氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用.ppt

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 劉敬臣,七氟烷在肝功能障礙者麻醉中的應(yīng)用,概 述,肝臟具有極其復(fù)雜的生理生化功能； 肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的； 麻醉醫(yī)生最需要了解的是兩個(gè)方面的問(wèn)題： 肝功能障礙時(shí)麻醉藥物體內(nèi)過(guò)程的改變； 麻醉藥物及麻醉操作對(duì)肝臟功能的影響。,麻醉藥與肝臟,一、肝功能障礙對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響,吸收,分布,生物轉(zhuǎn)化,排泄,（一）對(duì)麻醉藥吸收的影響,肝功能不全膽汁的形成或排泄障礙脂肪不能形成微粒脂肪瀉。 脂肪瀉:無(wú)機(jī)鹽及維生素及一些脂溶性高的藥物吸收障礙。,麻醉藥與肝臟,（二）對(duì)麻醉藥分布的影響,慢性肝功能不全：肝臟蛋白合成減少藥物與血漿蛋白結(jié)合率降低 血漿中游離型藥物明顯增加藥物的組織分布范圍擴(kuò)大，半衰期延長(zhǎng)。 肝硬化：苯巴比妥：半衰期50% 咪唑安定：半衰期50% 哌替啶：半衰期50% 嗎啡與芬太尼：半衰期300% 若不調(diào)整給藥方案，則易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積， 出現(xiàn)毒副反應(yīng)。,麻醉藥與肝臟,（三）對(duì)麻醉藥生物轉(zhuǎn)化的影響,肝臟對(duì)麻醉藥的生物轉(zhuǎn)化: 將脂溶性的、有活性而無(wú)法排出的藥物轉(zhuǎn)變成水溶性的、滅活的藥物從而能夠通過(guò)腎臟或膽道排出體外 I相反應(yīng)：主要通過(guò)細(xì)胞色素P450實(shí)現(xiàn),是指將極性基團(tuán)如- OH、- COOH、- NH2導(dǎo)入藥物分子中的氧化、還原和水解反應(yīng)等。 II相反應(yīng)：I相代謝轉(zhuǎn)化產(chǎn)物或具有極性基團(tuán)的原型藥物與谷胱甘肽，葡萄糖醛酸或硫酸根等基團(tuán)結(jié)合。 相反應(yīng)：有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(oatp)的藥物轉(zhuǎn)運(yùn) 肝臟疾病時(shí)，肝細(xì)胞功能受損，肝藥酶活性和數(shù)量減少 藥物半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高，長(zhǎng)時(shí)間用藥還可引起蓄積性中毒,麻醉藥與肝臟,（四）對(duì)麻醉藥排泄的影響,肝臟疾病可影響一些藥物經(jīng)膽汁的排泄。 肝功能衰竭：肝外器官對(duì)丙泊酚的清除呈顯著的代償性增強(qiáng)使丙泊酚的清除率增加可能不會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積和作用時(shí)間延長(zhǎng)。,麻醉藥與肝臟,二、肝功能障礙患者的用藥原則,盡量選擇不經(jīng)肝臟清除又對(duì)肝臟無(wú)毒性的藥物。 精簡(jiǎn)用藥種類，減少或停用無(wú)特異性治療作用的藥物。 避免使用需在肝臟中代謝活化的前體藥物，直接選用活性藥物。 正確評(píng)估肝功能受損程度，合理選藥： 必須使用有肝毒性的藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密實(shí)施生化監(jiān)護(hù)； 必須使用經(jīng)肝臟清除的藥物時(shí)，應(yīng)調(diào)整給藥劑量。 正確解讀血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果。 禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物。 避免使用ACEI和NSAIDs。