HBV-DNA與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下的關(guān)系.doc

精品論文大集合hbv-dna與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下的關(guān)系韓祖良，孫渝生，劉英祥，李欣其，王家瑞黃圃人民醫(yī)院，廣東中山 (528429)e-mail：摘要:目的：以激發(fā)非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力作為主要的研究?jī)?nèi)容，探討 hbv-dna 與 非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下的關(guān)系，方法：190 例乙肝病毒攜帶者，隨機(jī)雙盲分成草分枝桿菌 f.u.36，拉米夫定與中藥為治療組，草分枝桿菌 f.u.36 與中藥和拉米夫定與中藥分 別為對(duì)照組，共治療 12 周，終止治療后隨訪 36 周，結(jié)果：不同治療方案對(duì) hbv-dna 的療效存在有顯著的差異；p0.01，不同表現(xiàn)類型的乙肝病毒攜帶者 hbv-dna 轉(zhuǎn)陰率存在 有顯著差異；p0.01，以及不同表現(xiàn)類型的乙肝病毒攜帶者持續(xù)應(yīng)用一種治療方案呈現(xiàn)hbv-dna 的反彈率存在有顯著差異；p0.01，結(jié)論：抗 hbv 治療不能解決乙肝病毒攜帶 者抗 hbv 治療問題的原因，與 hbv-dna 構(gòu)成的非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下有直接的關(guān)系，與 hbeag 有間接的關(guān)系。 關(guān)鍵詞：乙肝病毒攜帶者；非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下；hbv-dna；抗 hbv 藥物或/和非特異性免疫激活藥物單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)hbv-dna與hbv的復(fù)制，肝病的發(fā)生，以及轉(zhuǎn)歸的療效等相關(guān)的結(jié)果雖然早已 為人們所熟知并獲得臨床的證實(shí)，但是有關(guān)hbv-dna呈現(xiàn)的這些作用與異常免疫的關(guān)系問 題，由于相關(guān)性的研究報(bào)道甚少，所以有關(guān)其的作用機(jī)理問題并不十分清楚。而人們籠統(tǒng)的 將抗hbv治療不能解決乙肝病毒攜帶者（以下簡(jiǎn)稱asc）抗hbv治療問題的原因，歸咎于與 特異性免疫耐受有關(guān)的結(jié)果【1】，由于受存在有hbv-dna可以呈現(xiàn)大幅度的波動(dòng)，hbv-dna 可以獲得自然轉(zhuǎn)陰，以及誘導(dǎo)產(chǎn)生的特異性免疫耐受不可能獲得自然恢復(fù)概念的影響，所以 有關(guān)hbv-dna與異常免疫的關(guān)系問題至少不能認(rèn)為hbv-dna與特異性免疫耐受有直接的 關(guān)系，而相關(guān)的結(jié)果則表示hbv-dna與hbv感染存在的非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力的低下 可能有一定的關(guān)系，其理由不僅是因?yàn)榉翘禺愋悦庖邞?yīng)答反應(yīng)機(jī)制同樣具備有清除hbv的 能力【2】，而且更為重要的是非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)的能力與hbv-dna的水平狀態(tài)都存在有 動(dòng)態(tài)變化的表現(xiàn)，所以研究hbv-dna與非特異性免疫應(yīng)答能力低下的關(guān)系，對(duì)于突破抗 hbv治療的難關(guān)可能具有極其重要的研究?jī)r(jià)值。為此我們從抗hbv治療，以及激發(fā)機(jī)體非 特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力的治療角度，采用藥物單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用的治療方式，對(duì) hbv-dna與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下的關(guān)系進(jìn)行了實(shí)踐性的觀察研究，現(xiàn)將初步的 研究結(jié)果簡(jiǎn)要介紹如下：1. 臨床資料190 例asc 為2004 年4 月-2005 年1 月本院的門診患者，其中男性143 例，女性47 例，年齡最大的為49 歲，最小為18 歲，平均年齡為31.5 歲，全部患者h(yuǎn)bv-dna 均呈現(xiàn) 為陽(yáng)性，其中hbv-dna和hbeag陽(yáng)性的asc（以下簡(jiǎn)稱雙陽(yáng)asc）98 例，hbv-dna陽(yáng)性 的asc（以下簡(jiǎn)稱單陽(yáng)asc）82 例，血中hbsag 陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間均超過(guò)6 個(gè)月，有46例alt 在40-50u/l（正常標(biāo)準(zhǔn)為40u/l）之間。