手足口病的診斷治療和重癥的早期識別1.ppt

手足口病的診斷治療 和重癥的早期識別,中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 佛山市第一人民醫(yī)院 麥智廣 碩導(dǎo) 教授 主任醫(yī)師 2010-6-3,一 概述,手足口病 （Hand-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西蘭首次報道該病 1958年分離出柯薩奇病毒 1959年提出手足口病命名,手足口病 由多種腸道病毒引起的常見傳染病 以嬰幼兒發(fā)病為主 大多數(shù)患者癥狀輕微 發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹 或皰疹為主要特征 少年兒童和成人感染 多不發(fā)病，但能夠傳播病毒,少數(shù)患者 無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 個別重癥患兒 病情進展快，易發(fā)生死亡 死亡原因 腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫,手足口病病原體： 柯薩奇病毒(Coxasckie virus) A組16、4、5、7、9、10 型 B組2、5、13 型 ?？刹《荆‥CHO viruses） 腸道病毒71型（EV71）,人腸道病毒感染的一般致病機制,早期的病原體Cox A16型 1969年EV71在美國被首次確認 此后EV71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn) 成為手足口病的主要病原體 20世紀90年代后期EV71開始東亞地區(qū)流行 1981國內(nèi)上海首次報道本病 北京、河北、天津、福建、吉林、山東、 湖北、青海和廣東等均有報道,EV71致病的特點： 較強的傳染性：爆發(fā)流行。 較高的重癥率和病死率。 較為特殊的發(fā)病機制： 病情加重突然。 較難做到重癥病例的早期識別。,.,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,全國手足口病疫情報告 2008年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)126 2009年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)353 截止2010年4月11日，全國累計192344 例，比去年同期上升了38.26% 重癥2119例，死亡94例,二 流行病學(xué),手足口病流行無明顯的地區(qū)性 世界大部分地區(qū)均有 一年四季均可發(fā)病 夏秋季多見 冬季較為少見 可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染 家庭聚集發(fā)病,腸道病毒傳染性強 隱性感染比例大 傳播途徑復(fù)雜 傳播速度快 在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行 疫情控制難度大,傳染源； 患者、隱性感染者 傳播途徑： 糞-口 呼吸道飛沫 接觸病人皮膚、粘膜泡疹液 經(jīng)水或食物傳播尚不明確,發(fā)病前數(shù)天 感染者咽部與糞便可檢出病毒 發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強 病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣 醫(yī)療器具,易感性； 人對腸道病毒普遍易感 顯性、隱性感染后 獲得特異性免疫力，持續(xù)時間不明確 病毒的各型間無交叉免疫 各年齡組均可感染發(fā)病 3歲年齡組發(fā)病率最高,三 臨床表現(xiàn),潛伏期 一般2-7天，無明顯前驅(qū)癥狀；多數(shù)病人突然起?。患s半數(shù)病人發(fā)病前12天或發(fā)病的同時有發(fā)熱，多在38左右。 四部曲主要侵犯手、足、口、臀四個部位 四不像疹子不像蚊子咬，不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘； 四不特征不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤 （看圖片）,普通病例: 急性起病、發(fā)熱 口腔散在皰疹、手足臀部皰疹斑丘疹 皰疹周圍紅暈、皮膚厚硬，皰疹內(nèi)液體較少 咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐 食欲不振,增添： 潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑、 丘疹。 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā) 病1- 5天 左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、 腦脊髓炎、 肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可 致死亡，存活病例可留有后遺癥。,重癥病例： 神經(jīng)系統(tǒng)： 嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐 肢體抖動、無力或癱瘓 眼球震顫或運動障礙 腦膜刺激癥陽性 腱反射減弱或消失,呼吸系統(tǒng)： 呼吸淺促、困難 呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺 白色、粉紅色或血性泡沫痰 肺部痰鳴音、濕羅音,循環(huán)系統(tǒng)： 面色蒼白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺 毛細血管再充盈時間延長 心率增快或減慢 脈搏淺速、減弱或消失 血壓升高或下降,四 實驗室檢查,WBC：正常（一般病例） 明顯升高（重癥病例） ALT、AST、CK-MB升高 Glu、cTnI、乳酸升高（重癥病例） 3 脊液清亮、壓力增高、WBC增多 蛋白正?