做好新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作.doc

做好新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作面豇口互屢虧院2011年第21卷第2期journalofshanximedicalcollegeforcontinuingeducationvo1.21no.22011?教學(xué)與管理?做好新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作王權(quán),黃忻淵(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西太原030001;2.山西大學(xué)人文學(xué)院,山西太原030006)摘要醫(yī)療保險(xiǎn)市場的不斷擴(kuò)大以及各種醫(yī)保新政策的相繼出臺(tái),給醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn).醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念,強(qiáng)化醫(yī)保管理,完善規(guī)章制度,落實(shí)醫(yī)保政策,謀求醫(yī)院與醫(yī)保管理協(xié)調(diào)發(fā)展.關(guān)鍵詞醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)院;管理中圖分類號(hào)r197.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a文章編號(hào)1671-0126(2011)02-0085-03隨著新醫(yī)改的不斷深入,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱新農(nóng)合)的覆蓋面不斷擴(kuò)大,保障水平大幅提高,參保人數(shù)越來越多.醫(yī)保病人占據(jù)醫(yī)院門診和住院病人的份額逐年增大.醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要付賬者,醫(yī)院的收入將主要來自醫(yī)保機(jī)構(gòu).隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐漸完善,醫(yī)療保險(xiǎn)市場不斷擴(kuò)大,各種醫(yī)保新政策相繼出臺(tái),這些給醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院帶來了新的挑戰(zhàn),也給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來了新的問題,如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作是關(guān)系到醫(yī)院生存和發(fā)展的現(xiàn)實(shí)而深遠(yuǎn)的問題,已成為當(dāng)前醫(yī)院管理工作中最重要的課題之一.1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理面臨的新形勢,新環(huán)境1.1醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人群迅速擴(kuò)大到十一五末,全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,新農(nóng)合制度逐漸完善,覆蓋人群從1億多人迅速擴(kuò)大到12.5億人,增長了10倍,基本實(shí)現(xiàn)了人群全覆蓋.其中,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)2.25億人,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)1.9億人,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為84%;新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到8.3億人,參合率達(dá)95%.按照十二五規(guī)劃,到2011年底城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)達(dá)到4.4億,參保率提高j90%以上,新農(nóng)合參合率繼續(xù)保持在90%以上.1.2政府補(bǔ)助,保障水平大幅度提高2011年政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均由上一年每人每年120元提高到200元.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,新農(nóng)合統(tǒng)籌范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY,作者簡介王權(quán),男,主管技師,從事醫(yī)院醫(yī)保管理工作城鎮(zhèn)居民可支配收入和全國農(nóng)民年人均純收入的6倍以上,且均不低于5萬元,其中新農(nóng)合補(bǔ)償比例比2005年翻一番.1.3醫(yī)藥分開逐漸推進(jìn)醫(yī)院一直以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營模式將退出歷史舞臺(tái),醫(yī)藥分開,藥品實(shí)行零差率銷售逐步推開,公立醫(yī)院補(bǔ)償將由2+1模式(服務(wù)收費(fèi),藥品加成收人和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道)改為1+1模式(服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道).1.4辦醫(yī)形式呈現(xiàn)多元化新醫(yī)改指出:堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體,營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo),非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則.