有下列情況之一者不列入此觀察范圍：1）伴發(fā)有其它 感染性疾病，2）alt50u/l，3）半年內(nèi)曾進(jìn)行過(guò)抗hbv 的治療，4）12歲以下的兒童等。2. 觀察內(nèi)容及項(xiàng)目1 采用fq-pcr法檢測(cè)hbv-dna拷貝數(shù)試劑盒及操作由中山大學(xué)達(dá)安基因診斷中心提 供及協(xié)辦，正常標(biāo)準(zhǔn)為2log10，無(wú)效hbv-dna 降低水平2log10及hbv-dna轉(zhuǎn)陰療效的病例，草分枝桿菌f.u.36與中藥組有10.34%和13.33% 的雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc獲得hbv-dna轉(zhuǎn)陰療效的病例，而拉米夫定，草分枝桿菌f.u.36與中 藥組有71.42%的雙陽(yáng)asc獲得hbv-dna下降幅度2log10有效的病例，91.66%的單陽(yáng)asc則獲 取了hbv-dna轉(zhuǎn)陰療效的病例。三種治療方法對(duì)雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc的hbv-dna療效的比 對(duì)研究，顯示藥物聯(lián)合的療效顯著高于藥物單獨(dú)應(yīng)用的療效；p0.01，非特異性免疫激活 單獨(dú)應(yīng)用的療效高于抗hbv藥物單獨(dú)應(yīng)用的療效；p0.01，非特異性免疫激活單獨(dú)應(yīng)用藥 物有一部分雙陽(yáng)asc獲得hbv-dna轉(zhuǎn)陰的療效，而藥物聯(lián)合應(yīng)用的治療方法僅能使雙陽(yáng) asc呈現(xiàn)hbv-dna下降幅度2log10有效。表 1：治療 1.5 個(gè)月后 hbv-dna 水平狀態(tài)的比較表 例數(shù)雙陽(yáng) asc*單陽(yáng) asc*有效率（%）* 轉(zhuǎn)陰率（%）有效率（%）轉(zhuǎn)陰率（%）治療組71 25/35（71.42） 1/35(2.85) 1/36(2.77)33/36(91.66)對(duì)照組 a 640/34(0.00)0/34(0.00)0/30(0.00)0/30(0.00) b 590/29(0.00)3/29(10.34) 0/30(0.00)4/30(13.33)* hbv-dna為107.230.55 *hbv-dna為92）治療方法持續(xù)應(yīng)用與hbv-dna 療效的關(guān)系隨著治療方案的持續(xù)應(yīng)用各組別呈現(xiàn)對(duì)hbv-dna的療效（見表2），除了草分枝桿菌 f.u.36與中藥組的雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc呈現(xiàn)hbv-dna轉(zhuǎn)陰率較表1有了一定的提高外，拉米 夫定與中藥組的雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc仍未呈現(xiàn)有hbv-dna下降幅度2log10及hbv-dna轉(zhuǎn)陰 的療效，而拉米夫定，草分枝桿菌f.u.36與中藥組中有68.57%的雙陽(yáng)asc和11.11%的單陽(yáng)asc 出現(xiàn)hbv-dna反彈的后果。顯示拉米夫定與中藥組對(duì)hbv-dna的療效與治療方法的持續(xù) 應(yīng)用不呈正比關(guān)系，拉米夫定，草分枝桿菌f.u.36與中藥組對(duì)雙陽(yáng)asc的hbv-dna療效與 治療方法的持續(xù)應(yīng)用呈反比的關(guān)系，而草分枝桿菌f.u.36與中藥組對(duì)hbv-dna的療效與治 療方法的持續(xù)應(yīng)用基本保持在穩(wěn)中有升的狀態(tài)。表 2：療程結(jié)束后 hbv-dna 陰轉(zhuǎn)率及 hbv-dna 反彈數(shù)比較表 例數(shù)雙陽(yáng) asc單陽(yáng) asc反彈率（%）轉(zhuǎn)陰率（%）反彈率（%） 轉(zhuǎn)陰率（%） 治療組 71 24/35（68.57） 1/35(2.85) 4/36(11.11)31/36(86.11)對(duì)照組a 59 0/31(0.00)0/31(0.00) 0/28(0.00)0/28(0.oo) b 50 0/27(0.00)6/27(22.22) 0/23(0.00) 7/23(30.43)3）hbv-dna水平狀態(tài)與hbv-dna療效的關(guān)系 從表1和表2看出拉米夫定與中藥組對(duì)hbv-dna處在任何水平狀態(tài)的雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc都未能呈現(xiàn)有hbv-dna下降幅度2log10及hbv-dna轉(zhuǎn)陰療效的病例，草分枝桿菌 f.u.36與中藥組僅限于對(duì)hbv-dna處在低水平狀態(tài)的雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc有呈現(xiàn)hbv-dna 轉(zhuǎn)陰的療效，而拉米夫定，草分枝桿菌f.u.36與中藥組則對(duì)hbv-dna處在任何水平狀態(tài)的 雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc均呈現(xiàn)有hbv-dna下降幅度2log10及hbv-dna轉(zhuǎn)陰的療效，顯示除了 草分枝桿菌f.u.36與中藥組對(duì)hbv-dna的療效存在有與hbv-dna水平狀態(tài)顯著相關(guān)外，另 兩種治療方法對(duì)hbv-dna呈現(xiàn)顯效，有效，以及無(wú)效的結(jié)果與hbv-dna的水平狀態(tài)無(wú)直 接的關(guān)系，顯示hbv-dna的水平狀態(tài)與治療方法的選擇應(yīng)用有一定的關(guān)系。