課件：臨床證據(jù)在臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐中的應(yīng)用.ppt

BMJ Clinical Evidence “臨床證據(jù)”在臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐中的應(yīng)用,張 永 iGroup亞太資訊集團(tuán) 上海辦公室,內(nèi)容概要 Outline,1. 循證醫(yī)學(xué)的概念和特點(diǎn) 2. Clinical Evidence作為循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域權(quán)威資源在臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐中的應(yīng)用（實(shí)例分析） 3. 總結(jié),循證醫(yī)學(xué)解釋 What is EBM?,“循證醫(yī)學(xué)是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”。 Prof. David Sackett , 1996年發(fā)表于BMJ “Evidence based medicine is the “conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about individual patients”. Sackett DL et al 1996,EBM三個(gè)要素有機(jī)結(jié)合,EBM特點(diǎn)： 1.任何臨床決策都建立在科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上； 2.注重將最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，靈活應(yīng)用于病患個(gè)體； 3.以病患為中心，既考慮病患的身體，還要考慮心理承受能力； 4.病患對(duì)醫(yī)生的診療有知情權(quán);也有權(quán)力和能力了解最佳證據(jù)。,什么不是EBM？What is not evidence based medicine?,Evidence based medicine does not tell healthcare professionals what to do. EBM并不是告訴要怎樣做 Evidence based medicine identifies management options, and how well they are supported by evidence in defined populations. EBM是甄別不同治療方案以及相關(guān)的證據(jù)的可靠性,為什么EBM非常重要？Why is evidence based medicine important?,Evidence based medicine allows healthcare professionals to: 發(fā)現(xiàn)知識(shí)的空白點(diǎn) 選擇有效的治療方法 在有效的治療方法中選擇最佳的方案 節(jié)省成本的方案 停止使用無(wú)效或有害的治療,EBM臨床實(shí)例,背景： 憂心忡忡 的母親帶著孩子來(lái) 看醫(yī)生，因?yàn)楹⒆?突然耳疼。醫(yī)生診 斷是急性中耳炎。 母親隨即提出給孩 子開(kāi)抗生素藥物治 療的要求 此時(shí)醫(yī)生如何答復(fù)？,過(guò)去：在出診時(shí)，我會(huì) 向患者解釋什么是細(xì)菌， 什么又是病毒，中耳的 解剖構(gòu)造等等。但最終 的結(jié)果往往是患者和作 為醫(yī)生的我都不滿意這 樣的一種溝通方式。,EBM臨床實(shí)例,目前：我發(fā)現(xiàn)最有效的方 式是向患者解釋證據(jù)。 而Clinical Evidence恰恰 提供了最可靠的臨床證據(jù)。 1. 即使不采取干預(yù)治療， 中耳感染也會(huì)緩解。 2. 抗生素藥物對(duì)于嚴(yán)重 的并發(fā)癥起不到預(yù)防作 用。但幸運(yùn)的是目前發(fā) 生并發(fā)癥的幾率在減少， 這要?dú)w因于飲食營(yíng)養(yǎng)的 改善而非抗生素作用。 3. 患有這種耳痛的80% 的孩子在第二天會(huì)好轉(zhuǎn)。 4. 還有20% 的孩子第二 天仍會(huì)感到疼痛。通過(guò)服 用抗生素會(huì)使其中三分之 一的孩子減輕疼痛。即17 個(gè)孩子中會(huì)有1個(gè)由于藥 物作用減輕疼痛。 5. 抗生素產(chǎn)生副作用的 幾率是30%，能引發(fā)皮疹、 疼痛、腹瀉等。這樣17個(gè) 孩子中就有5個(gè)遭受副作用 影響。,EBM臨床實(shí)例,患者的參與：孩子的父母 通過(guò)這些證據(jù)，明白了服 用抗生素藥物是否存在必 要性。然而，有時(shí)父母不忍 看到孩子疼痛的表情，而寧 可選擇使用抗生素，雖然明 知會(huì)產(chǎn)生副作用。此時(shí)我也 會(huì)尊重他們的選擇，因?yàn)榛?者的傾向依然是臨床治療中 一個(gè)重要的方面。,建議：用證據(jù)解決臨床問(wèn)題。 1.幫助醫(yī)生作出最佳的臨 床決策。 