腎性骨病治療及護(hù)理(患者版).ppt

,腎性骨病治療及護(hù)理,珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司,2,內(nèi)容提要,腎性骨病臨床表現(xiàn) 腎性骨病病因 尿毒癥的飲食護(hù)理 腎性骨病的血液凈化治療,3,腎性骨病的臨床表現(xiàn),、骨痛、骨折：以骨軟化為主的患者常述骨痛，疼痛性質(zhì)常模糊不清，多局限于下腰、膝和下肢部位，下背部疼痛可由椎體塌陷所致。胸部刺痛常提示有肋骨骨折。多數(shù)骨折常發(fā)生于肋骨、股骨頸；,4,腎性骨病的臨床表現(xiàn),、近端肌病：呈緩慢進(jìn)展的近端肌無力，并進(jìn)行性加重。上樓困難，從坐位站起需他人幫助，嚴(yán)重者甚至不能行走； 、關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)周圍痛的常發(fā)部位為足跟和膝關(guān)節(jié)。局部紅、腫、熱、痛，可單一關(guān)節(jié)或多個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)作；,5,腎性骨病的臨床表現(xiàn),、轉(zhuǎn)移性鈣化：由于血管廣泛鈣化，出現(xiàn)手指(趾)端、趾、股和臂部缺血性壞死和皮膚潰瘍； 、骨骼變形和生長(zhǎng)延遲：腎衰兒童患者處于發(fā)育中，以股骨彎曲及由骨骺端滑脫引起的變形常見，并且生長(zhǎng)延遲。成年患者骨骼變形與骨的再成形異常和反復(fù)發(fā)生骨折有關(guān)；,6,腎性骨病的臨床表現(xiàn),、與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)的癥狀：由于轉(zhuǎn)移性鈣化，可出現(xiàn)皮膚瘙癢和結(jié)膜刺激癥狀。如有纖維性骨炎可出現(xiàn)自發(fā)性肌鍵斷裂，常發(fā)生于四頭肌、三頭肌和指伸肌腱處。有些病人還可發(fā)生跟腱斷裂。另外許多慢性腎功能衰竭伴腎性骨病患者在臨床上沒有什么表現(xiàn)，特別是纖維性骨炎患者，在晚期亦可無絲毫癥狀。所以對(duì)慢性腎衰晚期患者要注意進(jìn)行有關(guān)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的生化，x線及組織學(xué)等項(xiàng)檢查。,7,腎性骨病的臨床表現(xiàn),、腕管綜合征 臨床表現(xiàn)為雙側(cè)正中神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常、麻木、疼痛，出現(xiàn)腕部燒灼痛，疼痛可放射至肘、肩部及手指，癥狀于夜間及透析時(shí)加重。 屈指肌腱淀粉樣物沉積后粘連、斷裂可致不可逆性手指攣縮，亦稱“淀粉樣手”。病變可累及尺神經(jīng)，出現(xiàn)其支配區(qū)域感覺異常、麻木、疼痛。,8,腎性骨病的臨床表現(xiàn),腕管綜合征是2-MG淀粉樣變?cè)缙谔卣餍员憩F(xiàn)，透析35年即可出現(xiàn)，隨透析年數(shù)增多其發(fā)生率增高，15年后可達(dá)100。CTS在透析時(shí)間大于7年合并慢性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)對(duì)2-MG淀粉樣變的診斷意義更大。,9,腎性骨病的臨床表現(xiàn),、不安腿綜合癥 臨床表現(xiàn)：患者小腿有難以形容的不適感，蟻?zhàn)吒?，酸痛，脹痛，常在晚間出現(xiàn)，不能安睡，活動(dòng)或步行后癥狀可消失。,10,內(nèi)容提要,腎性骨病臨床表現(xiàn) 腎性骨病病因 尿毒癥的飲食護(hù)理 腎性骨病的血液凈化治療,11,腎性骨病病因,1、低鈣血癥。腎功能減退時(shí)，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加甲狀旁腺素的分泌。 2、高磷血癥。抑制1羥化酶的活性，增加骨骼對(duì)PTH的抵抗，刺激甲狀旁腺素的分泌。,12,3 活性維生素3的變化。腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1羥化酶，使1，25（OH）2D3合成減少，甲狀旁腺素基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。 4 骨骼對(duì)PTH的抵抗。 5 甲狀旁腺自主性增生。,腎性骨病病因,13,6、2-微球蛋白淀粉樣變。正常人每日產(chǎn)生2-微球蛋白150-200毫克，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)2-微球蛋白排泄減少在血中蓄積，并沉積于骨、關(guān)節(jié)及肌腱等處，引起骨的囊性損害，彌漫性脫鈣及腕管綜合癥。,腎性骨病病因,14,內(nèi)容提要,腎性骨病臨床表現(xiàn) 腎性骨病病因 尿毒癥的飲食護(hù)理 腎性骨病的血液凈化治療,15,1、飲食以清淡為原則； 2、低蛋白飲食，避免大魚大肉；應(yīng)信用優(yōu)質(zhì)蛋白食物如蛋、奶、瘦肉及部分豆制品等。 