小兒及老年人用藥-張.ppt

小兒臨床用藥,小兒期,新生兒期（28天） 嬰兒期（ 29天歲） 幼兒期（ 歲） 學(xué)齡前期（ 歲） 兒童期（ 14歲）,小兒的生理特點(diǎn) 小兒尤其是新生兒，是很不成熟的個(gè)體，在身體構(gòu)成成分和器官生理功能等方面都處于不斷發(fā)育時(shí)期，隨年齡增長(zhǎng)而趨向成熟。 兒童用藥的藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)與成人有顯著差別。,小兒的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),一、吸收 1口服給藥 新生兒和嬰幼兒胃酸分泌較少，23歲達(dá)成人水平。 胃酸缺乏會(huì)影響藥物的溶解和解離，但因小兒多用液體劑型，對(duì)藥物吸收影響較小。 青霉素G、氨芐西林等胃酸減少使其破壞減少，吸收增加且較快。 苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平及維生素B2在pH值相對(duì)偏堿時(shí)，解離型增加，生物利用度降低。 新生兒膽汁分泌較少，脂溶性維生素吸收較差。,2胃腸道外給藥 新生兒嬰幼兒皮下脂肪少，肌肉未充分發(fā)育，疾病時(shí)末梢循環(huán)欠佳，皮下注射給藥吸收不良，故病情較重時(shí)應(yīng)以靜脈給藥途徑為首選。 新生兒及嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，皮膚黏膜給藥易經(jīng)皮膚吸收，如長(zhǎng)期涂用腎上腺皮質(zhì)激素，甚至可以抑制腎上腺皮質(zhì)；甚至嬰兒穿戴用樟腦丸保存的衣物時(shí)，部分葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可因萘經(jīng)皮吸收，導(dǎo)致溶血性貧血的發(fā)生。,二、分布 1機(jī)體構(gòu)成變化 體液量大，使水溶性藥物的分布容積增大，消除減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，由于新生兒細(xì)胞內(nèi)液較少，藥物在細(xì)胞內(nèi)濃度較成人高，使水溶性藥物能較快輸送至靶細(xì)胞。 脂肪含量少，使脂溶性藥物分布容積降低，血漿中藥物濃度升高，這是新生兒易致藥物中毒的原因之一。,2血漿蛋白結(jié)合率低 新生兒血漿蛋白結(jié)合率較成人為低：血漿蛋白濃度低；蛋白與藥物的親和力低；血pH較低；血漿中存在競(jìng)爭(zhēng)抑制物，如膽紅素等。 因此，即使某些藥物有效血藥濃度與成人相同，也較易引起中毒，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物更是如此，如阿司匹林、苯妥英鈉、苯巴比妥等。 另外，藥物與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)可使游離膽紅素濃度增高，而引發(fā)核黃疸，故1周內(nèi)新生兒禁用磺胺類、阿司匹林和維生素K等。,3血腦屏障發(fā)育未全 新生兒尤其是早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，使多種藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥、全身麻醉藥、四環(huán)素類抗生素等易穿過(guò)血腦屏障，作用增強(qiáng)。另外，小兒在酸中毒、缺氧、低血糖和腦膜炎等病理狀況，亦可影響血腦屏障功能，使藥物較易進(jìn)入腦組織。,三、代謝 新生兒肝微粒體酶發(fā)育不足，藥物氧化作用降低，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶發(fā)育不足，也使藥物的代謝過(guò)程障礙。因此，需經(jīng)氧化代謝的藥物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英鈉、利多卡因等，或需與葡萄糖醛酸結(jié)合代謝的藥物如氯霉素、吲哚美辛、水楊酸鹽等，在新生兒體內(nèi)代謝率均低，半衰期延長(zhǎng)，若不調(diào)整劑量，可造成藥物蓄積中毒。,兒童肝微粒體酶活性超過(guò)成人，對(duì)某些藥物如安替比林、保泰松等的代謝超過(guò)成人，因此每公斤體重用藥劑量較成人大。 有些藥物在新生兒體內(nèi)轉(zhuǎn)化途徑及轉(zhuǎn)化產(chǎn)物也與成人不同。