4） 抗hbv 治療的療效與氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alt）的關(guān)系 表3顯示拉米夫定，草分枝桿菌f.u.36與中藥組治療前有19例雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc的alt處在40-50u/l的水平之間，至療效結(jié)束后僅有一例雙陽(yáng)asc的alt未復(fù)常，仍處在45u/l的 狀態(tài)，15例alt偏高的單陽(yáng)asc全部獲得復(fù)常的結(jié)果。拉米夫定與中藥組治療前有15例雙陽(yáng) asc和單陽(yáng)asc的alt處在40-50u/l的水平之間，至療效結(jié)束后仍有7例alt處在40-50u/l的 水平之間。而草分枝桿菌f.u.36 與中藥組治療前有12 例雙陽(yáng)asc 和單陽(yáng)asc 的alt 處在40-50u/l的水平之間，至療效結(jié)束后仍有6例alt未獲得復(fù)常的結(jié)果，alt仍處在40-50u/l 的水平之間，整個(gè)治療過(guò)程無(wú)論對(duì)hbv-dna有效還是無(wú)效的療效結(jié)果均未呈現(xiàn)有alt升高 的新增病例或在原基礎(chǔ)上進(jìn)一步呈現(xiàn)有alt水平增高的病例。表3：治療前后各組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alt）異常例數(shù)的比較 治療前治療后(1.5個(gè)月)治療后(3個(gè)月)雙陽(yáng)asc 單陽(yáng)asc雙陽(yáng)asc 單陽(yáng)asc雙陽(yáng)asc 單陽(yáng)asc治療組4/3515/362/354/361/350/36對(duì)照組 a6/319/286/318/282/315/28b6/276/235/274/235/271/235. 討論抗hbv治療不能解決asc抗hbv的治療問題的原因大多認(rèn)為與特異性免疫耐受有關(guān)，更 因?yàn)椤叭狈Α碧禺愋缘闹委熕幬锛爸委煼椒?，大多又不主張?duì)asc予以抗hbv的治療【3】【4】， 所以有關(guān)asc的相關(guān)性研究尤其是與asc治療及療效有關(guān)的研究報(bào)道甚少。而存在的非特異 性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下的構(gòu)成原因，以及hbv-dna與異常免疫關(guān)系不清的問題，我們認(rèn) 為至少與asc抗hbv治療不能獲得突破的結(jié)果有顯著的相關(guān)性，因?yàn)閔bv-dna可以呈現(xiàn)大 幅度的波動(dòng)和hbv-dna有呈現(xiàn)自然轉(zhuǎn)陰的臨床表現(xiàn)與特異性免疫耐受的概念并不相吻合， 所以相反的結(jié)果則又提示asc抗hbv不能獲得hbv-dna有效或轉(zhuǎn)陰療效的原因，可能與 hbv感染存在的非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下的結(jié)果有密切的關(guān)系。依此我們首先選擇 應(yīng)用了具有“感染”樣作用的非特異性免疫激活藥物，通過(guò)人工“感染”的治療方式使宿主處在 持續(xù)“感染”的狀態(tài)之中，并利用“感染”的連續(xù)刺激作用產(chǎn)生高水平的，與清除hbv-dna作 用相類似的非特異性免疫效應(yīng)細(xì)胞和相關(guān)的細(xì)胞因子，通過(guò)“ 旁路” 機(jī)制的作用方式對(duì) hbv-dna與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下的關(guān)系進(jìn)行了臨床觀察研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療 方法可以使一部分hbv-dna105 copies/ml水平狀態(tài)的雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc獲得hbv-dna 轉(zhuǎn)陰的療效結(jié)果，但是療效所呈現(xiàn)的hbv-dna轉(zhuǎn)陰機(jī)制可能是非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)清除 hbv-dna的一種常規(guī)行為，也可能是非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)的反制約作用大于hbv-dna 對(duì)其呈現(xiàn)制約作用的一種表現(xiàn)形式，所以此實(shí)踐結(jié)果僅顯示療效與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)有 關(guān)，尚不足以證明非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下與hbv-dna有直接的關(guān)系。