心肌損傷標志物及其臨床意義.ppt

心肌損傷標志物的檢測 及其臨床應用,概 述,心臟是人體最重要的器官，猶如高效耐久的泵，血液攜帶營養(yǎng)到全身，并把代謝廢物帶出體外，循環(huán)周始，維持生命活動。心臟的特殊的工作方式、特有的組織結構和生理、生化特點，也是心臟疾病實驗室診斷的基礎。,何為急性心肌損傷,急性心肌損傷是指伴心肌細胞壞死的疾病，包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心肌炎。,臨床心肌酶診斷心肌梗塞的病理基礎,發(fā)生后，因為心肌缺血壞死或細胞膜通透性增加，使得心肌內的細胞酶釋放入血，根據心肌所損情況不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的變化來反應的發(fā)生以及病灶的大小。同時由于各種酶的生理特性不同，例如：在細胞內定位不同，分子量大小不同，生物半壽期不同等等，造成了各種酶入血的時間，入血的快慢以及在血清內的持續(xù)時間不同，為臨床用作病程和愈后的判斷提供了依據。,急性心肌損傷的臨床診斷,急性心肌損傷的臨床診斷依賴心電圖和病史，但單一心電圖檢查還存在不足，心電圖診斷急性心肌梗死的陽性率至多80%，其余的20%必須依靠生物化學標志物確診。生化標志物配合心電圖可提高診斷可靠性。,理想的心肌損傷標志物的特性,理想的心肌損傷標志物除了高敏感性和高特異性外，還應具有以下特性：主要或僅存于心肌組織，在心肌中有較高的含量；能檢測早期心肌損傷且窗口期長；能估計梗死范圍大小，判斷預后；能評估溶栓效果。,傳統(tǒng)的心肌酶譜,傳統(tǒng)的心肌酶譜包括天門冬氨酸（AST），乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶，肌酸激酶（CK）及其同工酶。,天門冬氨酸轉移酶,天門冬氨酸轉移酶，簡稱AST，廣泛分布于人體各組織，肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內含量豐富。AST在AMI發(fā)生后6-12h升高，24-48h達峰值，持續(xù)一周，隨后降低。由于AST不具備組織特異性，單純AST升高不能診斷心肌損傷，故單一AST臨床意義不大。,AST的同工酶及其臨床意義,測定血清AST并不能提高對AMI的診斷特異性，但因AST定位于線粒體，故不是很嚴重的損傷一般難以釋放入血，因此測定AST對于推測預后有一定意義，特別是在推測死亡率方面較CK-MB更有價值。,乳酸脫氫酶(LD)及其同工酶,乳酸脫氫酶廣泛存在于全身組織細胞的胞漿和線粒體中。當心肌損傷時，心肌細胞膜破裂，線粒體及胞漿中物質外漏到細胞間液和外周血中。LD在急性心肌梗死發(fā)作后8-12h出現在血中，48-72h達峰值。由于機體多處組織存在LD，多種心臟疾病都可導致LD升高，故單純用血清LD活力升高診斷AMI特異性較低。,在急性心梗時LD及其同工酶的應用原則,在臨床檢測時，LD及其同工酶的應用原則是： 限制LD的應用，不作為常規(guī)檢測項目，主要用于排除急性心肌梗死診斷； 在胸疼發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CK-MB補充檢測； LD出現較遲，如果CK-MB或cTn已有陽性結果，AMI診斷明確，就沒有必要再檢測LD及其同工酶。,肌酸激酶(CK)及其同工酶,肌酸激酶，簡稱CK,是心肌中重要的能量調節(jié)酶。CK由M和B兩個亞基組成，形成CK-MM，CK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB主要存在于腦組織中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌中。 CK和CK-MB聯合應用診斷AMI是目前臨床應用最廣泛的心肌損傷標志物。其在AMI發(fā)生4-6h即可升高，24h達到峰值。,CK-MB的臨床意義,CK-MB是至今為止診斷心肌梗塞最佳的血清酶指標。人體各組織除腓腸肌外，只有心肌含有較高的CK-MB，可達40%以上，故此同工酶對診斷心肌梗塞的特異性可高達100%。心梗發(fā)生時，血清CK-MB可增高1025倍，超過CK總活力增高的倍數（1012）倍。但由于其他組織也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，創(chuàng)傷，腦血管意外，甲狀腺功能低下，急性灑精或CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可見CK-MB升高。不過在這些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占總CK的百分比平均為2.57.5%（正常人2%），均低于心梗的7.519.5%。,CK和CK-MB聯合應用的優(yōu)點,CK和CK-MB作為AMI標志物聯合應用有以下優(yōu)點：快速、有效，能準確診斷急性心肌梗死，是當今應用最廣泛的心肌損傷標志物；其濃度和急性心梗面積有一定的相關，可大致判斷梗死范圍；能預測心肌再梗死；能用于判斷再灌注成功率。