心電圖監(jiān)測及圍術(shù)期心律失常.ppt

心電圖監(jiān)測及圍術(shù)期心律失常,大連醫(yī)科大學(xué)（撫順）非直屬附屬醫(yī)院 主 講：徐 丹,心電圖監(jiān)測及圍術(shù)期心律失常,心電圖監(jiān)測: 心電圖監(jiān)測方法、 心電圖監(jiān)測臨床應(yīng)用 圍術(shù)期心律失常: 心律失常原因 心律失常的判斷 心律失常的治療,心電圖監(jiān)測目的,監(jiān)測心率和心律 發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、心肌缺血 估計(jì)心臟起博器的功能和藥物治療的效果,心電圖監(jiān)測方法,心電圖監(jiān)測儀器： 心電監(jiān)測系統(tǒng)（ICU） 床旁心電監(jiān)測儀（手術(shù)室） 動態(tài)心電圖監(jiān)測儀（Holter) 遙控心電圖監(jiān)測儀,心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測儀,功能： 顯示、打印和記錄ECG波形和HR數(shù)值 HR超限報(bào)警、室早報(bào)警（如60/140、40/120、90/160次/分） 數(shù)小時(shí)到24小時(shí)趨向顯示和記錄 心律失常分析、T波識別、ST段測量 同步復(fù)律、除顫,動態(tài)心電圖監(jiān)測儀（Holter）,功能及特點(diǎn)： 記錄24小時(shí)ECG波形，收錄心臟在不同負(fù)荷狀態(tài)時(shí)的ECG，便于動態(tài)觀察； 可微處理機(jī)進(jìn)行識別，省時(shí)省力； 用于冠心病和心律失常診斷、起博器監(jiān)測、抗心律失常藥療效觀察。常用于術(shù)前診斷。,遙控電圖監(jiān)測儀,功能及特點(diǎn)： 不需要導(dǎo)線連接，遙控監(jiān)測，多患者監(jiān)測。 不適合手術(shù)中使用。 用于神經(jīng)外科病人進(jìn)行氣腦和腦血管X-線照影及CT檢查時(shí)監(jiān)測。,使用時(shí)注意事項(xiàng),正確使用ECG監(jiān)測 分析造成ECG偽差原因 消除偽差和防止干擾,造成ECG偽差原因,各種原因的肌肉震顫、強(qiáng)迫體位雜波、記錄困難 呃逆/膈肌運(yùn)動基線不穩(wěn)、影響QRS高度；失血QRS波振幅降低 電極安放位置不當(dāng)、電極松動或接觸不良基線不穩(wěn)、漂移產(chǎn)生雜波 交流電干擾（電刀明顯）ECG波形紊亂，無法辨別,消除偽差和防止干擾,一次性使用 保持各種接頭良好 接好ECG監(jiān)測儀的地線,心電導(dǎo)聯(lián)及其選擇,標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián) I 導(dǎo)聯(lián)： 正極：左上肢 負(fù)極：右上肢 II 導(dǎo)聯(lián)： 正極：左下肢 負(fù)極：右上肢 III導(dǎo)聯(lián)： 正極：左下肢 負(fù)極：左上肢,加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián),aVL 導(dǎo)聯(lián)：左上肢加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVR 導(dǎo)聯(lián)：右上肢加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián) aVF 導(dǎo)聯(lián)：左下肢加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián),胸前導(dǎo)聯(lián),V1V6 導(dǎo)聯(lián) V1、V2、V3：右心室壁電壓、V1 P波、QRS波顯示好，用于檢測心律失常 V4、V5、V6：左心室壁電壓，檢測左前降支及回旋支冠狀動脈分布區(qū)的心肌,其它導(dǎo)聯(lián),改良胸前導(dǎo)聯(lián)（CM導(dǎo)聯(lián)）：不影響術(shù)中胸腹切口消毒，監(jiān)測左室壁心肌缺血。 CB5導(dǎo)聯(lián)：P波大，容易發(fā)現(xiàn)心律失常， 食管心電圖導(dǎo)聯(lián)：區(qū)別室上性室性心律失常，對缺血判定意義小， 氣管心電圖導(dǎo)聯(lián) 心內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián) 希氏束（His bundle）心電圖,心電圖監(jiān)測臨床應(yīng)用,應(yīng)用范圍： 術(shù)前ECG檢查 術(shù)中ECG監(jiān)測 術(shù)后恢復(fù)期和ICU中的監(jiān)測 心肺復(fù)蘇期間ECG檢測 正常心電圖 心電圖監(jiān)測的意義,術(shù)前ECG檢查,心率和心律：心動過速、心動過緩、室性、室上性 缺血性心臟病：心肌缺血或心肌梗死 