而同樣的治 療 方 法 并不能 夠使 hbv-dna 105 copies/ml 水平 狀態(tài) 的雙陽(yáng) asc 和單 陽(yáng) asc 獲得 hbv-dna有效或轉(zhuǎn)陰的療效結(jié)果，顯示hbv-dna對(duì)非特異性免疫激活藥物存在有影響作 用，但是由于影響的環(huán)節(jié)是干擾藥物的作用發(fā)揮，還是針對(duì)刺激產(chǎn)生的免疫效應(yīng)細(xì)胞及細(xì)胞 因子行使的制約作用并不清楚，所以也不能判定非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下與 hbv-dna有直接的關(guān)系。但是將兩種療效結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)非特異性免疫激活藥物 對(duì)hbv-dna所呈現(xiàn)的療效與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)和hbv-dna存在有相互制約的作用關(guān) 系有關(guān)，從這種關(guān)系中獲得了一種能夠證明非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下與hbv-dna有 關(guān)的治療方法，即將抗hbv藥物與非特異性免疫激活藥物組合成同步聯(lián)合應(yīng)用的治療方法， 通過(guò)抑制hbv復(fù)制并降低hbv-dna水平狀態(tài)，減少或降低hbv-dna對(duì)非特異性免疫應(yīng)答 能力的制約作用，再利用同步應(yīng)用的非特異性免疫激活藥物刺激產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞和細(xì)胞因 子，清除處在低水平狀態(tài)的hbv-dna的機(jī)制，解決非特異性免疫激活藥物單獨(dú)應(yīng)用不能解 決hbv-dna105 copies/ml水平狀態(tài)的雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc的hbv-dna的有效及轉(zhuǎn)陰的 治療問題，結(jié)果顯示藥物同步聯(lián)合應(yīng)用在1.5個(gè)月的時(shí)間內(nèi)即可以使70%以上的雙陽(yáng)asc獲得 hbv-dna下降幅度2log10的有效結(jié)果，更有90%以上的單陽(yáng)asc獲取hbv-dna轉(zhuǎn)陰的療效 結(jié)果，繼而驗(yàn)證了抗hbv藥物單獨(dú)應(yīng)用不能使hbv-dna處在任何水平狀態(tài)的雙陽(yáng)asc和單 陽(yáng)asc獲得hbv-dna有效及轉(zhuǎn)陰結(jié)果的原因，與asc存在的非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低 下，以及asc抗hbv治療不伴隨有非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力的提高或改善的結(jié)果等有關(guān)， 非特異性免疫激活藥物單獨(dú)應(yīng)用對(duì)hbv-dna不同水平狀態(tài)的雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc存在有療 效選擇的表現(xiàn)，則說(shuō)明了hbv-dna與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下有關(guān)，hbv-dna與 非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)存在有相互制約的關(guān)系，以及hbv-dna與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)以 反比關(guān)系的形式存在的結(jié)果有關(guān)，而將抗hbv藥物與非特異性免疫激活藥物組合成同步聯(lián) 合應(yīng)用的治療方案能夠在短時(shí)間內(nèi)使hbv-dna處在任何水平狀態(tài)的雙陽(yáng)asc和單陽(yáng)asc獲得抗hbv治療的顯著療效結(jié)果，除了進(jìn)一步證明了抗hbv藥物單獨(dú)應(yīng)用不能解決asc抗hbv治療問題的原因，與抗hbv治療不伴隨有非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力的提高或改善的 結(jié)果有關(guān)，非特異性免疫激活藥物單獨(dú)應(yīng)用不能解決hbv-dna處在高水平狀態(tài)的asc的 hbv-dna治療問題的原因，與hbv-dna對(duì)非特異性免疫激活藥物或非特異性免疫應(yīng)答反 應(yīng)能力的制約作用的結(jié)果有關(guān)外，asc存在有“hbv與免疫消長(zhǎng)規(guī)律”消失，以及“hbv與免 疫動(dòng)態(tài)平衡”失調(diào)的問題，是構(gòu)成單一藥物或單一環(huán)節(jié)的治療過(guò)程通常不能，而藥物聯(lián)合應(yīng) 用同步解決兩個(gè)相關(guān)因素的治療問題則能夠解決asc抗hbv的治療問題的重要原因。