如在新生兒有相當(dāng)數(shù)量的茶堿轉(zhuǎn)化生成咖啡因，而在成人并無(wú)此變化，且消除速率差異很大。茶堿在兩者的半衰期分別2436h和39h。 影響小兒藥物代謝因素較多，應(yīng)多方面考慮，綜合分析。,四、排泄 新生兒腎功能發(fā)育不全，消除藥物能力較差，尿pH較低，弱酸性藥物排泄尤慢。因此，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排泄的藥物如地高辛、慶大霉素等，和經(jīng)腎小管分泌的藥物如青毒素等，在新生兒半衰期明顯延長(zhǎng)。 小兒腎功能發(fā)育迅速，1年后甚至超過(guò)成人，這是某些藥物的小兒用量相對(duì)較大的一個(gè)原因。,總之，與成人的藥動(dòng)學(xué)相比，新生兒的藥物分布容積較大，肝代謝和腎排泄藥物的能力較差；通常幼兒和兒童藥物的分布容積較大，消除速度也較快。因此，為了達(dá)到相同的血藥濃度，按體重計(jì)算的劑量在新生兒較小。,小兒的藥效學(xué)特點(diǎn),一、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1藥物敏感性增高 小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較遲，尤其血腦屏障尚不成熟,通透性高,對(duì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物反應(yīng)多較成人敏感。 2智力發(fā)育障礙 長(zhǎng)期應(yīng)用中樞抑制藥，可抑制小兒學(xué)習(xí)和記憶功能，出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩或障礙。,3毒性反應(yīng) 新生兒由于血腦屏障發(fā)育未完善，有些藥物易致神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。如抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷及驚厥；氨基苷類抗生素引起第8對(duì)腦神經(jīng)損傷；呋喃妥因可引起前額頭痛及多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)素、維生素A等可致顱內(nèi)壓增高、囪門隆起等。,二、水鹽代謝 1水、電解質(zhì)平衡 新生兒及嬰幼兒對(duì)瀉藥和利尿藥特別敏感，易致失水，因而對(duì)某些藥物耐受性差。 2鈣鹽代謝 小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。如苯妥英鈉可影響鈣鹽吸收，皮質(zhì)激素除可影響鈣鹽吸收外還影響骨質(zhì)鈣鹽代謝，如加快骨骼融合，抑制小兒骨骼生長(zhǎng)。四環(huán)素能與鈣鹽形成絡(luò)合物，可隨鈣鹽沉積于牙齒及骨骼中，使牙齒黃染，影響骨質(zhì)，使生長(zhǎng)發(fā)育受抑制。,三、遺傳性疾病 1葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏 多在小兒期間首次用藥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。對(duì)如磺胺藥、抗瘧藥、硝基呋喃類抗菌藥、對(duì)乙酰氨基酚及砜類抗麻風(fēng)藥等可出現(xiàn)溶血反應(yīng)。 2其他酶缺乏 還有一些遺傳性缺陷，影響藥物在體內(nèi)滅活代謝，易致藥物作用及毒性增強(qiáng)。如乙?；溉狈φ弋悷熾聹缁罹徛?；對(duì)位羥化酶不足者苯妥英鈉滅活減慢。,四、內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng) 1影響內(nèi)分泌 許多激素和抗激素制劑能擾亂小兒內(nèi)分泌而影響生長(zhǎng)發(fā)育: 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可對(duì)抗生長(zhǎng)激素，抑制兒童骨成長(zhǎng)及蛋白質(zhì)合成； 應(yīng)用影響垂體分泌促性腺激素的制劑可影響性征發(fā)育，如人參、蜂皇漿等中藥均可興奮垂體分泌促性腺激素，使小兒出現(xiàn)性早熟； 對(duì)氨基水楊酸、磺胺類及保泰松等可抑制甲狀腺激素的合成，造成生長(zhǎng)發(fā)育障礙。