小兒病毒性心肌炎講座稿.ppt

小兒爆發(fā)型心肌炎診治,一、概念,病毒性心肌炎（viral myocarditis ，VMC）是病毒侵犯心臟引起心肌急性或慢性炎性變，造成心肌細胞變性壞死和間質(zhì)炎性改變，可伴有心包炎或心內(nèi)膜炎癥表現(xiàn)。少數(shù)患兒可發(fā)生心衰，心源性休克，甚至猝死。,病毒性心肌炎,正常心肌細胞 x400 病毒性心肌炎 x40 心肌間內(nèi)彌漫性淋巴細胞 及組織細胞浸潤，大部分 心肌已斷裂壞死消失。,目前已證實能引起心肌炎的病毒有多種，其中以微小RNA病毒對心肌有親嗜性，特別是柯薩奇B組病毒是人類最常見和最重要的病原，國內(nèi)外近年調(diào)查認為柯薩奇B3、B4病毒引起的心肌炎最多見。其次輪狀病毒。,二、病因,病毒性心肌炎,柯薩奇病毒 病毒在細胞質(zhì) 內(nèi)呈晶格狀排列,1.病毒侵犯心肌,三、發(fā)病機理,2.細胞毒T淋巴細胞 致?lián)p心肌細胞,3.自身免疫對肌細胞的損傷:在VMC患兒的血清中檢測到一類對心臟有反應的抗體，稱心臟反應性抗體（HRB）。 4.脂質(zhì)過氧化物對心肌細胞的損傷：在觀察CVB3小鼠感染模型發(fā)現(xiàn)病毒感染小鼠心肌細胞溶解過程中細胞內(nèi)外的LPO的均明顯增多，加入VitC清除LPO后，心肌細胞死亡百分比明顯下降，說明LPO在心肌損傷中所起的作用。,1991年Lieberman將心肌炎分為 爆發(fā)型：前驅(qū)癥狀輕，心肌炎癥、壞死廣泛，心功能不全癥狀重，進展快，死亡率高。 急性型 慢性活動性 慢性持續(xù)型,四、臨床表現(xiàn),1955年montgomery首先報告嬰兒VMC。 病前13周或同時流感樣或腸道感染癥狀 臨床表現(xiàn)差異較大，無癥狀 猝死 Gore等統(tǒng)計意外死亡中2.8%尸檢VMC。 爆發(fā)型心外癥狀更常見 惡心、嘔吐 頭昏、頭痛 面蒼、乏力、精神差、冷汗 暈厥、抽搐 胸悶、心悸 心律失常是最常見的陽性體征,（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。 （二）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。,五、診斷標準,病毒性心肌炎,心臟擴大 治療后,病毒性心肌炎,心腔擴大,（三）心電圖改變:,1.以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)（、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化。,ECG異常 VMC ECG正常，診斷VMC應慎重 24h監(jiān)測更有意義,2. 竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯。,3.成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速 ，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。,低電壓(三個標準導聯(lián)均R+S0.5mv）,異常Q波,（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。,以上4條中具備2條即可臨床診斷心肌炎,有病毒感染證據(jù)，排除其他原因即可診斷VMC,肌鈣蛋白(cTnI或T),2005年Soongswang報告認為cTnT對心肌損害的診斷有很高的特異性與敏感性。30例cTnT增高病例,心內(nèi)膜心肌活檢(EMB) 27例確診為VMC,并提出cTnT診斷VMC的閾值為0.05ng/mL,敏感性為71% ,特異性為86%。