,對(duì)七氟烷特點(diǎn)的認(rèn)識(shí),三、七氟烷的臨床特點(diǎn),誘導(dǎo)-舒適 控制-精確 蘇醒-快捷 循環(huán)-影響小 臟器-保護(hù),誘導(dǎo)-舒適,水果味對(duì)咽喉、氣道無(wú)刺激 不引起咳嗽反射或喉痙攣 不增加呼吸道分泌;擴(kuò)張支氣管 快速-血/氣分配系數(shù)低（血?dú)馊芙舛鹊停?適合于： 難以靜脈注射的小兒患者 門診病人 采用面罩誘導(dǎo),七氟烷的臨床特點(diǎn),適于面罩誘導(dǎo): 患者的接受度高:無(wú)異味;免除注射疼痛 自主呼吸的維持:適于特殊氣道，可避免使用肌松藥,控制-精確,血/氣分配系數(shù)低，0.630.69 肺泡濃度（FA）和吸入濃度（FI） 之間的差值越大，麻醉控制越精確,快速起效，快速排出更精確控制麻醉深度控制麻醉誘導(dǎo)和蘇醒,SEVOFLURAN,Eger, E., Eisenkraft J, et al.,七氟烷的臨床特點(diǎn),臨床研究: 七氟烷能和異丙酚一樣快速誘導(dǎo),快速,Philip et al. Anesth Analg ,1999;89:623-7,七氟烷的臨床特點(diǎn),蘇醒-快捷,七氟烷,異丙酚,達(dá)到對(duì)指令有反應(yīng)的分鐘數(shù),Motsch et al. Anaesthesist， 1996;45:S57-62,七氟烷的臨床特點(diǎn),循環(huán)-影響小,與異氟烷相比，七氟烷在循環(huán)控制方面更有優(yōu)勢(shì),清醒 手術(shù)2min 手術(shù)15min 手術(shù)60min 術(shù)畢前5min,七氟烷的臨床特點(diǎn),器官保護(hù)-心臟,七氟烷不釋放兒茶酚胺 不引起心律失常 擴(kuò)張冠狀血管增加冠脈血流量 缺血預(yù)適應(yīng)：激活KATP通道 抑制缺血期線粒體功能減少自由基產(chǎn)生,七氟烷的臨床特點(diǎn),器官保護(hù)-肝臟,七氟烷是肝損傷最小的吸入麻醉劑。七氟烷肝臟代謝率為2.89%，經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)水解，醚鍵斷裂，產(chǎn)生六氟異丙醇和二氧化碳和無(wú)機(jī)氟，期間無(wú)自由基產(chǎn)生，不增強(qiáng)肝臟脂過(guò)氧化反應(yīng)。其余以原形經(jīng)呼氣排出。,七氟烷的臨床特點(diǎn),臨床上七氟烷較異氟烷和氟烷肝損害小。七氟烷不抑制肝臟的氧耗，其不會(huì)對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)呼吸及代謝造成不良影響，這對(duì)肝功能減退患者十分有利。,七氟烷的臨床特點(diǎn),器官保護(hù)-腦,抑制缺氧缺血性去極化 減少缺血期間ATP的消耗,維持神經(jīng)元所需的能量 七氟烷預(yù)處理的劑量依賴性激活KATP 抑制缺血期神經(jīng)元的鈣離子和興奮性氨基酸濃度升高 增加神經(jīng)元的存活率和促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù),七氟烷的臨床特點(diǎn),與丙泊酚(靜脈麻醉藥“金標(biāo)準(zhǔn)”)比較,誘導(dǎo)：呼吸抑制程度相對(duì)較輕 新建立自主呼吸的時(shí)間更短 血流重動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn) 呼吸道刺激小，肺順從性好,七氟烷的臨床特點(diǎn),維持:血/氣分配系數(shù)低，快速準(zhǔn)確調(diào)控麻醉深度 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持心率、血壓、心臟指數(shù) 的平穩(wěn) 直接監(jiān)測(cè)麻醉氣體濃度,麻醉作用完全:足夠的麻醉深度 :術(shù)中知曉發(fā)生率遠(yuǎn) 低于丙泊酚 鎮(zhèn)痛協(xié)同作用 肌松協(xié)同作用,蘇醒：快速蘇醒，認(rèn)知清晰,七氟烷的臨床特點(diǎn),與丙泊酚(靜脈麻醉藥“金標(biāo)準(zhǔn)”)比較,肝病患者 非肝臟手術(shù),肝部分切除手術(shù),肝移植手術(shù),四、七氟烷在臨床應(yīng)用,長(zhǎng)期以來(lái)臨床上的偏見(jiàn)-肝毒性？