期,2019/9/18,18,下尿道神經(jīng)支配,SCI后受體變化 平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高。 受體分布和密度變化 受體減少， 受體增加，使膀胱順應性降低,2019/9/18,19,下尿道神經(jīng)支配,傳入神經(jīng) A-纖維：感受膀胱擴張刺激（正常排尿） C類纖維：沉默纖維，不感受膀胱擴張刺激，但可感受膀胱壁的化學和冷刺激,2019/9/18,20,中樞性排尿反射,脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受較腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。 膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞,2019/9/18,21,中樞性排尿反射,腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。 排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空,2019/9/18,22,2019/9/18,23,2019/9/18,24,病因,腦血管意外 1周，60%有尿失禁 36個月，21%42% 612月，15% 尿動力學：逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮最常見,2019/9/18,25,病因,帕金森病 72%患者有膀胱功能障礙 逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮（72%100%） 少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào) 但大多數(shù)括約肌功能正常,2019/9/18,26,病 因,多發(fā)性硬化（MS） 6%的MS首發(fā)癥狀為排尿障礙，其中50%需要隨訪，50%需要治療。 最終會影響50%男性和80%女性 功能障礙類型難以分類：累計范圍廣，且此疾病不斷變化,2019/9/18,27,病因,多發(fā)性硬化（MS） 研究報道：86名有癥狀的MS，49%尿失禁，32有時或偶爾尿失禁，19%尿潴留 癥狀相同，而排尿障礙可能不同，可以表現(xiàn)為從逼尿肌無反射到逼尿肌反射亢進 50%逼尿肌反射亢進，20%逼尿肌無反射,2019/9/18,28,病因,骶髓上SCI 脊髓休克期：逼尿肌無反射 無抑制性膀胱收縮在68周腱反射恢復時出現(xiàn)。 無抑制性膀胱收縮不斷增強，殘余尿減少 有認為，殘余尿少于20%時為膀胱平衡。 但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高的壓力，這將會導致腎臟損害。 96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào),2019/9/18,29,病因,骶髓SCI 逼尿肌無反射 高順應性無收縮性膀胱 尿道外括約肌去神經(jīng) 尿道內(nèi)括約肌失弛緩： 排尿時尿道內(nèi)括約肌不開放，因支配尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)中樞相對完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)的副交感神經(jīng)聯(lián)系中斷，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動。 尿道外括約肌失弛緩:見于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時,2019/9/18,30,2019/9/18,31,病因,周圍神經(jīng)損傷 膀胱喪失感覺 過度充盈，膀胱膨脹，殘余尿增加 大膀胱：平均635ml，最大可達1500ml,2019/9/18,32,神經(jīng)源性膀胱分類,尿失禁 尿潴留,2019/9/18,33,2019/9/18,34,神經(jīng)源性膀胱分類,上運動神經(jīng)元膀胱 完全性 不完全性 下運動神經(jīng)元膀胱 完全性 不完全性,2019/9/18,35,神經(jīng)源性膀胱分類,感覺麻痹性膀胱 運動麻痹性膀胱 自主性膀胱 反射性膀胱 無抑制性膀胱,2019/9/18,36,神經(jīng)源性膀胱分類,C型 在排尿過程中具備大腦控制下隨意放松尿道外括約肌的能力，常見于不完全性脊髓損傷 S型 約10%-15%的完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌皮層控制，可用Crede腹部擠壓，用力屏氣及叩擊法達到協(xié)同反射性括約肌放松,2019/9/18,37,神經(jīng)源性膀胱分類,Q型 多為完全性四肢癱，無皮層控制及尿道外括約肌的脊髓協(xié)同放松，無正常手功能實施自我導尿，不能通過隨意的或會陰的刺激使膀胱排空，導尿僅能由護理人員完成 P型 無尿道外括約肌的皮層及脊髓協(xié)同控制，但具備正常的手功能可以進行間斷自我導尿和肛門牽伸以排空膀胱，多為完全性截癱,2019/9/18,38,評定,神經(jīng)方面的病史 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查 泌尿系評定,2019/9/18,39,泌尿系評定,上尿路與下尿路 根據(jù)疾病是否累及上尿路而選擇 例如：髖關(guān)節(jié)置換，可不進行上尿路檢查 SCI患者，排尿時膀胱壓力較高，則需全面檢查（necessary）。 檢查頻率根據(jù)病情變化而定 SCI后510年一般認為要每年至少檢查1次，此后可隔年檢查。有證明SCI后20年膀胱功能還會發(fā)生變化，因此可考慮年年進行檢查. 恥骨上造瘺或留置導尿，則要每年膀胱鏡檢查排除結(jié)石和腫瘤,2019/9/18,40,泌尿系評定,上尿路檢查方法 靜脈造影 B超 24h肌酐清除率 Quatitative renal scan CT,2019/9/18,41,泌尿系評定,下尿路檢查方法 膀胱造影 血尿、癥狀性UTIs復發(fā)、伴促結(jié)石形成的有機物（即奇異變形桿菌）無癥狀的菌尿復發(fā)、泌尿系的膿毒癥、尿潴留或失禁、長期留置導尿。 膀胱鏡 留置導尿46周才去除或改為其他治療方法時，可以發(fā)現(xiàn)影像學遺漏的結(jié)石 尿動力學,2019/9/18,42,尿流動力學,尿流動力學是依據(jù)流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化,2019/9/18,43,用途,殘余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括約肌情況 逼尿肌情況 膀胱沖洗,2019/9/18,44,2019/9/18,45,尿流率,單位時間內(nèi)排出的尿量 主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。 參數(shù)：最大尿流率、尿流時間及尿量 尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響,2019/9/18,46,膀胱壓力容積測定,膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓直腸壓）。