3、避免高鉀食物：如低鈉鹽、無鹽醬油、醬菜、加工罐頭、人參精、雞精、濃茶等；,尿毒癥的飲食護(hù)理,16,4、避免高磷、高尿酸食物：如動(dòng)物內(nèi)臟及腦、海鮮、小魚干、及豆類等； 5、禁食水果：楊桃絕不可食用、芭樂、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄柚等。 6、補(bǔ)充維生素和微量元素：如西紅柿、黃瓜、白菜、粉絲等。,尿毒癥的飲食護(hù)理,17,（一） 可食： 1、 糧食：大米、小米、糯米、玉米、面粉； 2、 蔬菜：冬瓜、黃瓜、西紅柿、藕、白菜、蘿卜、包心菜、紅莧菜、金針菇、銀耳、平菇、南瓜、菜瓜、絲瓜； 3、 油：菜籽油、麻油； 4、 少量豬瘦肉、牛肉、雞、鴨、魚，一天一夜不超過一兩（一兩/24h），嚴(yán)重患者不可食； 5、 少量水果：蘋果、梨、桃子、西瓜、紅棗； 6、白糖、冰糖（糖尿病腎病患者不可食）； 7、少量食鹽，每天總量不超過3g（小兒每日食鹽不超過1g）少量味精。,尿毒癥的飲食護(hù)理,18,（二） 禁食： 1、發(fā)物：公雞、鯉魚、老豬肉、鵝等； 2、豆類及制品：豆角、豆芽、扁豆、紅豆、綠豆、蠶豆、豌豆、豆腐、千張、豆腐干等； 3、動(dòng)物及內(nèi)臟（心、肝、脾、肺、大腸、小腸、肚等）； 4、刺激性食物及調(diào)料：韭菜、芹菜、香菜、蒜苗、韭黃、辣椒、蔥、蒜、生姜、袋裝調(diào)料、花椒、八角、小茴香、醬油、醋等；,尿毒癥的飲食護(hù)理,19,5、高蛋白食物：牛奶、豆奶粉、麥片、黑芝麻糊、雞蛋、鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋、牛肉、蛇肉等； 6、高動(dòng)物脂肪：肥肉、肉皮、雞皮、鴨皮等； 7、食用油：豬油、豆油、色拉油、花生油、調(diào)和油等； 8、堅(jiān)果食物：核桃、花生、板栗、瓜子、開心果、菱角等； 9、海產(chǎn)品及水產(chǎn)類：螃蟹、蝦、海帶、紫菜、甲魚、烏龜、黃鱔、泥鰍、烏魚、鰱魚等；,尿毒癥的飲食護(hù)理,20,10、某些水果：香蕉、橘子等； 11、其他飲食：無花果、桂圓、荔枝、蓮子、果脯、果凍、話梅、蜜棗、柿餅、芝麻、各類飲料、餅干、糕點(diǎn)、方便面、火腿腸、油炸類食物、包子、辣糊湯等； 12、其他的菜：咸肉、咸鴨等腌制品、各種鹵菜、醬菜、粉絲、菠菜、花菜、金針菜、油菜、豆苗、菜花、香菇、綠莧菜等；,尿毒癥的飲食護(hù)理,21,內(nèi)容提要,腎性骨病臨床表現(xiàn) 腎性骨病病因 尿毒癥的飲食護(hù)理 腎性骨病的血液凈化治療,22,1、藥物治療 減少磷的儲(chǔ)留。常用的磷結(jié)合劑有氫氧化鋁，碳酸鈣和醋酸鈣等。而氫氧化鋁以液體效果最佳,510/次,片劑23片/次,每日3次,為防止低磷導(dǎo)致軟骨病,每2個(gè)月查血磷1次。為防止鋁中毒,在血磷正常后可改用碳酸鈣 補(bǔ)充鈣劑。最理想的是碳酸鈣。有效劑量為412g/d,分34次服用。治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣、磷水平,以防鈣磷乘積過高,引起軟組織及其他器官的轉(zhuǎn)移性鈣化,腎性骨病的血液凈化治療,23,補(bǔ)充維生素D，有常規(guī)口服，口服沖擊和靜脈注射療法，如表,腎性骨病的血液凈化治療,24,減少鋁的攝入，服用氫氧化鋁不宜超過3克以及凈化透析用水 清除組織中鋁，常用去鐵胺(DFO)，按30毫克/公斤體重溶于5%的葡萄糖溶液250毫升，在透析結(jié)束前30分鐘靜脈滴注，每周1次，療程6-12個(gè)月,腎性骨病的血液凈化治療,25,外科治療 甲狀旁腺切除的指征： 1、有顯著癥狀的持續(xù)性高鈣血癥 2、頑固性瘙癢，透析和一般治療無效 3、進(jìn)行性骨外鈣化 4、嚴(yán)重和進(jìn)行性骨痛和骨折 5、缺血性軟組織潰瘍和壞死,腎性骨病的血液凈化治療,26,方法： 1、次全切除 2、全切除并把一個(gè)甲狀旁腺移植到前臂 3、全部切除,腎性骨病的血液凈化治療,27,隨著入對(duì)尿毒癥毒素認(rèn)識(shí)的不斷提高和血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，透析的充分性得到越來越多的重視，從普通透析高通量透析HDF高通量HF血液吸附技術(shù)的廣泛應(yīng)用，尿毒癥患者的救治及其生活質(zhì)量得到了明顯提升。,腎性骨病的血液凈化治療,28,血液透析（HD）,29,1、清除范圍：一般小于500D的小分子水溶性 2、不能有效清除iPTH、2-MG。 （ iPTH9000D、2-MG11800D ）,血液透析（HD）,30,血液濾過,有關(guān)原理： 對(duì)流 需要大量的置換液,31,1、可以通過半透膜的分子量范圍：一般小于50KD。 2、從原理上看，HF均能清除iPTH、2-MG；從技術(shù)上看，其主要通過半透膜的的膜孔來實(shí)現(xiàn)清除作用，清除較為被動(dòng)。因此，HF對(duì)iPTH、2-MG清除的能力仍然比較局限。,血液濾過（HF）,32,血 液 灌 流,也稱血液吸附，分為全血和血漿吸附 將血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。