民營資本大量投入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),創(chuàng)辦非營利性醫(yī)院,與公立醫(yī)院享受同等待遇.2醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn)和困難總體分析醫(yī)院面臨的醫(yī)療保險(xiǎn)新環(huán)境可以看出發(fā)展與困難共存,機(jī)遇與挑戰(zhàn)同在.首先,在全民醫(yī)保的形式下醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療市場需求加大,存在巨大的發(fā)展空間.各醫(yī)院(包括民營醫(yī)院)為爭搶分割這塊蛋糕各顯才能,醫(yī)療保險(xiǎn)市場競爭變得更加的激烈.同時(shí),不同種類,不同統(tǒng)籌級(jí)別的醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度的加大等因素也都將給醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理工作帶來了很大的壓力.近年來,政府為了解決老百姓看病難,看病貴的問題,對醫(yī)療保障事業(yè)的投入逐年增加,醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋.為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè),把好的政策落到實(shí)處,真正解決老百姓看病難,看病貴的問題,確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行,國家相繼出臺(tái)?85?山麗互壓虧陀虧搪2011年第21卷第2期了一系列法規(guī)和政策,加大了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的力度,使醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著巨大的挑戰(zhàn).首先,受競爭主體多元化及患者分流影響,醫(yī)療保險(xiǎn)使醫(yī)療市場競爭更加激烈.隨著民營資本流入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),大批民營醫(yī)院相繼成立,且硬件設(shè)施,醫(yī)療質(zhì)量,服務(wù)水平,管理層次都逐步提高,社會(huì)聲譽(yù)也明顯好轉(zhuǎn),大量的民營醫(yī)院成了醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院.公立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院既面對醫(yī)療市場的激烈競爭,又面對新增加定點(diǎn)醫(yī)院和藥店分?jǐn)傆邢薜尼t(yī)?；鸬膲毫.為了能吸引更多的參保人員就診,增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入,各醫(yī)院都圍繞內(nèi)強(qiáng)素質(zhì),外樹形象狠下功夫,提高自己的競爭力,以求在激烈競爭的醫(yī)療市場上獲得更多的市場份額.其次,在全民醫(yī)保大環(huán)境下,到醫(yī)院就診治療的患者幾乎都是參?；颊?面對政府出臺(tái)的各項(xiàng)法規(guī)政策,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)控力度加大,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政壟斷以及同一地區(qū)不同類別不同級(jí)別的醫(yī)保統(tǒng)籌,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作難度加大,主要體現(xiàn)在:第一,由于城鎮(zhèn)職工,居民醫(yī)保由人力與社會(huì)保障部門經(jīng)管,新農(nóng)合由衛(wèi)生行政部門經(jīng)管,同一區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌也存在不同級(jí)別,又出現(xiàn)了相應(yīng)級(jí)別的經(jīng)辦機(jī)構(gòu).定點(diǎn)醫(yī)院在日常工作中要面對各類醫(yī)保中心,新農(nóng)合中心的監(jiān)督檢查,給醫(yī)院貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策,與各個(gè)中心協(xié)調(diào)溝通等醫(yī)保管理工作帶來了很大困難.第二,不同類別的醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)院每年簽訂的協(xié)議內(nèi)容和管理規(guī)定不盡相同.在擬定和簽訂協(xié)議書時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明顯占有主動(dòng)權(quán).定點(diǎn)醫(yī)院要針對各個(gè)協(xié)議和管理規(guī)定逐條進(jìn)行細(xì)化,消化吸收后落實(shí)到平時(shí)工作中,加大了醫(yī)院醫(yī)保管理的工作量.第三,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)督檢查常采用日常不定時(shí)抽查,定期督查,半年及年度綜合檢查,主要檢查定點(diǎn)醫(yī)院有無掛床,冒名頂替現(xiàn)象,有無分解住院,多收的違法違規(guī)行為.如果有違法違規(guī)行為,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院要進(jìn)行幾倍或者數(shù)十倍的處罰,這加大了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度以及醫(yī)院管理的成本.最后,醫(yī)療保險(xiǎn)中心對醫(yī)院的結(jié)算方式主要是采用總量控制,定額結(jié)算,適當(dāng)補(bǔ)償?shù)念A(yù)付制結(jié)算方式.