《中小學生品德障礙》PPT課件.ppt

青少年學生品行障礙,識別、診斷和治療,個案研究兒童品行障礙 患兒陳某，男性，13歲，初中二年級學生。因說謊、逃學一年有余，加重3個月，常夜不歸宿而住院治療?；純鹤杂缀脛樱宰晕覟橹行?，學習時好時壞。父望子成龍，“棍棒”教育；母愛子心切，常幫孩子蒙騙父親過關。小學期間“棍棒”教育尚有效，“嚴管”之下考入某區(qū)重點中學。升入中學后，學習壓力大，學習成績下降。怕挨打，患兒開始用說謊蒙騙父親，以逃學來躲避老師。常背書包游蕩，有時在電子游戲廳消磨時光。 半年前，開始與壞孩子為伍，偷母親的錢，搶小同學的東西。曾跑到原小學，往老師茶杯中放粉筆灰。在校園中將干枝點燃，然后大喊救火。乘老師跑出去救火之機，翻老師的衣服偷錢。事發(fā)后怕上學愛老師盤問和學校處分，怕回家受父親責罰，漫步街頭，來到了火車站，跑到姥姥家“避難”。自此，每當受父母處罰或不能滿足其愿望時，則到火車站混入列車到處游玩，夜不歸宿。每次都以撒謊、編故事獲得生活必需品，在城市游逛時，則夜宿過街地道或車站。父母打罵或學校處分均無濟于事。經(jīng)心理醫(yī)生檢查，診斷為品行障礙。 （資料來源：翁永振. 精神障礙典型病例分析. 2003）,品行障礙(conduct disorder，簡稱CD)這種診斷分類是針對那些在各方面都持續(xù)表現(xiàn)出以攻擊，破壞、欺騙和嚴重違紀為特征的問題行為模式的兒童而做出的(美國精神病學協(xié)會，2000)。,品行障礙在青少年中的終身發(fā)病率為9.5%（男性為12%，女性為7%，Nock et al., 2006）。,美國，品行障礙癥狀是兒童和青少年中精神科轉介的主要問題。有人推測，在所有被轉介到精神科的兒童中，有30% - 50%的人涉及品行障礙問題。,一、為什么學校心理健康工作者應該了解品行障礙？,（一）明顯的學校適應問題,品行障礙與那些影響學業(yè)成就的行為彼此關聯(lián)。由于學習能力和社交技能的缺乏與同輩人際關系差和學業(yè)成就低之間是相互聯(lián)系的，所以，患品行障礙的兒童在班級環(huán)境里會表現(xiàn)出較差的適應能力。,（二）早期識別和干預的重要性,對品行障礙兒童來說，早期的識別和干預對預后情況有著很大的影響，辨認出品行障礙的早期征兆，并確認導致它的危險因素是預防品行障礙的重要步驟。,（三）品行障礙一般在學齡時期被識別,品行障礙發(fā)生的平均年齡是11.6歲(Nock et al., 2006)，因而小學，初中以及高中的教育工作者們都應該具備相關知識，并能夠識別相應癥狀和提供支持性服務。,（四）品行障礙往往與其他兒童期間題同時出現(xiàn),品行障礙行為在被診斷為注意缺陷多動障礙或其他破壞性障礙的兒童身上也經(jīng)常出現(xiàn)，在有雙相障礙的兒童的身上也同樣如此。,（五）在學校工作的專業(yè)人員有日常的機會來為學生提供支持,由于大多數(shù)品行障礙兒童都會去上學，這樣就有機會為這些兒童提供支持性服務來幫助和滿足他們的需求。,（六）教育和學習對將來的成助至關重要,低學業(yè)成就、逃學以及輟學率均會影響到兒童對教學活動的參與性。對于品行障礙兒童來說，促進和保持他們對于教學過程的參與，能幫他們學到更多的知識和技能，這對他們的將來大有益處。另外，成功的教育對兒童后面的適應性和良好的心理狀態(tài)也有促進作用。,（七）有效的干預能抵消長期的社會成本,在美國，每個未被治愈的品行障礙兒童終其一生需要花費的長期經(jīng)濟成本超過一百萬美元。而實施有效干預來幫助和促進品行障礙兒童的親社會行為和良好的適應性，對他們的一生都有重要影響。,二、品行障礙的定義,根據(jù)美國心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊(Diagnosic and Statistical of Mental Disorders)第四版修訂版(DSM-TR)中的定義：,在美國心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-TR）中品行障礙是三種破壞性行為障礙之一，另外兩種分別是對立違抗性障礙和注意缺陷多動障礙，參見圖1 。