,血液灌流（HP）,33,血液灌流（HP）,1、清除范圍：500到十幾萬D 2、對(duì)于親脂疏水及苯環(huán)狀毒物具有更好的 清除作用 3、需要具備良好的生物相容性,34,“組合型人工腎”概念的提出,2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出： 組合型人工腎(HD+HP),35,組合型人工腎,血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。,36,陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用 中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期,尿毒癥毒素的清除效率的比較,37,王質(zhì)剛，血液凈化學(xué)（第二版） 2003年9月 P360-361,1、HDHP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時(shí) 間，提高其生活質(zhì)量及生存率； 2、長(zhǎng)期HDHP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速 度，減輕瘙癢和緩解心包炎，并可治療 周圍神經(jīng)病變，改善高凝狀態(tài)； 3、HD+HP聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒癥心 包炎的恢復(fù)時(shí)間，減少透析次數(shù)；,組合型人工腎的臨床意義,臨床研究報(bào)道,39,血液灌流組治療后 IL-8、TNF-及PTH變化,周紅衛(wèi) 謝愷慶 伍民生等 細(xì)胞因子及甲狀旁腺素與血液灌流的關(guān)系 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2007年Aug:24(4),40,血液灌流治療前后 血磷、PTH變化,孫淑清 洪佳平 陳今等 血液灌流對(duì)維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除作用 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2008年第24卷第8期,41,兩種治療方式治療前后iPTH濃度變化,孫亦兵 組合型人工腎對(duì)慢性腎衰竭患者血清瘦素、同型半胱氨酸及甲狀旁腺素水平的影響 河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)2007年8月第24卷第4期,42,組合型人工腎治療對(duì)骨痛的影響,血液透析串聯(lián)血液灌流對(duì)腎性骨病的影響 馮曦，劉同強(qiáng)，湯京華，張芹芳 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志2008年第12卷第4,治療組：HD+HP 對(duì)照組：HD,43,血液灌流對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響 李榮山 甄國(guó)華 程麗娟等 中國(guó)血液凈化2005 年5 月第4 卷第5 期,血液灌流串聯(lián)血液透析前后Ca、P、iPTH的變化,44,兩種治療方式治療前后2-MG濃度變化,周淑華 血液吸附聯(lián)合血液透析對(duì)尿毒癥患者治療前后腎功能及2-MG變化的臨床研究 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2006年8月第2卷第13期,45,吳潔如 劉立 周華 血液灌流器與透析器串聯(lián)治療尿毒癥高2-MG 、高甲狀旁腺素的臨床觀察 華夏醫(yī)學(xué)2007年8月第20卷第4期,46,臨床研究結(jié)論,由以上大量的臨床研究證實(shí)，HA樹脂血液灌流能有效清除P、iPTH 、2-MG，從而有效地防治腎性骨病，減少腎性骨病的發(fā)生以及改善預(yù)后。,47,組合型人工腎的治療方案,治療原則：預(yù)防為主 治療為輔 中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用是一個(gè)長(zhǎng)期蓄積的結(jié)果，引起的并發(fā)癥普遍在35年左右發(fā)生，故對(duì)尿毒癥相關(guān)的中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素宜早期進(jìn)行干預(yù)以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。,48,常規(guī)治療方案 使用的第一個(gè)月每周治療一次,持續(xù)一 個(gè)月后每?jī)蓚€(gè)星期治療一次，待病情得 到完全控制后可改為維持治療方案 適應(yīng)癥 透析年數(shù)較長(zhǎng),出現(xiàn)并發(fā)癥(皮膚瘙癢、 周圍神經(jīng)病