；蜉p度增多 糖、氯化物正常,病原： 特異性EV71等核酸陽性 或分離到EV71等病毒 血清； 特異性EV71等抗體陽性,五 物理學(xué)檢查,胸片：肺紋理增多 網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影 心電圖：竇性心動過速或過緩 Q-T延長、ST-T改變 腦電圖：彌漫性慢波、棘（尖）慢波 MR：腦干、脊髓灰質(zhì)損害,六 診斷,普通病例： 手、足、口、臀部皮疹 伴或不伴發(fā)熱 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病 原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病,重癥病例（重型）： 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)： 精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、 肢體抖動，肌陣攣、無力或急性弛緩性 麻痹、驚厥 眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙 體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失,重癥病例（危重型）： 出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn),確診： EV71等核酸陽性 分離出EV71等 EV71 等 IgM陽性 EV71 等 IgG4倍以上增高 陰性轉(zhuǎn)為陽性,其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別 與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。 根據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。,脊髓灰質(zhì)炎鑒別 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。 后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。,肺炎鑒別 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。 肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。,七 重癥病例的早期識別,保持高度警惕性 診治中仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例 以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等 查體時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征,1 年齡小于3歲 2 高熱持續(xù)不退 3 末梢循環(huán)不良、出冷汗 4 呼吸心率明顯增快 5 精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力 6 WBC明顯增高 7 高血糖 8 高血壓,化驗 外周血白細胞計數(shù)明顯增高 高血糖 ALT、AST、CKMB升高 乳酸升高 血氣分析 PaO2降低 PaCO2升高或降低 代謝性酸中毒 胸片 雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影 部分病例以單側(cè)為著,八 處置流程,普通病例可門診治療，并告知患者及家屬 在病情變化時隨診。 重型病例應(yīng)住院治療。 危重型病例及時收入ICU救治。,門診治療 對癥治療為主，無特效抗病毒藥物 注意隔離，避免交叉感染 適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理 對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療 在家觀察，應(yīng)告知家屬在病情變化時隨診 詳細交代觀察內(nèi)容 持續(xù)高熱 精神差、嘔吐 易驚、肢體抖動、無力 皮膚花紋、四肢涼,.,.,重型病例預(yù)后尚好 危重型病例預(yù)后差 可留長期后遺癥 吞咽功能紊亂 顱神經(jīng)癱瘓 肺換氣不足 肢體無力和萎縮,九 住院指征,具備以下情況之一： 1 精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安 2 肢體抖動或無力、癱瘓 3 面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良 4 呼吸淺促、或胸片提示肺水腫、肺炎,十 4個階段的治療,1、手足口病/皰疹性咽峽炎階段： 避免交叉感染 適當(dāng)休息 清淡飲食 口腔與皮膚護理 發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等對癥治療,2、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段： 控制顱內(nèi)高壓 注射免疫球蛋白 使用激素 降溫、鎮(zhèn)靜等對癥治療 生命體征監(jiān)護,3、心肺衰竭階段： 保持呼吸道通暢、吸氧 頭肩抬高、插胃管、導(dǎo)尿 建立2條靜脈通道 氣管插管、正壓通氣 限制液體入量 生命體征監(jiān)護、血糖,控制顱內(nèi)高壓 注射免疫球蛋白 使用激素 降溫、鎮(zhèn)靜 強心、利尿 血管活性藥物,抑制胃酸分泌 果糖 胰島素 防治細菌感染 保護重要臟器功能,4 生命體征穩(wěn)定期： 支持療法 重要臟器功能藥物 物理治療 防治呼吸道感染等并發(fā)癥 中西醫(yī)結(jié)合治療,十一 出院條件,體溫 呼吸道 消化道 心臟 ？ 肝 腎 神經(jīng)系統(tǒng),出院參考指標： 發(fā)熱消退3天 合并癥消失 手、足、臀部等沒有新出現(xiàn)皮疹 口腔粘膜沒有新出現(xiàn)皰疹,十二 疫情報告,2008年5月2日、手足口病納入丙類傳染病管理 在“其他法定管理及重點監(jiān)測傳染病”一欄中填報 實行網(wǎng)絡(luò)直報的應(yīng)于24小時內(nèi)進行 或24小時之內(nèi)寄送出傳染病報告卡 “臨床診斷病例” “確診病例” 重癥病例在“備注”中注明“重癥”,十三 醫(yī)療機構(gòu)的防控措施,1 .預(yù)檢分診 專辟診室（臺）接診疑似手足口病人 候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻率 室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式 2. 診療、護理每一病人后，均洗手或雙手消毒 3. 診療、護理使用的非一次性物品擦拭消毒 4. 同一病房內(nèi)不應(yīng)收治非腸道病毒感染患兒,疫情報告,5. 住院患兒使用過的設(shè)施和物品 必須消毒后才能繼續(xù)使用 6. 患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染 物品要進行消毒處理 7. 