,2影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 藥物可通過(guò)影響小兒的食欲、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用和代謝等影響小兒的營(yíng)養(yǎng): 有惡心副作用的藥物、抗膽堿藥等可使小兒食欲下降。 抗葉酸藥、苯妥英鈉、乙胺嘧啶等的抗葉酸代謝作用，都會(huì)影響小兒身體及智力的正常生長(zhǎng)發(fā)育。,五、免疫反應(yīng) 新生兒體內(nèi)有來(lái)自母體的一些免疫球蛋白，6個(gè)月以后逐漸消失。此時(shí)易受微生物感染。此后緩慢地產(chǎn)生各種抗體，微生物感染對(duì)此有促進(jìn)作用。常用抗生素殺滅病原體不利于自身抗體的產(chǎn)生，削弱了嬰幼兒的抗感染能力，且多種抗生素還具有免疫抑制作用。因此，小兒輕度感染加強(qiáng)護(hù)理即可促進(jìn)其自愈，以少用抗菌藥物為宜。,六、其他方面 1灰嬰綜合征 新生兒應(yīng)用氯霉素劑量大于100mgkg-1d-1時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹脹，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年來(lái)由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌等感染的出現(xiàn)，氯霉素在新生兒中再度應(yīng)用，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，其治療范圍為1025mg/L。,2牙色素沉著 四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等可沉積于骨組織和牙齒，引起永久性色素沉著。四環(huán)素還可抑制骨的生長(zhǎng)發(fā)育。故妊娠4個(gè)月后、哺乳期母親、8歲以下的兒童除局部應(yīng)用于眼科外都應(yīng)禁用四環(huán)素。,三 、小兒合理用藥,（一）遵循臨床用藥總原則和一般原則 （二）小兒用藥劑量算法 1.按小兒體重計(jì)算法需知道小兒藥量/kg.次（或日） 小兒劑量（每日/每次）=藥量/kg.次（或每日）X 估計(jì)體重（kg）或?qū)崪y(cè)體重（kg）,2.知道成人劑量,不知道每公斤體重用量時(shí),以小兒年齡折算 （1）小兒劑量=兒童年齡（歲） /20 成人劑量 （2）嬰兒劑量=嬰兒月齡（月） /150 成人劑量,以小兒體重折算 （3）小兒劑量=兒童體重（kg）/成人體重（60kg）成人劑量 以小兒體表面積折算 （4）小兒劑量=兒童體表面積（平方米）/1.7成人劑量,（三）根據(jù)小兒體表面積計(jì)算,需知道小兒每平方米體表面積的用藥量。還需計(jì)算小兒體表面積，所以這個(gè)方法科學(xué)性強(qiáng)，但計(jì)算復(fù)雜，新生兒、小嬰兒不適用。,（四）較科學(xué)較準(zhǔn)確及簡(jiǎn)單的小兒劑量折算法,該法是根據(jù)小兒體重、體表面積、細(xì)胞外液量和成人的這三項(xiàng)折算出來(lái)的。 具體折算如下表： 小兒年齡 小兒用量相當(dāng)于成人比例 出生1月 1/181/14 1月6月 1/141/7 6月1歲 1/71/5 1歲2歲 1/51/4 2歲4歲 1/41/3 4歲6歲 1/32/5,6歲9歲 2/51/2 9歲14歲 1/22/3 14歲18歲 2/3全量 18歲60歲 全量3/4 60歲以上 3/4,（五）最合理的是TDM劑量調(diào)整方法,可獲得個(gè)體化小兒劑量，安全范圍窄藥物最好用之。,老年人用藥,第三節(jié) 老年人用藥,前 言 老年人的劃分 老年藥代動(dòng)力學(xué) 老年藥效學(xué) 老年人用藥原則,前 言,老年人是一個(gè)特殊的社會(huì)群體，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人的壽命不斷延長(zhǎng)，老年人口總數(shù)不斷增加，老年病人也相應(yīng)增加。通過(guò)合理用藥，提高老年人的生活質(zhì)量就有了極其重要的意義。,老年人的劃分,關(guān)于老年人的年齡界限，各國(guó)、各地區(qū)的 劃分標(biāo)準(zhǔn)有一定差別。 