貧血與出血對(duì)冠心病預(yù)后的影響.ppt

貧血與出血對(duì)冠心病預(yù)后的影響,廣東省心血管病研究所 姚樺,貧血與出血均為冠心病常見的合并臨床情況 貧血與出血均不同程度地影響冠心病患者的臨床預(yù)后 貧血與出血的處理建議,UA/NSTEMI患者的抗栓治療近20年的變化: 療效提高的同時(shí)出血問題隨之增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death / MI,出血,1988 ASA,1992 ASA+ Heparin,1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA,2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention,With permission from Christopher Cannon, 1988,貧血與冠心病預(yù)后,貧血診斷標(biāo)準(zhǔn),以血紅蛋白水平為標(biāo)準(zhǔn)（Hb gL)： 成年男性125 gL ， 成年女性l10 gL 輕度：Hb低限91 gL，癥狀輕微 中度：Hb9061 gL ，勞動(dòng)后心慌氣短 重度：Hb6031 gL ，休息時(shí)感心慌氣短 極重度：Hb30 gL ，常合并貧血性心臟病,DESIRE-2（The Second Drug-Eluting Stent Impact on REvascularization Registry）,單純PCI治療（DES）且術(shù)前有血紅蛋白記錄的ACS患者3136例，平均隨訪550天 貧血組患者特點(diǎn)： 年齡較大，女性比例大 糖尿病、高血壓、卒中、腎功能不全較多 BMI、舒張壓、LDL、TG較低,累積生存率比較,貧血組患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期生存率明顯低于無貧血組患者（P0.001）,不同程度貧血對(duì)ACS長(zhǎng)期預(yù)后影響（一）,未校正分析顯示，貧血越嚴(yán)重，2年生存率越低,95.8,91.2,81.5,* 校正影響因素后，貧血仍與不良預(yù)后明顯相關(guān) * ACS合并貧血的患者（HCT33%）2年死亡率增高約2.5倍,Joseph Vaglio, et al, Am J Cardiol 2005;96:496499,不同程度貧血對(duì)ACS長(zhǎng)期預(yù)后影響（二）,2.5倍,不同程度貧血對(duì)STEMI短期CV死亡率影響（一）,* 在STEMI中，當(dāng)Hb低于14g/dL時(shí)，CV死亡率明顯上升 * Hb每減少1g，OR增加1.21 * 一個(gè)逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于17g/dL不良事件率也增加,不同程度貧血對(duì)NSTEMI短期CV死亡率影響（二）,* 在NSTEMI中，當(dāng)Hb低于11g/L時(shí)，CV死亡率也明顯上升 * Hb每減少1g，OR增加1.45 * 一個(gè)逆轉(zhuǎn)的J型曲線，當(dāng)Hb高于16g/dL不良事件率也增加,Sabatine, et al. Circulation 2005;111;2042-2049,貧血惡化冠心病預(yù)后的機(jī)制,血液攜氧能力，已缺血缺氧心肌的損害 心率加快以增加冠脈血流量，加重心臟負(fù)荷 機(jī)體增加心輸出量代償組織代謝所需血供神經(jīng)體液機(jī)制激活交感神經(jīng)功能亢進(jìn)心肌耗氧量增加,貧血的治療原則,AHA/ACC指南推薦為ACS患者進(jìn)行Hb水平篩查，但未給出需處理的閾值 明確病因，對(duì)因治療 防治出血，補(bǔ)充造血原料，EPO等 輸血：可能惡化預(yù)后,高Hb水平同樣增加CV！,出血與冠心病預(yù)后,大出血或嚴(yán)重出血的定義,研究名稱 出血定義 GUSTO 血流動(dòng)力學(xué)障礙或顱內(nèi)出血 OASIS 至少需輸血2個(gè)單位，需要手術(shù)治療，顱內(nèi)、眼 內(nèi)出血 TIMI 出血明顯且血紅蛋白下降 5 g/dL 或顱內(nèi)出血 ISTH 血紅蛋白下降 2 g /dL或至少需輸血2個(gè)單位或 某個(gè)重要臟器有明顯的出血（ 顱內(nèi)、椎管內(nèi)、眼 內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)或心包,或伴發(fā)骨筋膜室綜 合征的肌肉內(nèi)出血）或致死性的出血,ACS患者大出血 與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,24,045 ACS 患者參加GRACE注冊(cè),*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies *p0.001 for differences in unadjusted death rates,OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院內(nèi)死亡率 (%),院內(nèi)大出血,Yes,No,出血與死亡率關(guān)系（OASIS-5）,NEJM 