,AST、LDH和的特異性比較,心肌的AST含量是人體各組織中最高的，LDH和CK的含占第二位。從這三種酶活性和在心肌的比值來看，CK的臟器特異性最高，除骨骼肌病變（包括肌細胞膜通透性變化如酒精中毒）和嚴重腦血管意外，其他疾病很少引起血清CK活性增高，并且紅細胞幾乎不含CK，故其測定不受溶血的影響，所以CK診斷效率高，假陽性低。其陽性率與心電圖ST段異常符合率達95%,高于AST，心電圖不明顯的心內膜下梗塞，合并傳導阻滯，多發(fā)性小灶壞死及再發(fā)性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心絞痛，陳舊性梗塞等則CK活性一般不升高。CK的假陽性僅為10-15%，而AST高達32，LDH也由于分布廣泛而特異性不高。,新型心肌損傷標志物,心肌損傷標志物除了傳統(tǒng)的生化指標外，還包括新型的生化指標，即心肌肌鈣蛋白(cTn)和肌紅蛋白（Mb）。,心肌肌鈣蛋白,心肌肌鈣蛋白按其結合部分不同，分為三種，于鈣結合的部分稱為cTnC，含抑制因子部分稱為cTnI，與原肌球蛋白結合的部分稱為cTnT。,cTnT的臨床意義,cTnT是收縮蛋白中調節(jié)蛋白的部分，其半壽期為120min，在心肌中含量較高，且正常人血清中幾乎檢測不到cTnT，因而，它對急性心梗有較高的分辨能力。 cTnT還可以用于評估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動脈是否復通。 cTnT還常用于判斷急性心肌梗死大小。,cTnI的臨床意義,cTnI是一個十分敏感和特異的急性心肌梗死標志物。心肌損傷后4-6h釋放入血，達到診斷決定值，24h達到峰值，高峰出現時間于CK和CK-MB相似。 cTnI和cTnT一樣，可用于溶栓后再灌注的判斷，且其敏感性高于CK-MB和Mb。,CK、CK-MB于cTnI、cTnT的應用比較,由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠多于CK，因而其敏感性高于CK，不僅能檢測出AMI，而且能檢測微小損傷。且心肌肌鈣蛋白特異的存在于心肌中，是AMI的確診標志物。但其窗口期長達7天，故在心肌早期損傷時，其敏感性較低，對臨床早期診斷價值不大。而CK、CK-MB不僅可在AMI早期升高，且其半衰期短較短，可較好的判斷心肌再梗死。,關于-GT,在心肌梗塞的晚期可見血清-GT升高，發(fā)生率約50%，機制不明。過去曾認為這是心肌修復的結果。但不論是正常心肌或修復心肌均不含有-GT，故有人認為是肝繼發(fā)性損害而致肝中的-GT釋出所致。但血中-GT的活性又和肝的臨床表現和其他肝功能試驗不相平行，故血清-GT的增高機制還有待于研究。,ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后的時相變化,肌紅蛋白（Mb）,肌紅蛋白是近些年才廣泛應用于臨床的新型心肌損傷標志物，由于其對診斷AMI有高度的特異性和敏感性，Mb現已受到臨床的高度關注。,Mb的生化特性,Mb是一種氧結合蛋白，廣泛的存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。Mb分子量小，位于細胞質中，容易透過細胞間隙至血液，故其出現較早。它是到目前為止，在AMI發(fā)生后最早出現的可測標志物。,Mb的臨床應用,當AMI發(fā)生后，細胞質中Mb釋放入血，2h即可升高，6-9h達到峰值，24-36h恢復到正常水平。Mb的陰性預測值價值為100%，即在胸疼發(fā)作2-12h內，若Mb陰性可排除AMI。 由于Mb消除很快，因而是判斷再梗死的良好指標。,Mb臨床應用的評價,Mb臨床應用的主要問題是特異性不高，在手術、骨骼創(chuàng)傷、肌肉損傷時都可導致Mb升高；其窗口期太短，回降到正常值范圍太快，在AMI發(fā)生后16h后測定易見假陰性。 Mb是至今出現的最早的急性心肌梗死標志物，有利于早期診斷；可用于判斷再梗死。在胸疼2-12h內， Mb陰性可排除AMI。,關于嬰幼兒心肌酶,心肌酶譜正常參考值多為成人標準，而小兒的正常參考值要高于成人，所以不要認為孩子心肌酶譜值增高就認為是患了心肌炎，由于影響心肌酶譜的因素較多，采用測定心肌肌鈣蛋白來輔助診斷心肌炎，絕大多數兒童的心肌酶譜是正常參考值的23倍。,急性心肌梗死標志物應用中的若干問題,1.急診室的胸疼甄別 心肌梗死常表現為胸疼，為了使心梗得到及時診治，在發(fā)病后短時間內迅速做出診斷，目前強調縮短測定周期，在不違反原則的前提下，盡量加快檢測速度，及時發(fā)出生化結果； 根據病人疼痛的發(fā)作時間，選擇合適的早期標志物或是確診標志物。,2.心臟標志物的檢測頻度 排除急性心肌梗死的抽血頻率，為盡快排除AMI的病人，在缺少決定性心電圖依據時，推薦以下抽樣頻率檢測生化指標：即入院時即刻、入院后4h、8h、12h或第二天清晨各檢測一次；