我 國(guó)：4559歲劃為老年前期（中年期） 6089歲定為老年期 亞太地區(qū)：60歲以上稱為老人 歐美國(guó)家：65歲以上定為老人 中國(guó)老年人的絕對(duì)數(shù)是世界第一位的，近年 來(lái)我國(guó)老年人均以高于3.2%的速度增長(zhǎng)。,老年人的生理、生化機(jī)能改變,神經(jīng)系統(tǒng),腦重量減輕 神經(jīng)遞質(zhì)合成量下降 神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用明顯降低 對(duì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感型增高,循環(huán)系統(tǒng),心肌細(xì)胞數(shù)量減少，心肌細(xì)胞與膠原纖維比例下降 血壓隨年齡增長(zhǎng)而上升 血管膠原纖維交聯(lián)、血管彈性下降,內(nèi)分泌系統(tǒng),激素分泌減少 對(duì)激素作用的調(diào)節(jié)能力下降 激素水平的晝夜節(jié)律減弱或消失,其他,免疫功能 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng),每增齡1Y引起的改變,腦細(xì)胞 減少1% 心輸出量 減少1% 心指數(shù) 下降0.79% 肝血流量 減少0.3%-1.5%,老年人藥動(dòng)學(xué)改變,吸收,胃液pH增高，影響藥物吸收 巴比妥類、地高辛、地西泮 胃腸活動(dòng)減弱，排空減慢 胃腸與肝血流量減少 以上因素造成藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。,分布,水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增高 脂溶性藥物分布容積增大，血藥濃度峰值降低 血漿蛋白減少，藥物游離型比例增高,生物轉(zhuǎn)化下降,肝臟重量減輕 肝細(xì)胞數(shù)量減少 肝藥酶活性降低 巴比妥類、解熱鎮(zhèn)痛藥、氨茶堿、米帕明等,排泄能力降低,腎排泄能力下降，易蓄積中毒 氨基苷類、青霉素、巴比妥類、磺胺類、降糖藥、普魯卡因胺、乙胺丁醇,合用藥物與不良反應(yīng)發(fā)生率,合用藥物品種 不良反應(yīng)發(fā)生率（%） 5 4.2 6-10 10 11-15 28 16-20 54,老年人常用藥物應(yīng)用注意,高血壓,抗高血壓藥 60歲以上老年人患病率高達(dá)40-69 15-43只是收縮壓增高 對(duì)降壓藥耐受性低，易發(fā)生體位性低血壓 宜用ACEI、鈣拮抗藥和ART,冠心病,老年人降血脂，宜選用HMGCoA還原酶抑制劑如普伐他汀和辛伐他汀，同時(shí)應(yīng)飲食低脂、低膽固醇食物。 硝酸酯類適用于所有年齡組的穩(wěn)定型心絞痛，-受體阻滯劑和鈣拮抗劑也可用于老年穩(wěn)定型心絞痛。 老年人慢性心絞痛用阿司匹林治療有效。75歲以下單用肝素比ASP更有效，但需注意老年人對(duì)肝素和口服抗凝血藥物非常敏感。,呼吸道疾病,老年人慢性阻塞性肺病常與哮喘并存。吸煙者首先戒煙，藥療常采用吸入性支氣管舒張劑異丙托溴銨與大劑量-受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。,糖尿病,首先要慎重分析血糖升高的原因；確診為老年2型DM，仍先是飲食治療，體重控制； 單用前者無(wú)效時(shí)，加用由小劑量始的二甲雙胍類治療；當(dāng)病人出現(xiàn)明顯消瘦，血乳酸異常，加用的藥物可改用諾和龍。 當(dāng)并發(fā)各種疾病糖尿病加重時(shí)才改用小劑量胰島素治療，且警惕胰島素所致的低血糖反應(yīng)。,抗心律失常藥,對(duì)60-84歲老人遙感監(jiān)測(cè)：77有室性早搏。 用藥原則 無(wú)器質(zhì)性心臟病或無(wú)癥狀的偶發(fā)者，心室率不快的房顫者，無(wú)需用藥 首先控制心律失常的病因如高血壓、肺心病、甲亢、感染、缺血缺氧等 應(yīng)用洋地黃應(yīng)進(jìn)行TDM 用藥宜簡(jiǎn)，必要時(shí)用電復(fù)律或人工起搏器,抗感染藥物,老人體內(nèi)蛋白質(zhì)和抗體減少，往往感染嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，療效差。 避免使用腎毒性、耳毒性藥物 要有病源菌檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 警惕二重感染,易引起老年病人不良反應(yīng)的常用藥物,抗高血壓藥，老年人用量一般為1/31/2。 地高辛、普萘