,品行障礙指兒童、青少年期反復出現(xiàn)的反社會行為、攻擊行為及對抗性行為，違反與其年齡相應的社會道德規(guī)范，長期嚴重的妨礙日常家庭或學校生活，如反復出現(xiàn)盜竊、傷人、械斗、性攻擊、毀壞公物等不良甚至是犯罪行為。,DSM-TR還對品行障礙“兒童型”，和“青春期起病型”作了區(qū)分：,前者是指10歲之前有至少一項品行障礙的行為特征，而后者是指10歲以前沒有表現(xiàn)出任何品行障礙的特征。,在DSM-TR中有一個與品行障礙相關但又不太好理解的外顯障礙對立違抗障礙（oppositional defiant disorder, ODD）。,對立違抗性行為障礙以持續(xù)地、一貫地對包括父母、老師或其他成人在內(nèi)的權威形象表現(xiàn)出藐視、不服從以及敵意的行為模式為特征。,典型的問題行為包括持續(xù)地打架或爭吵行為、容易生氣或被惹惱、故意惹惱別人、對別人有惡意或者仇恨報復心理。,二、品行障礙的特征,（一）行為特征,圖2 因謀殺，強奸，搶劫，嚴重傷害，盜竊汽車等犯罪行為而遭警方逮捕的比率。 引自Disorders of Childhood. 2000,持續(xù)做出違反社會規(guī)范的行為，而且同時損害到他人的權益?；純涸谛袨樯媳憩F(xiàn)出反社會行為癥候群，如打架、破壞、違抗、欺凌、偷竊、撒謊、離家出走等；,患有終生型品行障礙的兒童，在20多歲或年紀更大時，會有持續(xù)地違法問題。,尋求刺激，崇尚暴力，既產(chǎn)生沖動性行為；,社交關系差、行為孤立；,學業(yè)失敗，沒有學習興趣；,濫用藥物，活動過度。,（二）心理特征,認知扭曲，常自圓其說，將反社會行為合理化；,感情淡漠，對他人的痛苦沒有感受，更缺乏內(nèi)疚感、羞恥感、懊悔感和恐懼感；,對懲罰的焦慮較低（不怕受懲罰）；,不考慮自己行為的道德后果、也不接受他人的幫助；,過分注重和追求即時的滿足于刺激。,三、品行障礙的病因學,品行障礙的風險因素包括神經(jīng)生物學、行為、認知及社會文化等因素。,品行障礙受到多重因素的影響，對于終生持久型的品行障礙兒童而言，可能包括遺傳學、心理、社會因素，這些因素之間持續(xù)不斷地以復雜的方式交互影響，見圖3。,（一）生物學因素,雖然遺傳可能在品行障礙中具有一定作用，但是它對品行障礙的影響結果很復雜，所得到的研究結論也往往不一致。,雙生子的研究證據(jù)指出，攻擊行為（例如虐待動物、打架、破壞財物）很明顯具有遺傳性，其他攻擊性行為（例如，偷竊、離家出走、逃學曠課）則并非如此。其他研究證據(jù)暗示，反社會和攻擊行為問題的發(fā)生時間與遺傳相關。,1. 遺傳,2. 生物化學特性,3. 神經(jīng)損傷,Caspi等人（2002）進行了一項遺傳與環(huán)境交互作用的研究，以預測成年期的反社會行為。研究檢測了單胺氧化酶A（MAOA）基因，這個于X染色體并釋放一種單胺氧化酶酵素的基因，可以促進許多神經(jīng)傳導物質的代謝，包括多巴胺、血清素和皮質腎上腺素。這個基因的活性因人而異，有些人的單胺氧化酶A活性高，而另一些人則較低。一個采用來新西蘭達尼丁約1,000名兒童的大規(guī)模取樣（采用Moffitt所描述的終生持久型和青春期限定型的品行障礙樣本）。研究人員測量了單胺氧化酶A的活性，以推測孩子誤診的程度。兒童被誤診并不足以預測后來是否發(fā)展為品行障礙，而低單胺氧化酶A活性也一樣。相反，那些被誤診且具備了低單胺氧化酶A活性的兒童，比具有高單胺氧化酶A活性的兒童、或沒有被誤診但有低單胺氧化酶A活性的兒童，更有可能發(fā)展成品行障礙。因此，環(huán)境和基因同樣重要。