心臟驟停與心肺復(fù)蘇1.ppt

心臟驟停與心肺復(fù)蘇,個(gè)舊市人民醫(yī)院急診科 劉勤,病例,某男，63歲，行走過(guò)程中突然倒地，呼之不應(yīng)，面唇青紫，路人呼120求救，120人員到場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失，呼吸停止、雙側(cè)瞳孔散大，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 請(qǐng)問：你該如何處置？,心臟驟停的定義,心臟驟停：指各種原因所致心臟射血功能的突然終止。 WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。 美國(guó)AHA為冠心病患者心臟驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。,心臟驟停的常見原因,成人常見原因： 心臟疾?。ü谛牟∽疃嘁姡?創(chuàng)傷、淹溺、藥物過(guò)量、窒息、出血 小兒常見原因： 非心臟性，如氣道梗阻、煙霧吸入、 溺水、感染，中毒等,心臟驟停臨床表現(xiàn),三聯(lián)征：意識(shí)突然喪失 呼吸停止 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,時(shí)間就是生命盡早CPR,心臟驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率90% 心臟驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率約60% 心臟驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR-成功率約40% 心臟驟停8分鐘實(shí)施CPR-成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心臟驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0 時(shí)間每過(guò)一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！,四種心律類型 1、心室顫動(dòng)：QRS波、ST段與T波完全消失，代之以大小不等、極不勻齊顫動(dòng)波。 2、無(wú)脈性室速：脈搏消失的室性心動(dòng)過(guò)速。 注：心室顫動(dòng)和無(wú)脈性室速應(yīng)立即行電除顫治療！,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),無(wú)脈性室速,心室顫動(dòng),3、無(wú)脈性電活動(dòng)：過(guò)去稱電-機(jī)械分離，心臟有持續(xù)的電活動(dòng)， 但是沒有有效的機(jī)械收縮。心電圖表現(xiàn)為正?；?qū)挾?、?幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無(wú)效的室性節(jié)律）。 4、心室停搏：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。 注：無(wú)脈性電活動(dòng)和心室停搏不能電除顫！,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),心肺復(fù)蘇：是指搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法。 包括：ABCD等 目的：盡快恢復(fù)自主呼吸和自主循環(huán)。,心肺復(fù)蘇的概念,2010版生存鏈（5早）,基礎(chǔ)生命支持的新觀點(diǎn),1、建議將成人、兒童及嬰幼兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持從“ABC”改為“CAB” 理由：心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是初始時(shí)即接受胸外按壓 和早期除顫； 在A-B-C程序中，胸外按壓往往被延遲； 在救助者不愿提供通氣時(shí)，其至少可完成胸外按壓； 2、對(duì)于溺水或其他窒息者：醫(yī)生應(yīng)在啟動(dòng)EMS前，按ABC順序?qū)嵤?組（ 約2分鐘)的CPR。 3、新生兒心臟驟停更可能是呼吸原因所致，故復(fù)蘇應(yīng)按A-B-C順序，除非已知心臟病的病因,心肺復(fù)蘇質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),1、胸部按壓速率：由大約100次/分鐘更改為至少 100 次/分鐘。并等待胸壁完全回彈。 2、胸部按壓深度：成人胸骨的壓下深度由4-5cm更改為至少 5cm，對(duì)兒童及嬰兒則至少胸部前后徑的 13，分別約5cm和4cm。 3、盡量減少CPR的中斷（每次更換按壓者應(yīng)在5s內(nèi)完成，在實(shí)施保持氣道通暢措施或除顫時(shí)中斷時(shí)間應(yīng)不超過(guò)10s） 4、避免過(guò)度通氣。 5、每2分鐘交換1次按壓職責(zé)。,心肺復(fù)蘇質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),6、在建立高級(jí)氣道之前，應(yīng)采用30:2的按壓-通氣比率。建立了高級(jí)氣道后，每分鐘8-10次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓。 7、二氧化碳波形圖定量分析：若PETCO2 10mmHg，應(yīng)提高CPR質(zhì)量。若自主循環(huán)恢復(fù)可能導(dǎo)致 PETCO2突然持續(xù)增加（ PETCO240mmHg ）。,（一）心臟驟停的識(shí)別三無(wú) 1、無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸 判斷方法：輕輕拍患者雙肩，高聲呼喊“喂，你怎么了？”