正常測定為： 無殘余尿； 膀胱充盈期內(nèi)壓0.491.47kPa，順應性良好； 沒有無抑制性收縮； 膀胱最初排尿感覺時的容量為100200ml； 膀胱總?cè)萘?00500ml； 排尿及中止排尿受意識控制,2019/9/18,47,尿道壓力分布測定,最大尿道閉合壓4.9012.75kPa（女性5.886.87kPa）； 功能性尿道長度男性為5.40.8cm，女性為3.70.5cm,2019/9/18,48,括約肌肌電圖,用表面電極置入肛門，測定肛門括約肌肌電活動，或用針式電極經(jīng)會陰部直接插入尿道外括約肌，記錄肌電活動，從而了解在逼尿肌收縮時尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性活動。 正常排尿周期中，膀胱充盈期間，尿道外括約肌呈持續(xù)活動，排尿時肌電活動突然中止。排尿完畢，肌電活動重新出現(xiàn)。病理情況可見：逼尿肌收縮時，括約肌肌電活動同時增強，即逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；膀胱充盈過程中，突然出現(xiàn)括約肌肌電活動靜止，患者出現(xiàn)不自主漏尿,2019/9/18,49,2019/9/18,50,2019/9/18,51,2019/9/18,52,治療目標,預防上尿路并發(fā)癥：腎功能惡化、腎積水、腎結(jié)石和腎盂腎炎 預防下尿路并發(fā)癥：膀胱結(jié)石、膀胱炎膀胱輸尿管返流 建立膀胱管理方案，回歸社區(qū),2019/9/18,53,失禁型障礙治療,此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。 治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空,2019/9/18,54,抑制膀胱收縮、減少感覺傳入,藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用 神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷 行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔天排尿間隔時間增加105分鐘，直至合理的間隔時間為止,2019/9/18,55,增加膀胱出口阻力,使用腎上腺素能藥物和受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。 手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。 生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療,2019/9/18,56,其它,抗利尿激素應用 外部集尿器 間歇和持續(xù)性導尿 尿流改道術(shù),2019/9/18,57,潴留型障礙,相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。 治療原則：促進膀胱排空,2019/9/18,58,增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮,行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染,2019/9/18,59,手法,Crede法手法: 用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。 屏氣（Valsava）: 增加腹壓50cmH2O。 膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。 手法中以坐位、站位排尿較為有利,2019/9/18,60,增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮,藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。 支持治療：間歇或留置導尿管。 電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支。可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激,2019/9/18,61,減低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張。 尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。 尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用 baclofen,2019/9/18,62,間歇性導尿,每小時導尿一次，或據(jù)攝入量定 膀胱容量300500ml，配合飲水控制。 殘余尿少于80ml時，可停止導尿。 間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率,2019/9/18,63,保留導尿,搶救期和不能主動配合時使用。 患者愿意配合，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。 流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法,2019/9/18,64,注意,避免尿道穹隆部壓力 導尿管固定在腹壁 避免牽拉 拔除時務必抽空氣囊 保證足夠的飲水 集尿袋注意排空 每周應更換導尿管 選擇柔軟的導尿管,2019/9/18,65,手術(shù),尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱,2019/9/18,66,菌尿,常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導尿患者。 65歲以上1025%社區(qū)居民和25 40%家庭護理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。 無癥狀者不需抗生素預防治療,2019/9/18,67,膿尿,約96%伴隨感染癥狀 顯微鏡觀察10個白細胞/mm3 泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細胞升高。 SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙,2019/9/18,68,治療,明確致病菌后立即開始全身使用敏感抗生素 通常接受天治療程序。 有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對這些患者建議住院并接受監(jiān)護、補液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）,2019/9/18,69,上尿路感染,明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎） 治療熱退后，仍應連續(xù)應用口服抗生素周 由于尿路感染，應檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影,2019/9/18,70,改良膀胱沖洗法,脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。 采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值,2019/9/18,71,清潔導尿技術(shù),清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。 國際上已經(jīng)較普遍應用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者,2019/9/18,72,適應證,不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿80100 ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。 