2.幫助如何向患者解釋治療 方案的益處和風(fēng)險(xiǎn)都是什么。,傳統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索方式查找證據(jù)會(huì)遇到什么樣的困難？ So. Whats so difficult about that?,每天有8000篇的文章發(fā)表 家庭醫(yī)生需要翻閱重30公斤的臨床指南 有25000種生物醫(yī)學(xué)紙本期刊 每天有1500篇醫(yī)學(xué)論文進(jìn)入Medline索引,基于信息作出決策的障礙 Barriers to informed decision making,沒(méi)有足夠的時(shí)間 沒(méi)有意識(shí)到知識(shí)的欠缺 缺少獲取知識(shí)的途徑 找不到需要的答案 質(zhì)量糟糕的信息 錯(cuò)誤的問(wèn)題 錯(cuò)誤的答案 欠缺理解數(shù)字和術(shù)語(yǔ)的能力,案例1 Case Example #1,45歲女性中風(fēng)患者，原因不明，沒(méi)有合并癥。你考慮如何能有效預(yù)防第二次中風(fēng)發(fā)生。 . 聽(tīng)同事近期討論過(guò)關(guān)于使用阿托伐他汀預(yù)防二次中風(fēng)的研究，但你不確定是否應(yīng)該關(guān)注這一研究報(bào)告。,那么應(yīng)該如何做呢？ Where to start?,Haynes 5S 分級(jí)查找證據(jù)可以節(jié)省時(shí)間和提高效率。,原始研究文獻(xiàn),系統(tǒng)性綜述,單篇循證文獻(xiàn)摘要性評(píng)述,針對(duì)臨床問(wèn)題結(jié)合證據(jù)的概述,電子臨床資訊系統(tǒng),(PubMed Clinical study search),(Clinical Evidence),(Cochrane Library / PubMed-Systematic Review),(Evidence Based Medicine),案例 2 Case example #2,你是一名年輕的臨床醫(yī)生，接診一名55歲男性哮喘患者，同時(shí)患有心力衰竭。盡管服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACE Inhibitor) ，但效果不明顯。你的資深同事建議加入血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。 你擔(dān)心自己從沒(méi)有混合使用兩種藥物的先例，故希望找到可靠的證據(jù),,,查找證據(jù)的三種途徑：,查找證據(jù)途徑一：,分類(lèi)包括： 血液淋巴系統(tǒng)疾病， 心血管疾病， 兒童健康， 糖尿病， 消化系統(tǒng)疾病， 耳鼻喉疾病， 內(nèi)分泌疾病， 眼科疾病， HIV和愛(ài)滋病， 感染性疾病， 腎臟疾病， 男性健康， 精神衛(wèi)生， 肌肉骨骼病患， 神經(jīng)系統(tǒng)疾患， 口腔健康， 圍手術(shù)期護(hù)理， 中毒， 妊娠和分娩， 腫瘤疾病， 急性呼吸系疾患， 慢性呼吸系統(tǒng)疾患， 性健康， 皮膚病， 睡眠障礙， 女性健康， 外傷， 社會(huì)和社區(qū)健康，等。,心血管疾病,查找證據(jù)途徑一：,心力衰竭,干預(yù)治療,包括： 1.非藥物治療效果； 2.藥物和侵入治療效果； 3.ACEI 對(duì)心力衰竭高危人群的治療效果； 4. 對(duì)舒張性心力衰竭的治療效果；,證據(jù)的分類(lèi) Information categorised,2019/8/27,25,可編輯,益處,分級(jí)證據(jù),證據(jù)的分級(jí) BMJ Clinical Evidence makes the GRADE,4 類(lèi)級(jí)別 GRADE categorisations,High: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low: Any estimate of effect is very uncertain.,有系統(tǒng)評(píng)述發(fā)現(xiàn): ACE Inhibitor 加入ARB 治療， 比單獨(dú)使用ACE Inhibitor會(huì)減少 該病發(fā)病住院率，但對(duì)死亡率的 降低無(wú)明顯差別,危 害,無(wú)相關(guān)有害證據(jù)報(bào)道,更新：最新研究證據(jù),治療和預(yù)防方面的最新研究證據(jù),文獻(xiàn)： ARB 與 ACE Inhibitor 混合使用對(duì)左心室功能 障礙的副作用,臨床治療要點(diǎn)總結(jié),病癥介紹,包括：定義， 患病率和發(fā)病率，病原，危險(xiǎn)因素，預(yù)后，治療目的，效果，方法,連接至國(guó)際臨床指南（全文）,英國(guó)復(fù)蘇理事會(huì)提供的指南,供病人閱讀使用的 臨床知識(shí)和指南,查找證據(jù)途徑二：,按照系統(tǒng)評(píng)述列表查找,查找證據(jù)途徑三：,擴(kuò)展檢索：BMJ journals,擴(kuò)展檢索：PubMed,輸入檢索詞：ace inhibitor and arb,Clinical Eviden