,Soongswang J, A marker in the diagnosis of acute myocarditis in children. Pediatr Cardiol, 2005, 26 (1) : 45-49.,2007年梁芳芳報告114例VMC患兒檢查CK-MB、cTnT、hsCRP其診斷VMC敏感度為cTnT(81.3% ) 、CK-MB(71.2% ) 、hsCRP (43.6% ) ,特異性為hsCRP (81.8% ) 、cTnT(50.9% ) 、CK-MB (43.6% ),3項指標聯(lián)合檢查的特異度為85.5%.,超聲心動圖,節(jié)段性運動障礙最為常見,部分患兒有心臟擴大,心功能（EF）降低。對爆發(fā)型更有意義。 2003年沙紅等報告30例VMC病例用超聲心動圖背向散射積分檢查,發(fā)現(xiàn)室壁運動異常的節(jié)段組織聲學密度(AD)異常,A值顯著升高,且認為此技術(shù)對VMC有診斷價值。,沙紅. 背向散射積分在小兒急性病毒性心肌炎診斷的中價值. 中華兒科雜志, 2003, 41 (3) : 228-229.,鑒別診斷,受體功能亢進癥 心臟神經(jīng)癥 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 原發(fā)性擴張性心肌病 先天性心臟病 甲亢性心臟病 良性早搏,胃腸炎 腸套疊 腦腫瘤 腦炎 敗血癥,六、治療,病因治療 VMC由病毒感染所致, 因其在發(fā)病后1周至2周內(nèi),病毒已停止復制,以后的心肌病變系自身免疫所致,而VMC患兒在病毒感染2周以后使用抗病毒藥沒有必要。,目前常用抗病毒治療 利巴韋林,因其引起VMC的常見腺病毒有良好抑制作用,對CVB亦有一定療效。 干擾素(IFN)，許多研究均顯示其在病毒感染早期有明顯抗病毒及保護心肌細胞減少病毒損害的作用。-IFN有廣譜抗病毒能力,可抑制病毒的繁殖，提高射血分數(shù)。 -IFN 及-IFN 聯(lián)合應用于CVB3持續(xù)感染的人心肌細胞,治療3周可完全阻斷病毒復制, 黃芪有良好抑制CVB的作用，20g30g/d,免疫抑制與調(diào)節(jié)治療 糖皮質(zhì)激素：至今仍有爭議。 1986 年Tomioka、1987 年Booth報告VMC小鼠早期使用糖激素增加病毒復制,心肌細胞壞死與病死率。 2003 年English等報告回顧性分析,由EMB證實VMC用糖激素與常規(guī)治療對比在心室功能指標方面和存活率反應無差別。 2000年Fraisse等報告1例危重VMC用激素治療后迅速好轉(zhuǎn)。國內(nèi)吳鐵吉報告用大劑量地塞米松(0.151mg/kg)佐治暴發(fā)性VMC,顯著減低暴發(fā)性心肌炎病死率。,2004年馬沛然等報告小鼠VMC早期用糖激素使心肌病理積分和心肌細胞壞死率顯著降低;但心肌內(nèi)病毒滴度增高,病毒在心肌內(nèi)停留時間延長。加用參脈注射液可顯著降低上述不良反應。7d后糖激素可提高療效而無不良反應。 同年馬沛然報告VMC患兒心肌酶2個月未降至正常水平,加用糖皮質(zhì)激素,可迅速使心肌酶下降。 2002年馬沛然報告92例病毒學證實的VMC患兒用糖激素治療1個月后,抗心磷脂抗體(AGA) IgG陽性率顯著降低與CKMB、心電圖、心功能恢復相一致。,對急性重癥VMC或暴發(fā)型可早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素,可同時使參麥注射液以防止不良反應。 心源性休克 III度房室傳導阻滯 重癥心力衰竭其他治療無效,靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) 近年來國外文獻報告VMC患者使用IVIG已極為普遍。根據(jù)2000年美國統(tǒng)計, 92%VMC患兒使用免疫調(diào)節(jié)劑, 43%單用IVIG(2g/kg),13%單用糖激素(16個月),44%合并用IVIG和糖皮質(zhì)激素。這是由于VMC診斷標準嚴。