，如無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明意識(shí)喪失。檢查意識(shí)同時(shí)應(yīng)快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸。 立即高聲呼救其他人幫忙，同時(shí)去枕，解開患者的衣扣，把患者仰臥在硬板床上 取消“看、聽和感覺呼吸” 2、無(wú)脈搏 判斷方法：用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)中點(diǎn)處觸摸頸動(dòng)脈是否有搏動(dòng)。 注：檢查時(shí)間不要超過(guò)10s，如10s內(nèi)不能明確感覺到脈搏，則應(yīng)開始胸外按壓。,一、早期識(shí)別與呼叫,2010年新指南心肺復(fù)蘇操作順序發(fā)生了變化：由A-B-C改為C-A-B，即： （一）C 胸外按壓 （二）A 開放氣道 （三）B 人工呼吸 A（airway）： B（breathing） C（compression）,二、早期心肺復(fù)蘇,（一）胸外按壓 只要判斷心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓，以維持重要臟器的功能。 1、體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上。患者頭、頸、軀干平直無(wú)扭曲。 2、按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭連線與前正中線交界處。 3、按壓方法：兩手交叉并翹起，手指離開胸壁，雙臂繃直，以髖關(guān)節(jié)為軸，借助上半身的重力垂直向下按壓。每次抬起時(shí)掌根不要離開胸壁，并應(yīng) 隨時(shí)注意有無(wú)肋骨或胸骨骨折。 4、按壓頻率：至少100次/分。 5、按壓幅度：至少5cm或者胸廓前后徑的1/3，壓下與松開的時(shí)間基本相等，壓下后應(yīng)讓胸廓充分回彈。 6、按壓職責(zé)更換：每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。,二、早期心肺復(fù)蘇,一手的掌根部放在按壓區(qū)，另一手掌根重疊放于手背上，使第一只手的手指脫離胸壁，以掌跟向下按壓。,二、早期心肺復(fù)蘇,（二）開放氣道 去除氣道內(nèi)異物：開放氣道前應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物或分泌物，有義齒的取出。 1、仰頭舉頦法：一只手按壓患者的前額，使頭部盡量后仰，同時(shí)另一只手的食指及中指置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。,二、早期心肺復(fù)蘇,氣道阻塞(舌下垂，緊貼咽后壁),氣道通暢（頭后仰，下頦抬高）,2、雙推舉下頜法（頸椎損傷時(shí)）： 將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)并握緊下頜角，同時(shí)用拇指用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對(duì)口呼吸。此方法難以掌握，且常常不能有效的開放氣道，因而不建議非醫(yī)務(wù)人員采用。,二、早期心肺復(fù)蘇,（三）人工呼吸 1、口對(duì)口人工呼吸方法： （1）開放氣道 （2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。 （3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。 （4）緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1秒以上） ，足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。 （5）每一次吹氣完畢后，應(yīng)與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。 （6）吹氣時(shí)暫停按壓，吹氣頻率10-12次/分，按壓-通氣比率為30：2。,二、早期心肺復(fù)蘇,2、口對(duì)鼻人工呼吸 在某些患者口對(duì)鼻人工呼吸更有效。如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴(yán)重?fù)p傷，或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住。,二、早期心肺復(fù)蘇,3、球囊面罩 （1）體位：搶救者位于患者頭頂端，使患者頭盡量后仰。 （2）手法：E-C手法固定面罩。 E：左手中指、無(wú)名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。 C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏氣。 用右手?jǐn)D壓氣囊。 （3）通氣量：潮氣量約需500-600ml，即1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時(shí)間超過(guò)1s，使胸廓擴(kuò)張。,二、早期心肺復(fù)蘇,重新評(píng)價(jià): 1、單人CPR：5個(gè)按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評(píng)價(jià)，如仍無(wú)循環(huán)體征，繼續(xù)進(jìn)行CPR。 2、雙人CPR：一人行胸部按壓，另一人行人工通氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)價(jià)按壓效果。每2min更換按壓職責(zé)，避免因勞累降低按壓效果。