,相關鏈接：關于品行障礙的生物學影響因素的研究,（二）心理因素,品行障礙的兒童似乎缺乏這種道德意識，對他們做出的錯事缺乏悔恨感，認為他們的行為是合情合理的（Ryall,1974）。,研究發(fā)現(xiàn)，兒童可以通過觀看父母的攻擊行為習得攻擊性。事實上，受到父母虐待的兒童長大后更有可能具有攻擊性（Coie & Dodge,1994）。兒童也可以通過其他途徑如從電視上獲得攻擊性（Huesmann & Miller, 1994）。,父母的養(yǎng)育方式比如苛刻、不堅持原則和缺少對兒童的監(jiān)控也和兒童的反社會行為有關。,心理學家道奇（Kenneth Dodge）以社會認知的觀點考查攻擊行為。,（三）同伴影響,目前就攻擊和反社會行為兒童的調(diào)查而言主要關注兩大方面的問題：被同伴接受或拒絕；和不良同伴的聯(lián)系。被同伴拒絕的人會表現(xiàn)出攻擊行為；和不良同伴一起會增加犯罪行為的可能性。,（四）社會文化因素,貧困和都市生活與較高的違法行為有關。失業(yè)、缺乏教育設施、混亂的家庭生活，以及認為違法行為是可以接受的亞文化環(huán)境都可能導致品行障礙的發(fā)生。,四、品行障礙的診斷,（一）診斷標準與類型,青少年品行障礙是在DSM - TR中提出的。表1中詳細列出了品行障礙的診斷標準。,品行障礙最基本的特征，就是他們的行為傾向于重復和刻板，同時他們的行為是侵犯到其他人的基本利益的，并且與這個年齡段相應的社會的準則和規(guī)范是不相符的。,這種行為障礙可以分成4類：,(1)對他人帶來身體傷害；,(2)造成財產(chǎn)的損失和毀壞；,(3)詐騙和偷竊，,(4)完全不遵守規(guī)則。,1.診斷標準,表1 DSM-IV -TR中品行障礙的診斷標準,障礙行為必須要是有重要臨床意義的，是損害到其社交、學習以及工作的功能的。,2.品行障礙的類型,輕度的品行障礙可根據(jù)以下幾個方面來判斷：說謊、逃學和夜不歸宿。,中度的品行障礙可能包括破壞他人財物的行為以及偷竊。,重度的品行障礙的表現(xiàn)包括強奸、身體傷害、持械傷人、搶劫和非法侵入民宅。,當個體年齡超過18歲時，按照診斷標準的規(guī)定，只有不符合反社會人格障礙的診斷標準時，才能診斷為品行障礙（個體不滿18歲時是不可以被診斷為反社會人格障礙的）。,DSM-TR中列出了不同程度的類型（輕度、中度和重度）：,“輕度”的癥狀比較少，若有的話，問題行為也只能達到診斷標準的下限。在這個問題行為的分類中涉及對他人的較小的吩傷害，如說謊、逃學和夜不歸宿。 “中度”的癥狀涉及較多的問題行為并且對他人的影響在“輕度”之上“重度”之下，如偷盜或者破壞他人財產(chǎn)。 “重度”所表現(xiàn)的癥狀中，有很多的問題行為都達到了診斷標準，另外，這些行為問題對他人會產(chǎn)生非常大的影響，如強奸、身體傷害、持械傷人、搶劫和非法侵入民宅。,（二）癥狀的表現(xiàn),品行障礙兒童型的個體有以下幾點特征：,（1）通常是男性； （2）通常表現(xiàn)出對他人的身體傷害， （3）通常與同伴關系比較糟糕； （4）可能在兒童早期會有對立違抗性障礙的一些特征； （5）通常會表現(xiàn)出品行障礙青春期起病型的所有特征。,DSM-TR明確提出品行障礙有兩種子類型：兒童型和青春期起病型。,患品行障礙兒童型的個體與患品行障礙青春期起病型的個體相比，其品行障礙更容易發(fā)展成成人的反社會人格障礙。,品行障礙青春期起病型被定義為：品行障礙的所有的特征都沒有在10歲之前出現(xiàn)。,有行為障礙的男性和女性，更多是由品行障礙兒童型而不是品行障礙青春期起病型發(fā)展而來。,（三）相關特征與鑒別診斷,1.與對立違抗性障礙的鑒別,對立違抗性障礙的診斷標準都是包括在品行障礙的行為特征之中的。表2列出了對立違抗性障礙的診斷標準。,表2 DSM - IV -TR中對立違抗性障礙的診斷標準,2.注意缺陷多動障礙,注意缺陷多動障礙的兒童會表現(xiàn)出破壞性的、亢進的和沖動的行為，但是當這些癥狀是單獨出現(xiàn)，并且沒有違反與他年齡相應的社會規(guī)范時，是不能將其診斷為品行障礙的。