診斷VMC患者極大多數(shù)合并心力衰竭、心源性休克或嚴重心律紊亂。因此應用IVIG極為普遍。,抗氧自由基藥物 20世紀80年代發(fā)現(xiàn)VMC患兒血中過氧化物岐化物(SOD) , 谷胱甘肽酶下降, 氧自由基(OFR)升高,用大劑量維生素C有療效,其療效機制是其抗氧化作用,降低氧自由基。 1993年崔小岱研究結(jié)果顯示靜脈注射維生素C每次150200mg/kg (最大劑量不超過4g) ,加入5%葡萄糖100mL。1h左右靜脈注入,既能充分發(fā)揮其抗氧化作用,而此濃度維生素C又不會破壞心肌細胞。,抗氧化作用的藥物很多如維生素C,維生素E,輔酶Q10,輔酶A,巰甲丙脯酸、卡維地洛、黃芪、二磷酸果糖、硫酸鋅等。,卡維地洛(carvedilol)除能阻斷腎上腺素受體,顯著提高SOD降低OFR, 有強大的抗氧化作用,其抗氧化作用較維生素E強10倍。 兒童用量開始為0.050.2mg/(kgd)分兩次口服, 8周后逐漸增至0.50.75mg/( kgd) 。 卡托普利的清除OFR作用較其他同類藥物強。兒童用藥為每次0.11mg/kg。每天23 次。,黃芪是一味傳統(tǒng)的補氣藥物。20世紀80年代發(fā)現(xiàn)黃芪可抑制CVB病毒,對治療VMC有良好療效,以后有很多研究結(jié)果證實上述結(jié)論。以后發(fā)現(xiàn)黃芪對VMC有療效的機制是多方面的。除抑制CVB外,還有: (1)減少Ca細胞內(nèi)流; (2)降低心肌細胞凋亡和壞死,降低OFR;(3)降低抗心磷脂抗體等；(4)免疫調(diào)節(jié)；（5）正性肌力作用。,嚴重并發(fā)癥的治療 VMC死亡主要原因是嚴重并發(fā)癥如:心力衰竭,嚴重心律紊亂(如室性心動過速, 度房室傳導阻滯) 、心源性休克、心腦綜合征。 及時生命體征監(jiān)護特別心電監(jiān)護是早期發(fā)現(xiàn)三大并發(fā)癥，預防“猝死” 重要手段。,心力衰竭 （體位、鎮(zhèn)靜、吸氧、利尿、水電平衡、正性肌力藥物、血管活性藥、激素） 持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效，0.11mg/kg.h(6h小于80mg) 袢利尿劑聯(lián)合應用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用。 地高辛用于快心率者，小劑量, 直接用維持量。爆發(fā)型盡量避免使用，可用多巴酚丁胺、多巴胺及米力農(nóng)。 1999年Matsumon報告大劑量地高辛可增加心肌炎癥因子及增加VMC小鼠病死率。,受體拮抗劑如卡維地洛在慢性心衰可降低病死率改善EF,可能與增加IL-12 和干擾素有關(guān)，但急性心衰用于嚴重心動過速者。 鈣離子拮抗劑不提倡，地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應禁用 ACEI早期不用，小劑量開始，開始時間尚無定論,嚴重心律紊亂 VMC并發(fā)心律紊亂有多變、易變、突變的特點 非持續(xù)性、無癥狀性室性或室上性心律紊亂不用抗心律失常藥。 持續(xù)性室速、室顫、室上速心室率加快時，應使用抗心律失常藥。 類和類抗心律失常藥減弱心功能，不用于心衰并心律紊亂。,室速不再首選利多卡因,用胺碘酮靜滴負荷量5mg/kg,1h, 525g/(kgmin)維持,治療血濃度2.55g/L,其影響心功能少。有房室傳導阻滯、竇性心動過緩時禁忌。 血液動力學不穩(wěn)定電復律，0.51J/s.kg,無效時加大能量重復，不超過3次。 房室傳導阻滯 高度或III度 營養(yǎng)心肌 + IVIG + 甲強龍（15-40mg/kgd 3d） 異丙腎 緩慢型或嚴重快速治療無效裝起搏器。,心源性休克 極危重急診,必須進行心電血氧血壓監(jiān)護,注意是否同時有嚴重心律紊亂及低血壓。 