,二、早期心肺復(fù)蘇,三、早期除顫,除顫必須及早進(jìn)行的原因： 1、80%-90%成人突然非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫； 2、除顫是終止室顫最有效的方法； 3、除顫成功機(jī)率隨時(shí)間的推移迅速下降，每延遲1min約下降7%-10% 4、室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小。 因此，在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。,（一）電除顫 發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，如果是可除顫心律，應(yīng)盡早電除顫。要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成，院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成，并且在等待除顫器就緒時(shí)應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,除顫器的應(yīng)用： 1、體位：患者平臥于硬板床上，將胸前衣物解開并移走其他 異物，特別是金屬類的物品，如項(xiàng)鏈、紐扣等。 2、電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹4-5層紗布后在鹽水中浸濕。 3、電極板的位置：一個(gè)電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左腋中線第5肋間，電極板的中線與腋中線重疊。電極板上緣距腋窩7cm。兩個(gè)電極的距離至少在10cm以上。,三、早期除顫/復(fù)律,除顫能量的選擇,成人（ 8歲）： 單向波：一直使用360J 雙向波： 120200J 兒童（18歲）： 第一次：2J/Kg 第二次及以后：4J/Kg,除顫具體步驟： （1）打開除顫器并選擇除顫能量。 （2）開始充電，充電結(jié)束后將電極壓于胸壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻。 （3）雙手同時(shí)按壓放電開關(guān)。 注：第1次除顫后立即做2分鐘CPR，并建立靜脈通道，如仍為室顫，則進(jìn)行第2次除顫，之后立即做2分鐘CPR，每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg并考慮氣管插管，如仍為室顫，進(jìn)行第3次除顫，之后立即做2分鐘CPR，開始考慮使用胺碘酮或治療可逆病因。,三、早期除顫,除顫效果評(píng)價(jià),近來(lái)的研究表明，電擊后 5秒心電顯示心臟停搏或無(wú)電活動(dòng)均可視為電除顫成功。 這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的，成功除顫后一般心臟停搏的時(shí)間應(yīng)為5秒，臨床比較易于檢測(cè),除顫的要求,1、 一次電擊后立即行CPR，2分鐘后即(5次30：2后)檢查心律，如有必要可再次電擊。 2、盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷 3、每次電擊后立即從按壓開始行心肺復(fù)蘇,通氣的目的是為了維持充足的氧合和充分排出二氧化碳。由于心肺復(fù)蘇期間，肺處于低灌注狀態(tài)，人工通氣時(shí)應(yīng)避免過(guò)度通氣，以免通氣血流比例失調(diào)。 （一）氣管插管或呼吸機(jī) 氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，必要時(shí)可以連接呼吸機(jī)予以機(jī)械通氣及供氧。氣管插管后通氣頻率8-10次/分鐘，每次通氣1秒以上，通氣時(shí)不需停止胸外按壓。,四、早期有效的高級(jí)生命支持,先除顫？先CPR？,1、成人（ 8歲）： 5min的心臟驟停：先除顫 5min的心臟驟停：先做5個(gè)周期CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫 2、兒童（18歲）：先做5個(gè)周期CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫 3、嬰兒（1歲） ：不適用AED。,（二）藥物治療 在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復(fù)蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過(guò)初始心肺復(fù)蘇和除顫后，可考慮應(yīng)用藥物治療。 1、給藥途徑 （1）靜脈內(nèi)給藥：包括外周靜脈和中心靜脈。 （2）經(jīng)氣管給藥：可將必要的藥物適當(dāng)稀釋10ml左右，注入氣管中。 （3）骨髓腔內(nèi)給藥：最常用的穿刺部位為脛骨近端。最適用于1歲以內(nèi)的嬰兒。,四、早期有效的高級(jí)生命支持,2、常用藥物 （1）腎上腺素 是搶救心臟驟停的首選藥，能提高冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓，并可以改變細(xì)室顫為粗室顫，增加復(fù)蘇成功率。每3-5分鐘靜推1mg，不推薦遞增劑量和大劑量使用。在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。 （2）胺碘酮 對(duì)于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素-電除顫，治療無(wú)效的室顫或無(wú)脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮，初始量為300mg稀釋到20ml快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復(fù)，10-15min后可再150mg稀釋到10ml快速靜推。在首個(gè)24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h，之后0.5mg/min持續(xù)18h。