臨床藥學(xué)與藥師的自強(qiáng).ppt

臨床藥學(xué)與藥師的自強(qiáng) -發(fā)展臨床藥學(xué)和培養(yǎng)藥學(xué)人才的永恒主題,中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì) 名譽(yù)主任委員 湯 光,臨床藥學(xué)是一門探討藥物臨床使用規(guī)律，促使用藥合理化的藥學(xué)分支學(xué)科,衛(wèi)生部為了發(fā)展臨床藥學(xué)，規(guī)定了設(shè)置臨床藥師，是為數(shù)不多的專職從事臨床藥學(xué)的工作人員。 從整個(gè)藥劑科（藥學(xué)部）來(lái)說(shuō)，是一個(gè)臨床藥學(xué)部門，許多工作和所有藥師都和臨床藥學(xué)有關(guān)。,臨床藥學(xué)是一門探討藥物臨床使用規(guī)律，促使用藥合理化的藥學(xué)分支學(xué)科,上世紀(jì)七十年代以前，普遍認(rèn)為制劑和檢驗(yàn)是藥劑科的重點(diǎn)技術(shù)部門，而處方調(diào)配的重要性被忽視。時(shí)過(guò)境遷，制劑的風(fēng)光已不再來(lái)，而檢驗(yàn)在一般藥劑科中也是一個(gè)相對(duì)薄弱環(huán)節(jié)。 和藥廠生產(chǎn)、藥劑專業(yè)研究部門、藥檢所相比，醫(yī)院藥學(xué)的制劑和藥檢部門只能占弱勢(shì)地位。,臨床藥學(xué)在藥學(xué)中的地位,藥學(xué)的研究對(duì)象是藥品。 藥物的流程分為兩個(gè)階段： 生產(chǎn)使用 傳統(tǒng)的藥學(xué)是以探討生產(chǎn)規(guī)律為主的，對(duì)使用不夠重視。 臨床藥學(xué)是研究藥物使用規(guī)律的科學(xué)，其目的是促進(jìn)合理用藥。,藥師的地位,國(guó)外藥師地位較高(尤其是西歐)。其原因有： 醫(yī)師與藥師分工明確； 藥師對(duì)醫(yī)師的處方起核查的作用； 國(guó)外重視臨床藥學(xué)工作； 藥師的工作責(zé)任。,調(diào)劑不只是收收發(fā)發(fā)的操作， 還是一門學(xué)問(wèn),處方調(diào)配是一個(gè)重要的臨床藥學(xué)部門 藥物合理配置 特殊人群用藥 相互作用 藥物選用 處方調(diào)配 配伍變化 （適應(yīng)證、禁用） 不良反應(yīng) 劑量、用法 咨詢、教育 藥物利用 藥物評(píng)價(jià),臨床藥學(xué)的內(nèi)容,覆蓋了藥物使用的整個(gè)過(guò)程： 藥物選用、劑量、療程、禁忌癥、慎用、 特殊人群用藥、相互作用、注射配伍、 不良反應(yīng) 藥物過(guò)量及中毒急救 藥物監(jiān)測(cè)，劑量調(diào)整 處方審查，調(diào)配處方分析。,抗菌藥物有效性分析,抗菌譜 耐藥性 - 產(chǎn)酶 - 靶位物質(zhì)的改變 - 滲透障礙 - 外滲 抗菌藥物在體內(nèi)的分布 - 通過(guò)血腦屏障 - 進(jìn)入膽汁 - 骨組織,-內(nèi)酰胺類,青霉素類 青霉素 甲氧西林（耐葡萄球菌酶） 氨芐西林 抗假單孢菌青霉素 頭孢類一、二、三、四代 -內(nèi)酰胺酶抑制劑,碳青霉烯類,有較強(qiáng)的耐酶性能： 亞胺培南+西司他丁鈉（減少腎脫氫肽酶I 對(duì)藥物的破壞） 美羅培南（可用于中樞感染） 帕尼培南+信他米?。ㄒ种扑幬锬I排泄）,大環(huán)內(nèi)酯類,抗菌譜共用，耐藥性交叉 各品種間藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)不同 紅霉素、克拉霉素肝臟代謝，抑制肝酶 阿奇霉素、羅紅霉素不通過(guò)肝臟代謝。,四環(huán)素類,抗菌譜相同，耐藥性交叉 藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)不同 8歲以下兒童禁用。,氨基糖苷類抗生素,耐藥性部分交叉 耐酶性能強(qiáng)的品種：阿米卡星，奈替米星、異帕米星 藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)各品種相同。 毒性：質(zhì)相同，量有一定差別。,細(xì)菌耐藥性的分析,葡萄球菌產(chǎn)酶株對(duì)青霉素的耐藥 甲氧西林的作用 甲氧西林敏感金葡菌（MSSA） 甲氧西林耐藥金葡菌（MSRA） 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE） -內(nèi)酰胺酶抑制劑,一些傳染病的治療用藥,炭疽：普魯卡因青霉素，多西環(huán)素，環(huán)丙沙星（FDA） 禽流感：神經(jīng)氨酸酶抑制劑 H7N1 H-Hemocoagulase N-Neuramidase 奧司他米韋 Oseltamivir 扎那米韋 Zanamivir 鼠疫：鏈霉素 類鼻疽：環(huán)丙沙星（假單孢菌屬） SARS：小分子干擾核糖核酸siRNA(研究中) 豬鏈：對(duì)氨芐西林、亞胺培南、萬(wàn)古霉素敏感 對(duì)鏈霉素、SMZCO、萘啶酸耐藥。,對(duì)于調(diào)整人體功能作用藥物的選用,一般選用原則 PUIA P - Pharmaceutical action U - Use I - Interaction A - ADR 同類或相同作用的藥物應(yīng)注意區(qū)別。