心臟病變； 收縮壓小于正常低值以下； 周圍循環(huán)不良表現(xiàn)，如蒼白、發(fā)紺、心率快、少尿、CRT延長中任2項； 心功能不全體征如心音低鈍、奔馬律、肝大、肺底濕羅音、血性泡沫痰、CVP6cmH2O中任2項； EF0.55，F(xiàn)S0.30； 排除其類型休克。,體位、鎮(zhèn)靜、吸氧 建立輸液通道及擴容治療 立即建立兩個靜脈輸液通道?；純弘m無明顯體液丟失,但有效血容量不足,尤其是心室前負荷不足者,應及時正確擴容。一般24h 輸入液量在嬰幼兒為80100 ml/kg ,年長兒為7090 ml/kg。根據(jù)患兒血壓及尿量隨時調(diào)整輸液量。 正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng),血管活性藥物 在保證足夠血容量的基礎上加用血管活性藥。最常用的為多巴胺,劑量為215g/(kgmin) 或多巴酚丁胺,220g/(kgmin) 。多巴胺升高血壓作用強于多巴酚丁胺,但易引起心律紊亂,尤其是快速性心律失常。多巴酚丁胺強心作用優(yōu)于多巴胺,較少引起心律紊亂,但升壓作用較差。因此在心源性休克患兒如無心律紊亂首選多巴胺。,多巴胺增加耗氧量,因此以最小有效量為宜,達到嬰幼兒收縮壓大于80mmHg ,年長兒大于90mmHg ,兩者的脈壓差大于30mmHg 較理想。開始用小劑量,如效果不顯著則逐步加量,以達到有效劑量。 如劑量達到20g/(kgmin),仍不能有效維持血壓則應考慮改用腎上腺素,0.052g/ (kgmin),用此藥小劑量0.050.3g/ (kgmin)如效果不顯著,大劑量0.32g/ (kgmin)雖升高血壓,但心室負擔加重,因此不能持久維持血壓。,使用多巴胺以后如血壓能維持正常水平,甚至輕度升高而末梢循環(huán)不見改善,四肢仍發(fā)涼,尿量少,則可加用硝普鈉,多巴胺與硝普鈉劑量之比為21。 血管擴張藥可減輕心臟前后負荷,提高心輸出量,改善末梢循環(huán)。此類藥物作用時間短,需持續(xù)靜脈點滴,應從小劑量開始,根據(jù)血液動力學監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量,當四肢溫暖,肛溫與腋溫差別0.5,可停用硝普鈉。,對有心源性肺水腫者可加用硝酸甘油,以擴張肺靜脈,開始使用劑量為0.250.5g/(kgmin) ,以后0.510g/(kgmin) ,通常用量為13g/(kgmin) 。 腎上腺素、去甲腎上腺素,心肌能量代謝賦活劑 常用藥物為磷酸肌酸和二磷酸果糖。 磷酸肌酸是參與細胞能量代謝的重要物質(zhì)之一,能直接進入細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為ATP(一般外源性ATP不能進入細胞內(nèi)),迅速提供能量,對心肌細胞膜有保護作用,能抗心肌細胞氧化損傷,保護線粒體的正常功能 ,靜脈注射劑量為12g/d。 二磷酸果糖可直接進入細胞內(nèi),增加心肌細胞的能量合成,有效穩(wěn)定細胞膜,改善心肌泵血功能,顯著減少脂質(zhì)過氧化物生成,下調(diào)Fas 基因表達,抑制心肌細胞凋亡。靜脈注射用量為100200mg/ (kg次),最大量為5g,每天12次。,心源性休克與心律失常關(guān)系 很復雜: (1) 同一病因; (2) 嚴重心律失常引起心源性休克如陣發(fā)性室性心動過速、三度房室傳導阻滯; (3) 心源性休克可引起心律失常如頻發(fā)性室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速。,大劑量糖皮質(zhì)激素 穩(wěn)定溶酶體膜,阻止內(nèi)啡肽釋放,可提高心肌糖原含量,改善心功能,減輕心肌炎癥反應,降低心肌細胞凋亡率與壞死率,影響心肌基因調(diào)控,降低抗心磷脂抗體,具有抗休克作用。增加心排血量,減低周圍血管阻力,增加冠狀動脈血流量的作用。 地塞米松0.51mg/kg,或甲潑尼龍每次