每日最大劑量不超過(guò)2g。,四、早期有效的高級(jí)生命支持,（3）利多卡因 如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時(shí)效短 （一次靜脈給藥保持15-20min），對(duì)心肌和血壓影響小。初始劑量為1-1.5mg/kg靜推，如果室顫/無(wú)脈性室速持續(xù)，每5-10分鐘可再給0.5-0.75mg/kg靜推，直到最大量3mg/kg。也可靜脈滴注1-4 mg/min。 （4）阿托品 新指南不建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。,四、早期有效的高級(jí)生命支持,（5）碳酸氫鈉的使用：心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。,四、早期有效的高級(jí)生命支持,四、早期有效的高級(jí)生命支持,實(shí)驗(yàn)證明碳酸氫鈉并不提高除顫成功率和生存率。因而使用碳酸氫鈉時(shí)應(yīng)掌握以下原則： 建立有效通氣； 血?dú)獗O(jiān)測(cè)，pH7.1； 心跳驟停早期以呼吸性酸中毒為主，過(guò)早補(bǔ)充碳酸氫鈉有可能加重呼吸性酸中毒，10分鐘后才給予堿較妥； （4）心跳驟停之前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、CAS過(guò)量中毒或苯巴比妥類藥物過(guò)量. （5）掌握寧酸勿堿的原則 （6）根椐不同臨床情況，碳酸氫鈉用量不同。一般初始用量為mmol/kg，根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)。臨床經(jīng)驗(yàn)用法如下：SB=Wmin /10 mmol（1mmolSB=1.7 ml 5%SB或100ml=60mmol/L）每10分鐘可重復(fù)首次劑量的1/2，連用2-3次，一般總量不超過(guò)5%碳酸氫鈉300ml。,（6）呼吸興奮劑 對(duì)呼吸心臟驟停者無(wú)益，只有在自主呼吸恢復(fù)后，為提高呼吸中樞的興奮性才考慮使用。 （7）鎂劑 只用于低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。生理鹽水100ml+25%硫酸鎂10ml靜滴。 （8）腺苷:不同于國(guó)內(nèi)常用的ATP，05指南僅用于窄QRS波折返型室上性心動(dòng)過(guò)速， 新指南建議在穩(wěn)定的單形性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速首選腺苷，該藥不但安全，而且對(duì)治療和診斷都有幫助。 禁用于不規(guī)則寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，可造成 VF,（9）增加心臟節(jié)律的藥物：對(duì)于有癥狀及不穩(wěn)定性的心動(dòng)過(guò)緩患者，推薦輸注心臟節(jié)律藥物，以作為起搏的替代治療。,有效指標(biāo)： 1、自主呼吸及心跳恢復(fù)：可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)， 心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律。 2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反射恢復(fù)。 3、按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）。 4、收縮壓達(dá)60mmHg以上。 5、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。 6、腦功能好轉(zhuǎn)：肌張力增高、自主呼吸、吞咽動(dòng)作、昏迷變淺及開始掙扎。 終止指標(biāo)： 1、復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。 2、復(fù)蘇失?。鹤灾骱粑靶奶椿謴?fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。,心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)及終止指標(biāo),五、心臟驟停后的綜合管理,心臟驟停后的綜合管理是指自主循環(huán)和呼吸恢復(fù)后繼續(xù) 采取一系列措施，確保腦功能的恢復(fù)，同時(shí)繼續(xù)維護(hù)其他器官的功能。 1、初期目的 （1）使心肺功能及活命器官的血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)； （2）轉(zhuǎn)送患者至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護(hù)病室中； （3）確定并治療心臟驟停的誘因，并預(yù)防復(fù)發(fā)。 2、后續(xù)目的 （1）將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)； （2）確定并治療急性冠脈綜合征； （3）妥善使用機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷； （4）降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，支持器官功能； （5）客觀地評(píng)估患者預(yù)后； （6）給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)。,（一）氣體交換的最優(yōu)化 持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，維持其在94%-99%之間，確保輸送足夠的氧，也應(yīng)避免氧中毒。當(dāng)血氧飽和度為