,胃液pH升高可引起吸收減少的抗菌藥物,四環(huán)素類 紅霉素類 沙星類,抗膽堿酯酶藥物 -改善阿爾茨海默癡呆癥狀,抗膽堿酯酶藥物增加腦細(xì)胞中Ach水平。 叔胺類：多奈哌齊，他克林，利凡斯的 明、加蘭他敏 仲胺類：石杉?jí)A鉀 季胺類：新斯的明無(wú)效。 作用可持續(xù)2周，藥效過(guò)去，癥狀重現(xiàn)。,抗高血壓藥,利尿劑 -受體阻滯劑 鈣拮抗劑 血管舒張劑（肼屈嗪類） -阻滯劑（哌唑嗪） ACEI ARB 咪唑啉受體I阻滯劑（可樂(lè)定）,各類藥物特點(diǎn) 相互作用 禁忌證,降糖藥,胰島素 磺脲類降糖藥 膳食葡萄糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈） 胰島素增敏劑 雙胍類 -糖苷酶抑制劑,哪些藥物不會(huì)引起低血糖 哪些藥物在腎功能不全時(shí)可用,藥物相互作用,酶抑制劑和酶誘導(dǎo)劑相互作用 尿液酸化和堿化對(duì)弱電解質(zhì)的排泄影響。 紅霉素、克拉霉素有酶抑制作用 阿奇霉素?zé)o此作用 茶堿與許多藥物可產(chǎn)生相互作用 二羥丙茶堿無(wú)此種相互作用 奧美拉唑有明顯的相互作用 雷貝拉唑主要還原后生成葡糖醛酸結(jié)合物,藥物相互作用（續(xù)）,甘草抑制11-羥脫氫酶而加強(qiáng)內(nèi)源或外源性皮質(zhì)激素的作用。 葡萄柚有明顯的酶抑（CYP3A4）作用。 貫葉金絲桃有酶促（CYP3A4）作用。,藥物不良反應(yīng),A型 由于藥物本身的藥效作用所引起，以副作用、毒性為代表。 B型 特異質(zhì)反應(yīng) 遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng)，由于遺傳原因，基因表達(dá)的藥酶數(shù)量差異影響藥物代謝速度，導(dǎo)致藥效變化。 藥物變態(tài)反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)，基于抗原-抗體反應(yīng)的不良反應(yīng)。 對(duì)不良反應(yīng)的基本概念和藥物特征不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。,藥物配伍和配伍變化,主要是注射藥物的溶解和配伍。 葡萄糖注射液 pH=3.25.5 pH3.2產(chǎn)品和pH5.5產(chǎn)品相比，H+相差200倍。 計(jì)算：5.5-3.2=2.3 antilog2.3=2X102=200 有些藥物在pH較低的糖液中不夠穩(wěn)定（如紅霉素）。,技術(shù)開(kāi)發(fā),藥物評(píng)價(jià)：臨床實(shí)際療效、不良反應(yīng)、相互作用、配伍變化、具體應(yīng)用 藥物利用：品種變遷、新舊替換、藥物淘汰、新藥引進(jìn) 計(jì)算機(jī)在配方中的應(yīng)用 條碼技術(shù)的應(yīng)用,藥師學(xué)習(xí)（基礎(chǔ)知識(shí)）,金黃色葡萄球菌耐藥過(guò)程 上世紀(jì)5060年代，青霉素酶（ -內(nèi)酰胺酶的一種）可分解青霉素，不能分解耐酶青霉素、頭孢菌素 6070年代，PBP（MRSA）耐藥，對(duì)所有-內(nèi)酰胺類及常用抗生素都耐藥，可用萬(wàn)古霉素治療 鏈球菌不產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，只有肺炎鏈球菌已產(chǎn)生耐藥株P(guān)RSP，可用第三代頭孢治療 逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,藥物應(yīng)用評(píng)價(jià),花生四烯酸代謝產(chǎn)物 前列地爾（PGE1）保護(hù)血管，舒張血管 平滑肌，降壓解聚 米索前列醇保護(hù)胃粘膜 卡前列甲酯縮宮，15甲PGF2甲酯 實(shí)際上上列3藥均有縮宮作用 血栓素A2（TXA2）作用與前列地爾相反 白三烯LTC4 炎癥刺激因子 拮抗藥阿司匹林拮抗TXA2產(chǎn)生 孟魯司特等拮抗LTC4,衛(wèi)生系統(tǒng)藥師職稱考試,藥劑士、藥師、主管藥師 基礎(chǔ)、相關(guān)、專業(yè)、實(shí)踐各100題 考試合格取得應(yīng)聘資格 副主任藥師 先經(jīng)過(guò)考試 考題100（其中外文1020） 論述題253 共175分 再經(jīng)過(guò)評(píng)審， 主任藥師 評(píng)審方法考3道題 基礎(chǔ) 專業(yè) 結(jié)合專題,衛(wèi)生系統(tǒng)藥師職稱考試,考試題以藥物性質(zhì)應(yīng)用為主，包括不良反應(yīng)、相互作用、禁用證、孕婦、兒童、老年用藥 從大多數(shù)出發(fā) 從發(fā)展臨床藥學(xué)出發(fā) 副主任藥師考試分醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥學(xué)兩個(gè)專業(yè)，藥物應(yīng)用題為主，沒(méi)有分專業(yè)題,藥師在職學(xué)習(xí),對(duì)于藥物知識(shí)的掌握（評(píng)價(jià)） 常用藥約1000種 適應(yīng)證 非法定適應(yīng)證 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng) 相互作用