,表3 DSM-TR對注意缺失多動性障礙的診斷標準,（四）年齡階段特征,（五）性別特征,品行障礙的癥狀隨著兒童和青少年的成長而改變，隨著他們的體力、認知能力和性等方面成長而發(fā)展。,品行障礙在男性中更常見，特別是兒童型。不同類型的行為問題可能也存在性別差異，如患品行障礙的男性更傾向于表現(xiàn)出好斗、偷竊、肆意毀壞和違反校規(guī)等問題，而患品行障礙的女性更傾向于表現(xiàn)出說謊、逃學、逃避、藥物濫用和賣淫等問題。,五、品行障礙的評估與治療,（一）評估,1.行為觀察,行為持續(xù)時間，頻率以及行為強度都可以加以記錄，并就一個事件之前和之后發(fā)生了什么作出基本的功能性分析。,觀察內(nèi)容應該既包括在結構化背景下進行的，也包括在非結構化背景下進行的。,應該在已知的、對兒童來說存在問題的情境下和成功的情境下都進行觀察。,霍桑效應不應該在觀察中被低估，它是指當人們處在被觀察的位置時，會改變自己的行為。,2.行為評定量表,行為評定量表是一種能收集可靠信息的有時效性的方法。這種評估工具允許心理學家對比從家長、教師和兒童等處獲得的評定量表的結果，使評估者可在常模團體中比較，從而判斷兒童的品行障礙的嚴重程度。量表提供了對兒童情感和行為的功能評估，以及對有可能導致品行障礙的環(huán)境因素的評估。,表4 行為評定量表,訪談可以發(fā)現(xiàn)品行障礙發(fā)展的過程，也可查出其嚴重程度；訪談和行為等級量表一樣，也可以提供關于兒童和青少年的情感和行為功能的細節(jié)的描述。,3.結構化訪談,訪談允許專業(yè)人員收集成長史和家族史的相關信息；還可能有助于專業(yè)人員確定行為問題的時間長短和發(fā)病年齡；可以幫助查明品行障礙患兒的病情發(fā)展和受損程度。,被訪者姓名： 與孩子的關系： . 孩子的姓名： 孩子的生日： （月日年）,品行障礙結構化診斷父母訪談舉例,現(xiàn)在我想問一系列具體的問題，關于孩子有時感到困擾的行為，社會，或情緒問題。當我問到這些事情時，請注意它們并不一定就是壞事或者不正常，這些情況其實在健康正常的孩子身上也會肘有發(fā)生。我希望你能告訴我，你的孩子做的這些事情是否達到了不符合他的年齡和性別要求的程度。,品行障礙(CD) 診斷要求在過去12個月內(nèi)出現(xiàn)3個及3個以上癥狀，或者在過去6個月內(nèi)至少發(fā)作一次；還必須有明顯的證據(jù)表明癥狀對社會、學業(yè)或職業(yè)功能帶來明顯的損害?，F(xiàn)在我想問一些你的孩子可能做過的其他事情。對于這些行為，請回顧過去12個月，然后告訴我在那段時間內(nèi)他是否表現(xiàn)出這些行為。,A品行障礙癥狀 在過去的12個月內(nèi)，你的孩子有沒有表現(xiàn)出下列癥狀： 有 沒有 不知道 1經(jīng)常欺負、威脅或恐嚇他人 有 沒育 不知道 2經(jīng)常挑起身體搏斗 有 沒有 不知道 3. 使用過可能造成他人嚴重身體傷害的武器（如球棒，磚，碎瓶子，刀，槍）,有 沒有 不知道 4對他人進行身體虐待 有 沒有 不知道 5對動物進行身體虐待 有 沒有 不知道 6偷搶行為（有受害者）（如行兇搶劫，扒包，敲詐，武裝搶劫）,品行障礙結構化診斷父母訪談舉例(續(xù)),有 沒有 不知道 7強迫他人性行為 有 沒有 不知道 8故意放火以造成嚴重損失 有 沒有 不知道 9故意毀壞他人財產(chǎn)（除放火之外） 有 沒有 不知道 10.闖入他人房屋，大樓或汽率 有 沒有 不知道 11.經(jīng)常為了獲得好處或逃避責任而撒謊（騙。別人） 有 沒有 不知道 12.偷盜無價值的物品（無受害者）（如商店偷竊，但不是強行闖入；盜版） 有 沒有 不知道 13.盡管父母禁止但還是經(jīng)常晚上在外面待到很晚這一行為必須開始手13歲之前才能算作癥狀,有 沒有 不知道 14.