心臟擴(kuò)大：左心室肥大、左心房肥大 心臟傳導(dǎo)阻滯：竇房、房室傳導(dǎo)阻滯 電解質(zhì)和藥物影響：低血鉀、高血鉀和洋地黃影響 心包疾病：心包炎、心包積液,術(shù)中ECG檢測,發(fā)現(xiàn)麻醉和術(shù)中心血管功能異常 疼痛、淺麻醉、缺氧早期和血容量不足導(dǎo)致的心動過速 深麻醉和內(nèi)臟牽拉、膽心反射導(dǎo)致的心動過緩 二氧化碳滯留誘發(fā)的心律失常,術(shù)中立即處理的情況,室上速 心動過緩，心率50次/分 多發(fā)性，特別是多源室早或室速 ST段、T波和U波突然變化 Q-T間期顯著延長 傳導(dǎo)阻滯,術(shù)后恢復(fù)期和ICU中ECG監(jiān)測,術(shù)前有心血管疾病的病人 術(shù)前有明顯心電圖改變的病人 高齡和危重病人 重大（重要）手術(shù)后的病人 術(shù)中大量輸血輸液的病人 術(shù)后發(fā)生過心血管意外的病人 術(shù)后應(yīng)用影響心血管藥物的病人,心肺復(fù)蘇術(shù)期間ECG監(jiān)測,觀察復(fù)蘇效果 診斷各種心律失常 指導(dǎo)治療 心跳停止的判斷,心電圖連續(xù)監(jiān)測目的和意義,持續(xù)顯示心電活動 持續(xù)追蹤心律，及時(shí)診斷心律失常 持續(xù)觀察ST段、U波，診斷心肌損害與缺血以及電解質(zhì)紊亂 持續(xù)檢測心率變化 檢測藥物對心臟的影響，作為決定用藥劑量的參考和依據(jù) 判斷心臟起博器的功能,心電圖監(jiān)測注意事項(xiàng),重要是明確心電圖是正常還是異常 小兒心電圖特點(diǎn)，老人心電圖特點(diǎn)。心肌缺血心電圖特點(diǎn)見心電圖識別與訓(xùn)練,圍術(shù)期心律失常,圍術(shù)期心律失常的病因，不僅與病人術(shù)前原有的疾病有關(guān)，還與麻醉方法、麻醉用藥、手術(shù)操作以及自主神經(jīng)功能失調(diào)和低溫等多種因素綜合作用有關(guān)。,術(shù)前存在的疾病或并發(fā)癥,心血管疾病 肺部疾病 內(nèi)分泌疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重?zé)齻慕M織損傷。,麻醉用藥,1、吸入全麻藥 氟烷：心動過緩 2、靜脈麻醉藥 硫噴妥鈉、氯胺酮：心動過速 羥丁酸鈉：心率減慢 3、局麻藥 一般劑量：抑制心肌自律性和傳導(dǎo)性 大劑量：心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯 4、肌松藥 琥珀膽堿：心動過緩 潘庫溴銨、阿曲庫銨、三碘季銨酚：心動過速,電解質(zhì)異常,低鉀血癥：房性或室性早博及房室傳導(dǎo)異常 高鉀血癥：竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停滯，房室傳導(dǎo)阻滯，室顫，心臟停搏 低鎂血癥：室性心律失常 低鈣血癥：Q-T 間期和S-T段間期延長,缺氧和二氧化碳潴留,缺氧頸動脈體化學(xué)感受器興奮腦干血管收縮中樞興奮交感神經(jīng)傳出纖維活性增強(qiáng)內(nèi)源性兒茶酚胺增多心動過速 缺氧嚴(yán)重心動過緩 二氧化碳潴留血管運(yùn)動中樞，自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，心肌應(yīng)激性增強(qiáng)心律失常,體溫降低,體溫34室性心律失常； 30室顫閾減低。 心率隨體溫下降而逐漸減慢，先快后慢 各波段隨體溫下降而逐漸加寬或延長，由以P-R間期和Q-T間期延長最明顯 T波隨體溫下降由直立轉(zhuǎn)為低平、平坦及倒置 S-T段無大改變 臨床表現(xiàn)以室性早博最多，其次為心房纖顫,麻醉操作和手術(shù)刺激,膽道手術(shù)中膽心反射、眼科手術(shù)中眼心反射、骨膜刺激、肺門周圍操作、顱后窩及腦干手術(shù)、心臟直視手術(shù)、麻醉操作、氣管插管、中心靜脈穿刺等可引起心律失常，以傳導(dǎo)阻滯及房性或室性心律失常常見。,再灌注心律失常,指冠狀動脈再通后出現(xiàn)的心律失常，常由于冠脈溶栓和冠脈搭橋術(shù)以及心臟手術(shù)中心肌保護(hù)不佳所致，常在再灌注后12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，加速性自主心律及室性早博，呈良性經(jīng)過，一般不需特殊治療，嚴(yán)重心律失常時(shí)要及時(shí)處理。,圍手術(shù)期常見心律失常圖形識別,竇性心律失常 房性心律失常 房室交界性心律失常 室性心律失常 預(yù)激綜合征 房室傳導(dǎo)阻滯 電解質(zhì)紊亂引起的心律失常,竇性心動過速與竇性心動過緩,竇性停搏,長pp間期與短pp間期無整數(shù)倍關(guān)系,度型竇房阻滯,長pp間期是短pp間期的二倍,房早與多型性房速,心房撲動與心房顫動,交界性早博,室早與室速,預(yù)激綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯,高