神志清楚并主動配合,2019/9/18,73,禁忌證,尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡 患者神志不清或不配合 接受大量輸液 全身感染或免疫力極度低下 有顯著出血傾向 前列腺顯著肥大或腫瘤,2019/9/18,74,操作程序,0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導尿管備用。 局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。 手持導尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力,2019/9/18,75,操作程序,導尿完成后立即將導尿管拔除。 導尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法,2019/9/18,76,2019/9/18,77,2019/9/18,78,使用頻率,如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日； 如能部分排尿，使用頻率12次/日。 每次導尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。 殘余尿80100 ml時停止清潔導尿,2019/9/18,79,注意事項,患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機 患者每日進水量一般不需要超過2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右 盡管導尿管不強調(diào)嚴格消毒，但是仍然要強調(diào)充分地清洗和合理保存。 插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷,2019/9/18,80,膀胱控制訓練,適應證 上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合 禁忌證 神志不清，或無法配合治療 膀胱或尿路嚴重感染 嚴重前列腺肥大或腫瘤,2019/9/18,81,膀胱括約肌控制力訓練,常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復10次，每日35次,2019/9/18,82,2019/9/18,83,2019/9/18,84,肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解 促使尿道括約肌痙攣緩解 改善流出道阻力,肛門牽拉技術(shù),2019/9/18,85,排尿反射訓練,發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。 常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。 聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50100次/min，扣擊次數(shù)100500次。 高位SCI患者一般都可以恢復反射性排尿,2019/9/18,86,2019/9/18,87,代償性排尿訓練,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸1012 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力,2019/9/18,88,代償性排尿訓練,Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟,2019/9/18,89,水出入量控制訓練,定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎(chǔ)措施。 膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以400450 ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。 飲水和排尿的間隔一般在12 h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長,2019/9/18,90,注意事項,開始訓練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。 避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導致尿液返流到腎臟。 膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累，因此訓練時注意循序漸進。 合并痙攣時需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系,神經(jīng)源性直腸功能障礙,2019/9/18,92,解剖生理,乙狀結(jié)腸與直腸的充盈與擴張,圓錐部的脊髓骶節(jié)段中樞,乙狀結(jié)腸和直腸收縮而肛門括約肌協(xié)調(diào)性松弛,排 便,大 腦,2019/9/18,93,直腸控制基礎(chǔ),解剖基礎(chǔ) 生理基礎(chǔ) 病理生理基礎(chǔ),2019/9/18,94,結(jié)腸,局部形態(tài)：具有良好順應性的袋狀結(jié)構(gòu)。 整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸 排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。,體位影響：坐位3.6Mets, 臥位4.0Mets,2019/9/18,95,結(jié)腸運動,序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。 集團收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。 時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為1230 小時。,2019/9/18,96,蠕動機制,縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時食團后環(huán)形肌收縮。 食團前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。,2019/9/18,97,結(jié)腸解剖,2019/9/18,98,肛門括約肌,肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。 內(nèi)括約肌（ IAS ）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。 外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒?nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復合體。 分別受下痔神經(jīng)和S4會陰支支配。,2019/9/18,99,肛門括約肌,2019/9/18,100,乙狀結(jié)腸和肛門肌肉,2019/9/18,101,肛門結(jié)構(gòu),2019/9/18,102,盆底肌和直腸,2019/9/18,103,多重神經(jīng)支配,每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨立具有括約肌功能。 多重神經(jīng)支配的特點有利于在部分神經(jīng)損傷時保持一定的排便控制能力。