這種方式對遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長起到明顯的作用,但由于醫(yī)療保險(xiǎn)中心給予的定額標(biāo)準(zhǔn)較低,超過定額部分的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān),這就要求醫(yī)院既要給參保人員治好病,還不能超出定額標(biāo)準(zhǔn),既要符合醫(yī).86.療保險(xiǎn)政策的要求,還要增加定點(diǎn)醫(yī)院收入,這就增加了醫(yī)院經(jīng)營管理難度,醫(yī)療糾紛也在一定程度上有所增加.3醫(yī)院醫(yī)保管理的對策和措施面對醫(yī)療保險(xiǎn)制度對醫(yī)院的沖擊和影響,醫(yī)院必須采取積極的對策和措施,挖掘內(nèi)部潛力,深化內(nèi)部改革,提升醫(yī)院管理工作,增強(qiáng)醫(yī)院的整體競爭力.3.1轉(zhuǎn)變觀念,樹立正確的競爭意識(shí)一是教育全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)清形勢,吃透政策,積極投入競爭當(dāng)中,以優(yōu)質(zhì)服務(wù),精湛技術(shù),優(yōu)良環(huán)境,合理的檢查,治療,收費(fèi)作為競爭的主要手段,提高醫(yī)院的品牌價(jià)值,樹立良好的社會(huì)形象,提高醫(yī)院的核心競爭力.二是加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè),不斷開展新業(yè)務(wù)和新技術(shù),提升醫(yī)院的知名度,立足于人無我有,人有我專的理念,從而進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院綜合競爭能力j.三是積極拓展醫(yī)院對不同類別,不同級(jí)別醫(yī)保的定點(diǎn)覆蓋范圍,制定并宣傳相關(guān)優(yōu)惠政策,提高參保人員的補(bǔ)償水平,吸引更多參?；颊邅砭驮\.3.2健全組織,完善制度,配備專職人員醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)組并下設(shè)醫(yī)保管理辦公室是確保醫(yī)院醫(yī)保工作正常運(yùn)行的基礎(chǔ).醫(yī)院醫(yī)保管理人員作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者應(yīng)該是具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的高素質(zhì)人才,同時(shí)在臨床科室設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員.醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身特點(diǎn),建立和完善各種內(nèi)部管理制度與考核評價(jià)制度,實(shí)行崗位目標(biāo)責(zé)任制管理.3.3加強(qiáng)醫(yī)保各個(gè)環(huán)節(jié)的管理由于醫(yī)院的醫(yī)保工作環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務(wù),護(hù)理,財(cái)務(wù),藥劑,信息等多個(gè)管理部門,所以,醫(yī)院應(yīng)明確要求全院各相關(guān)部門都要重視醫(yī)保工作,從完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系,規(guī)范醫(yī)療行為人手.如:及時(shí)對三個(gè)目錄進(jìn)行對應(yīng)和維護(hù),加大日常監(jiān)督,審核力度,避免多收或漏收費(fèi)用,監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員在使用目錄外藥品與診療項(xiàng)目時(shí)與患者是否簽訂協(xié)議等.3.4加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)是做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作的前提.通過制定培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)計(jì)劃,定期組織職工參加醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)班,把相關(guān)醫(yī)保政策匯編成冊,下發(fā)到每個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的手中,還可利用醫(yī)保宣傳欄,科室早會(huì),院周會(huì)等方式進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),讓醫(yī)務(wù)人員能準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策,更好地執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定.3.5積極與醫(yī)保管理部門溝通,協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的載體,需要加強(qiáng)與王權(quán)等:做好新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作2011年第2l卷第2期醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與聯(lián)系,通過及時(shí)溝通,醫(yī)院迅速知曉醫(yī)保新的工作重點(diǎn)和動(dòng)態(tài),及時(shí)調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)保管理措施,對有爭議的問題互相理解,協(xié)調(diào)解決,獲得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支持,便于醫(yī)院順利實(shí)施醫(yī)保政策,維護(hù)雙方的利益.