,七氟烷不同于已被淘汰對(duì)肝臟有影響的氟烷，大量臨床研究表明七氟烷及其降解產(chǎn)物對(duì)肝功能的影響很小。七氟烷代謝產(chǎn)物中沒(méi)有TFA（三氟乙酸）或相關(guān)化合物，所以不會(huì)產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)。對(duì)于以前有過(guò)術(shù)后發(fā)熱或術(shù)后黃疸病史的病人，七氟烷并沒(méi)有禁忌癥。,（一）肝病患者非肝臟手術(shù),國(guó)外學(xué)者Chandra KP,SunainaTK等報(bào)道稱七氟烷在肝臟代謝率極低，導(dǎo)致藥物性肝炎的發(fā)生率較小。因此,異氟烷吸入劑仍為肝病患者非肝臟手術(shù)麻醉的可靠用藥。 Chandra KP,Sunaina TK,etc.Perioperative risk factors in patients with liver disease undergoing non-hepatic surgery.World J Gastrointest Surg. 2012 December 27; 4(12): 267274.,七氟烷在臨床應(yīng)用,(二)肝部分切除手術(shù),肝硬化病人肝功能儲(chǔ)備不足，手術(shù)后易發(fā)生蘇醒延遲或肝功能衰竭等并發(fā)癥。 相對(duì)于全憑靜脈麻醉，七氟烷麻醉可使行肝部分切除術(shù)的肝硬化病人術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短，減少病人在恢復(fù)室的滯留時(shí)間，同時(shí)未致明顯的肝損害，有利于提高麻醉蘇醒期的安全性。,七氟烷在臨床應(yīng)用,國(guó)內(nèi)學(xué)者姚乃修等比較了七氟烷和異丙酚用于肝硬化患者肝部分切除術(shù)對(duì)肝功能的影響。 在術(shù)后24h和48h,兩組ALT和AST水平均較術(shù)前明顯增高(P0.05) ，因此七氟烷用于肝硬化患者肝部分切除術(shù),未致明顯的肝損害,有利于提高麻醉蘇醒期的安全性。,七氟烷在臨床應(yīng)用,國(guó)外學(xué)者BedirliN和國(guó)內(nèi)學(xué)者黃祥等都有報(bào)道,七氟烷對(duì)肝臟部分切除手術(shù)中的肝臟缺血再灌注損傷(HIRI)有保護(hù)作用，這可能是通過(guò)抑制氧自由基生成，減少脂質(zhì)過(guò)氧化來(lái)實(shí)現(xiàn)的。,七氟烷在臨床應(yīng)用,Bedirli N,Ofluoglu E,Kerem M. Hepatic energy metabolism and the differential protective effects of sevoflurane and iosflurane anesthesia in a rat hepatic ischemia-reperfusion injury modeJ.Anesth Analg,2008,106(3):830-837,（三）肝移植手術(shù),國(guó)外學(xué)者Alonso等報(bào)道在肝臟移植手術(shù)麻醉中使用七氟烷對(duì)肝功能的影響與丙泊酚相比無(wú)差異。,七氟烷在臨床應(yīng)用,Alonso Menrguez B, Gajate Martn L, etc. Retrospective comparative study between sevoflurane and propofol in maintaining anaesthesia during liver transplant: Effects on kidney and liver function . Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012 May;59(5):237-43.,國(guó)內(nèi)學(xué)者陳凡把28例肝移植術(shù)病人隨機(jī)分為七氟烷組和丙泊酚組，通過(guò)監(jiān)測(cè)術(shù)后肝功能指標(biāo),與異丙酚進(jìn)行比較,探討