,2019/9/18,104,排便控制,肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。 肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。 肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。,2019/9/18,105,排便反射性節(jié)制,排便反射性節(jié)制過程： 擴張的直腸使IAS反射性舒張 糞便推送到肛管上部 刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸 機械地阻止IAS進一步舒張 糞便回送入乙狀結(jié)腸,2019/9/18,106,排便過程,直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同反應： 恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈） 肛直腸角增大 EAS舒張和直腸收縮,直腸擴張刺激排便的臨床價值,IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘,2019/9/18,107,排便的神經(jīng)控制,局部環(huán)路 內(nèi)在神經(jīng)元的復雜網(wǎng)絡感受信息 中間神經(jīng)元處理信息 運動神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮 中樞環(huán)路 交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對括約肌的控制 皮層中樞對提肛肌的控制,2019/9/18,108,2019/9/18,109,排便相關(guān)的神經(jīng)反射,橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機制。 肛門反射：肛門壓力增加，導致括約肌強烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴張。 體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進脊髓損傷患者排便。,2019/9/18,110,直腸與膀胱活動的關(guān)聯(lián),共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會陰神經(jīng)支配。 共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。 共同活動：排尿和排便往往同時活動。 膀胱肛門反射：膀胱充盈增強IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。,2019/9/18,111,直腸與膀胱,2019/9/18,112,腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系,腸道運動有強大的地方（局部）控制能力。 中央（中樞神經(jīng)）主要通過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運動調(diào)節(jié)。 大腦皮層的作用有限，但存在。 失中樞神經(jīng)控制時，腸道功能仍然保留，但活動協(xié)調(diào)能力顯著下降。,2019/9/18,113,2019/9/18,114,副交感神經(jīng)對排便的影響,調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運動應答，以提高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動，使括約肌舒張。 用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。 骶副交感中樞對結(jié)腸動力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時。,2019/9/18,115,交感神經(jīng)作用,節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元 腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。 交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動力降低，順應性增加。 交感神經(jīng)傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。,2019/9/18,116,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng),交感神經(jīng)興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。 副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強，排便促進。,2019/9/18,117,脊髓損傷平面與直腸控制,2019/9/18,118,腸道梗阻的影響,便秘的實質(zhì)是腸道梗阻，反復發(fā)作可導致腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。 梗阻上端標本中P物質(zhì)、VIP的組織含量明顯降低，內(nèi)毒素所致的神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其重要的原因。 P物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動力；VIP降低則抑制了下行性蠕動而出現(xiàn)動力障礙。 機械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽的變化最終導致腸道運動失代償。,2019/9/18,119,臥床休息對大便性狀的影響,臥位時血容量減少 回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量 血容量減少導致腸道水吸收增強，大便干結(jié)，排便困難。,2019/9/18,120,飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響,粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。 刺激性飲食促進腸道蠕動。 飲食數(shù)量過少，導致糞團在結(jié)腸停留時間過長，水分吸收過多，引起干結(jié)。,2019/9/18,121,便秘的病理生理基礎(chǔ),肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。 腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導致腸道運動減弱，特別是升結(jié)腸運動減弱，致使臥位時升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運動。 糞團過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團在結(jié)腸內(nèi)時間過長有關(guān)。,2019/9/18,122,治療,增加水、脂肪、高纖維素食品的攝入 纖維素可使大便維持一定體積并成形，每天攝入量為15g/d 脂肪可使大便柔滑，并刺激腸平滑肌使腸蠕動加快 水能使大便軟化并加快其在腸道內(nèi)傳輸時