每個(gè)新年度簽訂協(xié)議后,針對新協(xié)議的內(nèi)容進(jìn)行解讀,培訓(xùn),根據(jù)醫(yī)院各科室的業(yè)務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況對各科室進(jìn)行定額標(biāo)準(zhǔn)重新分配.按照醫(yī)保協(xié)議政策規(guī)定,積極落實(shí)協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容,減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的違規(guī)罰款.3.6建立醫(yī)保管理工作獎(jiǎng)懲制度醫(yī)院應(yīng)在熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況制定一系列配套規(guī)定與獎(jiǎng)懲條例.通過建立獎(jiǎng)懲制度可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,調(diào)動(dòng)其工作積極性.醫(yī)院要在每月,每季,年終對相關(guān)科室各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行考核,獎(jiǎng)懲.全年度中,科室和個(gè)人因違反醫(yī)保政策規(guī)定被拒付的醫(yī)藥費(fèi)用,醫(yī)院要扣減當(dāng)事人或相關(guān)科室的獎(jiǎng)金.總之,隨著醫(yī)療改革制度的不斷發(fā)展,醫(yī)保管理成為一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及到醫(yī)院經(jīng)營管理的各個(gè)方面.在不斷變化的醫(yī)療改革中做好醫(yī)保工作,需要全醫(yī)院職工的共同努力.面對新的挑戰(zhàn)和機(jī)會(huì),作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院,只有轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念,深入學(xué)習(xí)研究,加強(qiáng)內(nèi)部管理,強(qiáng)化制度建設(shè),增強(qiáng)競爭實(shí)力,方能保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作高效率運(yùn)轉(zhuǎn),使醫(yī)院在新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的環(huán)境下不斷發(fā)展.參考文獻(xiàn)1王永其,王建宏.對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的幾點(diǎn)思考j.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2003,6(180):345346.2邵兵捷,牟向梅.醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)院生存與發(fā)展的思考j.實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(23):4190-4192.本文編輯:王立鈞社會(huì)保險(xiǎn)對穩(wěn)定醫(yī)院合同制員工隊(duì)伍的作用宋毅(山西省心血管疾病醫(yī)院,山西太原030024)摘要醫(yī)院為合同制員工繳納社會(huì)保險(xiǎn),不lz是執(zhí)行國家政策的需要,也是醫(yī)院屏蔽,轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療,工傷等風(fēng)險(xiǎn)的需要,更重要的是可以讓合同制員工對醫(yī)院有了歸屬感,全身心地投入到醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)中來.醫(yī)院為合同制員工提供了職業(yè)規(guī)劃發(fā)展的場所,同時(shí)合同制員工積極開展工作也促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展,實(shí)現(xiàn)雙贏.關(guān)鍵詞社會(huì)保險(xiǎn);穩(wěn)定;醫(yī)院合同制員工中圖分類號(hào)r197.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a文章編號(hào)1671-0126(2011)02-0087-02社會(huì)保險(xiǎn)是一種為喪失勞動(dòng)能力,暫時(shí)失去勞動(dòng)崗位或因健康原因造成損失的員工提供收入或補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)和經(jīng)濟(jì)制度.社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃由政府舉辦,強(qiáng)制某一群體將其收入的一部分作為社會(huì)保險(xiǎn)稅(費(fèi))形成社會(huì)保險(xiǎn)基金,在滿足一定條件的情況下,被保險(xiǎn)人可從基金獲得固定的收入或損失的補(bǔ)償,它是一種再分配制度,它的目標(biāo)是保證物質(zhì)及勞動(dòng)力的再生產(chǎn)和社會(huì)的穩(wěn)定.1醫(yī)院合同制員工目前存在的問題1.1參保意識(shí)不強(qiáng),留下用工隱患2008年勞動(dòng)合同法出臺(tái)后明確規(guī)定用人單位應(yīng)為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn),但勞動(dòng)者到醫(yī)院應(yīng)聘時(shí),對作者簡介宋毅,男,經(jīng)濟(jì)師,從事人力資源管理工作待遇問題很關(guān)注,對于醫(yī)院是否為勞動(dòng)者上全五險(xiǎn)卻不