然而值 得注意的是藥物聯(lián)合應(yīng)用，雖然是在抗hbv治療的過(guò)程中通過(guò)激發(fā)非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng) 能力而獲得對(duì)hbv-dna的有效及轉(zhuǎn)陰的療效，但是治療過(guò)程并未出現(xiàn)有alt水平增高等肝 功受損的臨床表現(xiàn)，也未見有其它的不良反應(yīng)，顯示對(duì)hbv-dna的療效與非特異性免疫效 應(yīng)細(xì)胞和細(xì)胞因子的作用結(jié)果有關(guān)，而至療效結(jié)束后的第3個(gè)月，第6個(gè)月，以及第9個(gè)月對(duì) 治療組中的26例獲得hbv-dna轉(zhuǎn)陰療效的單陽(yáng)asc進(jìn)行了追蹤觀察，結(jié)果也僅有2例分別因 過(guò)度勞累和工作壓力過(guò)大出現(xiàn)hbv-dna反彈的后果，顯示hbv-dna獲得持續(xù)轉(zhuǎn)陰的結(jié)果 可能與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力獲得恢復(fù)的結(jié)果有關(guān)，但是藥物聯(lián)合應(yīng)用存在的最大問題 是；短時(shí)間內(nèi)雖然可以能使雙陽(yáng)asc獲得hbv-dna下降幅度2log10的療效結(jié)果，但是隨著治 療方法的持續(xù)應(yīng)用則又出現(xiàn)hbv-dna反彈的后果，其原因與抗hbv治療不能解決hbeag血 清轉(zhuǎn)換治療問題的結(jié)果有關(guān)，而hbeag的存在并呈現(xiàn)的相關(guān)作用又是導(dǎo)致hbv-dna反彈， 以及抗hbv治療不能解決雙陽(yáng)asc抗hbv治療問題的又一重要原因，所以解決雙陽(yáng)asc抗 hbv的治療問題，除了需要解決hbv-dna構(gòu)成的非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下的治療問 題外，尚需要進(jìn)一步研究解決hbeag血清轉(zhuǎn)換的治療問題。參考文獻(xiàn)1 高壽征,病毒性肝炎防治研究 第一版【m】,北京,北京出版社,1993 年 1 月.221 頁(yè).2 余傳霖等,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫學(xué) 第一版【m】,上海,上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998 年 10 月.1164 頁(yè)3 姚楨,分子乙型肝炎病毒相關(guān)病學(xué) 第一版【m】,北京,中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1998 年 1 月 45 頁(yè)4 駱抗先,慢性無(wú)癥狀肝炎病毒感染的發(fā)生與處理,新編實(shí)用肝病學(xué)（池肇春主編）,北京,中國(guó)醫(yī)藥科技出版 社,1994 年,94 頁(yè)hbv-dna and non-specificity immunity reply function and level low relationshan zu-liang, sun yu-sheng, li xin-qi, li xin-qi, wang jia-ruihuang pu peoples hospital, zhongshan, guangdong (528429)abstractpurpose: to stimulate non-specific immune response capacity as the main content of the study toexplore the hbv-dna and non-specific immune responses in the relationship between the low response capability, methods: 190 cases of asymptomatic carriers, double-blind, randomized into mycobacterium fu 36, lamivudine and traditional chinese medicine for the treatment group, mycobacterium fu36 with traditional chinese and lamivudine with traditional chinese medicine were in the control group, a total of 12 weeks of treatment, follow-up six months after the termination of treatment, results: different treatment of hbv -dna effect of