2006;354:1464,0,30,60,90,120,150,180,Maj Bleed 9 days,No Maj Bleed 9 days,Days,Cumulative Hazard,Mortality at Days 30/180 in Patients with Major Bleeds,Patients percent,Overall,STEMI,UA,*,*,*,*,Moscucci M et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23.,住院期間大出血的死亡率,* p 0.001,NSTEMI,基于出血的30天死亡事件OASIS 注冊(cè)、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146),Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006,風(fēng)險(xiǎn) 5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累計(jì)事件發(fā)生率( % ),NSTEMI患者出血 與30天的存活率下降有關(guān),Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者來自GUSTO IIb, PURSUIT和PARAGON A&B研究,Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.,UA/NSTEMI患者出血 與6個(gè)月死亡率增加相關(guān),Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者來自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究,UA/NSTEMI輸血與30天死亡率相關(guān),Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62,N=24,112 ACS患者 來自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON研究,*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit,新的概念誕生,出血導(dǎo)致死亡，心梗和腦梗風(fēng)險(xiǎn)增加 NSTE-ACS急性期大出血率與死亡率同樣很高,Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815,NSTEMI患者大出血多變量分析,出血惡化冠心病預(yù)后的機(jī)制,血流動(dòng)力學(xué)障礙 交感神經(jīng)興奮狀態(tài) 輸血誘發(fā)的微循環(huán)失調(diào)、NO耗竭、免疫 炎癥反應(yīng) 停用抗血栓藥,ACS治療指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,增加出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素(I-B) ： 大劑量或過量的抗栓治療 抗栓療程過長(zhǎng) 多個(gè)抗栓藥聯(lián)用 切換不同的抗栓藥 侵入性治療 高齡，腎功能減退，低體重 女性，低基線血紅蛋白,“不僅僅關(guān)注療效和缺血并發(fā)癥 同時(shí)還要注意到出血引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)”,Gibbons 354:1524-7,ACS 抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)收益率,出血的治療原則,預(yù)防出血與預(yù)防缺血同等重要，可以明顯降低死亡,心梗和腦梗風(fēng)險(xiǎn) 決定治療策略時(shí)應(yīng)考慮出血風(fēng)險(xiǎn) 出血風(fēng)險(xiǎn)分層,療效凈收益,收益 血栓事件,風(fēng)險(xiǎn) 出血,關(guān)鍵影響因素 抗栓治療: ASA, UFH, LMWH, GP IIb/IIIa, 氯吡格雷, 溶栓藥, 聯(lián)合用藥 患者因素 (高齡, 腎功能下降等) 操作方式,出血的治療原則,預(yù)防出血與預(yù)防缺血同等重要，可以明顯降低死亡,心梗和腦梗風(fēng)險(xiǎn) 決定治療策略時(shí)應(yīng)考慮出血風(fēng)險(xiǎn) 出血風(fēng)險(xiǎn)分層,ACS出血風(fēng)險(xiǎn)的管理,出血頻繁發(fā)生且危害嚴(yán)重 出血并非隨機(jī)發(fā)生具可預(yù)測(cè)性 出血的風(fēng)險(xiǎn)可以被降低 出血的處理對(duì)策,出血的治療原則,預(yù)防危險(xiǎn)因素或誘發(fā)因素 停藥或減量 明確減少出血的藥物（GI出血應(yīng)用PPI） 特異性拮抗藥物 華法林 維生素K(INR) 肝素 100u魚精蛋白1mg 輸血：對(duì)預(yù)后有不良影響 禁止給予血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、HCT25% 或Hb 8g/L 的患者輸血,減少出血的策略,確定每一個(gè)體