發(fā)現(xiàn)手足口患者增多 腸道病毒感染相關(guān)死亡病例 立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機構(gòu)報告,十四 個人預(yù)防措施,1、飯前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手 2、不要喝生水、吃生冷食物 3、避免接觸患病兒童 4、看護人接觸兒童前、更換尿布、處理糞便后均要洗手 5、妥善處理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗 7、不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所 8、保持家庭環(huán)境衛(wèi)生,9、 居室要經(jīng)常通風(fēng)、勤曬衣被 10、兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診 11、 居家治療的兒童，不要接觸其他兒童 12、患兒的衣物及時進行晾曬或消毒 13、患兒糞便及時進行消毒處理 14、輕癥患兒不必住院 15、居家治療，便于休息，減少交叉感染,. （略）,十五 標本采集和檢測,十六 小結(jié),具備以下情況之一的住院： 1 精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安 2 肢體抖動或無力、癱瘓 3 面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良 4 呼吸淺促、或胸片提示肺水腫、肺炎,重癥病例的早期識別： 1 年齡小于3歲 2 高熱持續(xù)不退 3 末梢循環(huán)不良、出冷汗 4 呼吸心率明顯增快 5 精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力 6 WBC明顯增高 7 高血糖 8 高血壓,治療要點： 初期（1-3天）：手足口；一般治療。 腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋白。 呼吸循環(huán)衰竭期( 3-5天) ：ICU對癥處理。 影響病情愈后的關(guān)鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭（心率明顯加快、末梢循環(huán)差等），極難救治成功。 早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復(fù)期。,腸道病毒EV71感染重癥病例臨床救治專家共識2011年版,手足口病由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由EV71感染引起，病情兇險，病死率高 一、臨床分期 根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)將EV71感染分為5期 第1期(手足口病出診期) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、部分僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，多數(shù)病例在一周內(nèi)可痊愈。,少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病情1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差，嗜睡，易驚，頭痛，煩煩，肢體抖動，急性肌無力，頸項強直等腦膜腦炎，腦炎，脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征體征。腦積液為無菌性腦膜炎表現(xiàn)，CT可無異常，此期屬手足口病重癥病例重型。 第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期),第3期(心肺功能衰竭前期) 多發(fā)生在病情5天內(nèi)，目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)。亦有認為是EV71感染后免疫性損傷是其發(fā)病機制之一，本期表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花斑、四肢發(fā)涼，血壓升高、血糖升高、外周白細胞升高，心臟射血分數(shù)可異常 此期屬于手足口病重癥病例危重型，及時發(fā)現(xiàn)并正確治療是降低死亡率的關(guān)鍵。,第4期(心肺功能衰竭期) 病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在5天內(nèi)，以3歲以下為主，臨床表現(xiàn)為心動過速，呼吸急速，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰，持續(xù)血壓降低及休克。亦有病例表現(xiàn)為腦功能衰竭，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻頻抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸衰竭 此病例屬于重癥病例危重型，病死率高,第5期(恢復(fù)期) 二、重癥病例早期識別 EV71感染重癥病例在于及時準確甄別確認第2期、第3期。下列指標可能發(fā)展為重癥病例危重型 (一)、持續(xù)高熱39度4小時，常規(guī)治療效果不佳 (二)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、坐立不穩(wěn)等,(三)、呼吸異常：呼吸增快、減慢、節(jié)律不整，惹安靜狀態(tài)下呼吸超過30-40次，應(yīng)警惕神經(jīng)源性肺水腫 (四)、循環(huán)功能障礙：出冷汗，四肢發(fā)涼、皮膚花斑，心率增快140-150次/分，血壓升高、毛細血管再充盈時間2秒 (五)外周白細胞計數(shù) 15109/L，除外其他感染因素。 (六)、血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖值大于8.3mmol/L,甄別重癥病例的關(guān)鍵在于密切觀察患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓，并及時記錄 治療要點：EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶有2天或以上的，從第