處方點評制度及實施細則20100616.doc

鶴盛中心衛(wèi)生院處方點評制度及實施細則（試行）一、總 則1、為規(guī)范我院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等相關法律、法規(guī)、規(guī)章及結合我院的實際情況，制定本制度。2、處方點評是根據相關法規(guī)、技術規(guī)范要求，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進，促進臨床藥物合理應用的過程。3、實施處方點評是我院持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。二、組織管理1、根據我院實際情況，處方點評工作在醫(yī)院藥事管理委員會領導下，分管院長負責，醫(yī)務科、藥劑科、各臨床科主任參加的處方點評領導小組成員如下：組 長：夏財榮成 員：王建森 謝中新 周賽妃 陳銀燕2、處方點評領導小組成員職責：審定處方點評結果，研究解決存在的問題和隱患，向醫(yī)務科提出建議限制或停止處方權的醫(yī)師名單和理由，藥劑科依據處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則、藥品說明書等，按處方點評要求的內容，對經藥劑科抽查出的明顯的“問題處方”（包括住院醫(yī)囑）進行點評，發(fā)現不合理用藥處方（醫(yī)囑），提出合理化建議；匯總藥劑科的處方點評結果，向醫(yī)務科寫出書面報告。3、處方點評領導小組成員，負責處方點評的具體工作。三、處方點評的實施1、根據我院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，由處方點評工作組確定每個月抽查一天門診處方，根據本辦法的評價內容進行針對性的處方評價，有問題的處方進行處方分析和評價，2、處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照處方點評工作表（附件1）對門急診處方進行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評。3、根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的專項處方點評。4、處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。5、處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現不合理處方，應當及時通知醫(yī)務科和臨床藥學科。6、如果臨床對評價結果存在異議，由處方點評小組組織相關人員進行復議，并將復議結果及時通知臨床。四、處方點評的結果1、處方點評結果分為合理處方和不合理處方。2、不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3、有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。4、有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：（1）適應證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯合用藥不適宜的；（7）重復給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。5、有下列情況之一的，應當判定為超常處方：（1）無適應證用藥；（2）無正當理由開具高價藥的；（3）無正當理由超說明書用藥的；（4）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。五、點評結果的應用與持續(xù)改進1、醫(yī)務科對處方點評小組提交的點評結果進行審核，根據處方點評結果，對我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會報告；發(fā)現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發(fā)生。2、醫(yī)院藥事管理委員會應當根據醫(yī)務科提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。3、處方點評結果將納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標。4、對查處虛假小處方的醫(yī)生進行處理，每張?zhí)摷傩√幏娇鄢?0元。六、監(jiān)督管理1、處方點評結果每月在科主任會議上進行公示；2、對明顯存在不合理、不規(guī)范用藥的醫(yī)師發(fā)放整改通知書并進行警示談話；3、對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照處方管理辦法的規(guī)定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應當認定為醫(yī)師定期考核不合格。4、不按規(guī)定開具處方，造成嚴重后果；不按規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果；開具處方牟取私利，應當按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應處罰。5、藥師未按規(guī)定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，應當依法給予相應處罰。13附件1處方點評工作表醫(yī)療機構名稱：點 評 人： 填表日期： 序號處方日期（年月日）年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數藥品通用名數處方金額處方醫(yī)師審核、調配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）序號處方日期（年月日）年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數藥品通用名數處方金額處方醫(yī)師審核、調配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）12345總計A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=注：1.有1 無0；結果保留小數點后一位。A：用藥品種總數； B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數 = A/處方總數；C：使用抗菌藥的處方數； D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數；E：使用注射劑的處方數； F：注射劑使用百分率= E/處方總數；G：處方中基本藥物品種總數； H：國家基本藥物占處方用藥的百分率= G/A；I：處方中使用藥品通用名總數； J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額； L：平均每張?zhí)幏浇痤~K/處方總數。O：合理處方總數 P：合理處方百分率：O/處方總數2.存在問題代碼（1）不規(guī)范處方 ：1-1.處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11. 單張門急診處方超過五種藥品的；1-12. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；1-13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方：1-1.適應證不適宜的；1-2.遴選的藥品不適宜的；1-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；1-4.無正當理由不首選國家基本藥物的；1-5.用法、用量不適宜的；1-6.聯合用藥不適宜的；1-7.重復給藥的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用藥不適宜情況的。（3）出現下列情況之一的處方應當判定為超常處方：1-1.無適應證用藥；1-2.無正當理由開具高價藥的；1-3.無正當理由超說明書用藥的；1-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。附表2 處方點評個案分析表處方點評人：專業(yè)：處方點評日期：處方編號/住院號： 就診日期：科室： 處方醫(yī)師姓名： 處方醫(yī)師職稱：患者基本情況性別： 年齡： 診斷： 既往藥物過敏史：是否特殊人群：患者用藥情況藥品名稱劑型及用法用藥起止時間用藥指征使用藥品處方缺陷類型1、未按辦法規(guī)定的普通、急診、兒科、麻醉精神藥品處方樣式開具處方。2、處方前記一般項目未按要求填寫完整，如缺性別、年齡等。麻醉藥品、第一類精神藥品處方缺身份證明編號、代辦人姓名或代辦人身份證明編號。3、新生兒、嬰幼兒未寫日、月齡，必要時未注明體重。4、未注明臨床診斷或臨床診斷不規(guī)范、不具體，特殊情況除外。5、藥品名稱未使用規(guī)范中文名稱或英文名稱6、未書寫藥品劑型、規(guī)格，或藥品劑型、規(guī)格未按最基本劑量單位書寫，如片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑未以片、丸、粒、袋為單位等。7、藥品數量未用阿拉伯數字書寫，劑量未用法定劑量單位。8、一般處方超過7日用量，或急診處方超過3日用量，且醫(yī)師未注明理由。9、一張?zhí)幏匠^5種藥品10、藥品用法用量未按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用；特殊情況需要超劑量使用時，未注明原因或未再次簽名。11、開具處方后的空白處未劃一斜線以示處方完畢12、用法、用量未準確規(guī)范地書寫，如使用“遵醫(yī)囑”、“自用”、“外用”和“按說明書用”等模糊不清字句。13、需進行皮試的藥品，處方上無皮試標識及注明皮試結果。14、醫(yī)師未簽全名，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。處方調配無藥士（師