跟父母，收養(yǎng)監(jiān)護人，或集體家庭一起居住期間至少兩次離家出走整夜不歸如果孩子有一次出走很長一段時間不回來，則一次也算癥狀 有 沒有 不知道 15.經(jīng)常曠課,如果這樣的話，他從幾歲開始的? （歲） 這一行為必須開始于13歲之前才能算作癥狀 B在過去的12個月中，有沒有三種上述行為發(fā)生？ 有 沒有 不知道 C在過去的6個月中，有沒有至少1種上述行為發(fā)生？ 有 沒有 不知道 D在孩子10歲之前，有沒有發(fā)生過上述這些行為？ 有 沒有 不知道,品行障礙結構化診斷父母訪談舉例(續(xù)),E這些行為帶來了下面的問題或損害嗎？ 有 沒有 不知道 1. 跟其他人之間的社會關系 有 沒有 不知道 2. 學業(yè)成績,F排除標準：如果年齡到了或超過18歲，則達到反社會障礙和人格障礙的標準了。 如果所有的要求都滿足就選擇一種亞型。 CD，兒童期始發(fā)類型 至少有一種癥狀是在10歲前第一次出現(xiàn)的 CD，青少年期始發(fā)類型 在10歲前沒有任何癥狀,嚴重程度 輕度品行問題剛剛超過診斷所需的數(shù)目，但對他人只造成了微弱的傷害 中度品行問題的數(shù)目以及對他人的影響介于“輕度與“重度之間 重度品行問題的數(shù)目遠遠超過了診斷所需的數(shù)目，并且對他人造成了嚴重的傷害,功能性行為核查表,兒童姓名： 編號： 出生日期： 個案管理： 資料來源：觀察 兒童訪談 教師訪談 家長訪談 量表 規(guī)范性測試,功能性行為核查表（續(xù)）,（二）干預與治療,對品行障礙的治療與干預，要根據(jù)擬定的計劃進行，而且要有一個行為干預規(guī)劃。見下表：,行為干預規(guī)劃材料,兒童姓名： 編號： 身份證： 個案管理：,回顧碼：GA =目標達成；C=繼續(xù)；DC =停止 預期的回顧日期： / / / 簽名：,1.家庭治療,由于兒童的品行障礙和家庭、父母有密切的關系，因此治療品行障礙的最有效的方法之一就是家庭干預技術（Family Intervention），即父母或家庭的參與。,美國心理學家提出了所謂父母管理訓練（parental management training，PMA）的一套行為計劃。在這套計劃中，培訓父母對兒童的親社會行為和反社會行為給予不同的反應，并對親社會行為給予獎勵。當兒童出現(xiàn)積極行為或出現(xiàn)攻擊行為的間斷時，父母則給予正強化。,有人將這種家庭治療方法也稱為聚焦于父母的方法。,聚焦于父母的方法將處理在家中造成患兒行為問題的社會影響。心理健康工作者可以訓練父母正性社會互動的能力，以使得他們給孩子教導和示范親社會互動方式。,表5給出了聚焦于父母的方法的結構表，并附有一些建議。,表5 對有品行障礙的學生，采用聚焦于父母的干預策略時的注意事項,父母管教訓練,父母管教訓練計劃是品行障礙最有效的治療方法。,基于社會學習理論，這類項目假定壓迫性親子互動會導致行為問題。,父母管教訓練的目標和焦點在于教會家長如何在家中開展和實現(xiàn)結構化的權變管理計劃。有四個主要領域是主要的關注點：,(1)改善親子互動,(2)通過學習何時和如何提出要求，規(guī)則則以及期望來促進兒童親社會行為；,(3)改善家長指導和監(jiān)管他們的孩子的能力；,(4)教導各種紀律技能，尤其是非強制性的方法，以及如何在強化時保持一致。,功能性家庭治療,功能性家庭治療在治療青少年期發(fā)作的品行障礙上顯得更加有效，它用以判斷父母的問題是如何影響家庭系統(tǒng)的，并且為父母如何積極參與家庭系統(tǒng)提供指導。當家長已經(jīng)有物質濫用、婚姻沖突、抑郁或者缺少社會支持的情況時，這個方法顯得非常有效。,家庭和學校協(xié)同,學校和家庭系統(tǒng)路線計劃旨在對在學校表現(xiàn)出品行間題的兒童進行早期干預，提供持續(xù)和強效的干預以防止這些行為的惡化。這是一種基于社區(qū)的干預措施，其中大部分干預發(fā)生在學校。,典型的干預措施包括適合家長的父母管教訓練，認知行