綜合醫(yī)療機構(gòu)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn).ppt

綜合醫(yī)療機構(gòu) 肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn),高志東 北京結(jié)核病控制研究所,內(nèi)容,結(jié)核病防治醫(yī)防合作概述 綜合醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病防治工作內(nèi)容 肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn) 肺結(jié)核患者的傳染病報告 肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診 肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作的管理 結(jié)核病防治管理辦法相關(guān)內(nèi)容,一、結(jié)核病防治醫(yī)防合作概述,在20世紀90年代后期，世界衛(wèi)生組織發(fā)現(xiàn)全球中有很大一部分肺結(jié)核患者并沒有進入當?shù)氐慕Y(jié)核病防治規(guī)劃，而是在其他醫(yī)療機構(gòu)接受診斷和治療。 開展“私立醫(yī)療機構(gòu)-公共衛(wèi)生機構(gòu)合作”（Private - Public Mixed DOTS ,PPM ）策略的研究。,評估結(jié)果顯示：PPM策略在提高肺結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)果方面是一個可行的、易操作的且有效的方法。 PPM策略擴展-現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（Public Private or Public Mix DOTS，PPMD) ：通過私立醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)合作、公立醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)合作等方式將所有相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生工作者納入結(jié)核病控制。,我國結(jié)核病控制醫(yī)防合作,自我國開展結(jié)核病防治工作以來，疾控機構(gòu)（結(jié)防機構(gòu)）一直作為該工作的主要負責機構(gòu)。 1991年，我國頒布了“結(jié)核病防治管理辦法”，未對非結(jié)防機構(gòu)提出出明確的職責與任務。 1996年衛(wèi)生部下發(fā)了關(guān)于進一步加強全國結(jié)核病防治工作的通知，將肺結(jié)核病列為乙類傳染病，并明確提出非結(jié)防機構(gòu)應向結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)的結(jié)核患者和可疑結(jié)核患者。,1999年衛(wèi)生部下發(fā)的關(guān)于進一步做好結(jié)核病防治工作的通知，各級衛(wèi)生行政部門應加強醫(yī)療衛(wèi)生部門之間的協(xié)調(diào)與合作。結(jié)防機構(gòu)應將本地區(qū)各級各類醫(yī)療預防、保健機構(gòu)納入統(tǒng)一管理軌道，開展肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報告、轉(zhuǎn)診、登記和治療管理等一系列防治工作。 2004年下發(fā)了衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強肺結(jié)核病疫情報告和患者管理的通知，開始在全國逐步推廣醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)合作策略。要求醫(yī)療機構(gòu)報告、轉(zhuǎn)診肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者。,2005年衛(wèi)生部下發(fā)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤實施辦法（試行），進一步規(guī)范肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診及追蹤程序。 2007 年5 月31 日召開的醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)合作工作組會議，正式提出，將醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)合作實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略簡稱為“醫(yī)防結(jié)合”，即國際上的PPMD 策略。,肺結(jié)核患者出現(xiàn)癥狀的首診機構(gòu) -2010年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果,結(jié)核病防治管理辦法（2013年） 規(guī)定的機構(gòu)職責,第九條 非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu):,疫情的報告； 負責結(jié)核病患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診工作； 開展結(jié)核病防治培訓工作； 開展結(jié)核病防治健康教育工作。,第十條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu):,負責肺結(jié)核患者治療期間的督導管理； 負責轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者及其密切接觸者； 對轄區(qū)居民開展結(jié)核病防治知識宣傳。,二、綜合醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)核病防治工作內(nèi)容,肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn) 肺結(jié)核患者的傳染病報告 肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診 肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作的管理,（一）肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn),肺結(jié)核可疑癥狀 接診肺結(jié)核可疑癥狀者的程序及檢查內(nèi)容 肺結(jié)核診斷標準 肺結(jié)核報告的要求 肺結(jié)核轉(zhuǎn)診的程序及要求 醫(yī)療機構(gòu)患者報告、轉(zhuǎn)診情況登記,1.肺結(jié)核可疑癥狀,主要癥狀： 咳嗽、咳痰2周 咯血 血痰,具有以上任何一項癥狀者稱為肺結(jié)核可疑癥狀者,北京結(jié)核病控制研究所,其他常見癥狀 胸悶 胸痛 低熱 盜汗 乏力 食欲減退 體重減輕 ,2.識別肺結(jié)核可疑癥狀者,接診醫(yī)生應詳細問診，并填寫門診日志。 癥狀篩查、既往史及接觸史調(diào)查 是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)燒、乏力、食欲減退、盜汗等癥狀，癥狀出現(xiàn)和持續(xù)時間； 既往史：結(jié)核病史、抗結(jié)核治療史、粉塵接觸史等; 與肺結(jié)核患者密切接觸史；,3.進行相關(guān)檢查,對肺結(jié)核可疑者應進行如下檢查： 胸部X線檢查； 痰抗酸桿菌涂片檢查； 痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定。 注意：不能進行胸部X線檢查或痰涂片檢查的醫(yī)療機構(gòu)，應立即將患者推薦到結(jié)核病防治機構(gòu)就診。,4.肺結(jié)核診斷,診斷依據(jù) 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結(jié)核診斷標準（WS288-2008），中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，臨床診療指南結(jié)核病分冊。,診斷分類,根據(jù)病史、檢查結(jié)果，可將肺結(jié)核患者分為 疑似病例 臨床診斷病例 確診病例 痰涂片陽性肺結(jié)核 僅培陽肺結(jié)核 肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者,確診病例,（1）痰涂片陽性肺結(jié)核（符合下列任一者） 2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性； 1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)； 1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。,（2）僅培陽肺結(jié)核（同時符合下列兩項者） 痰涂片陰性； 肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)，加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。 （3）肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者,疑似病例,凡符合下列條件之一者 有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗強陽性； 僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相相符的病變。 胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種影像學表現(xiàn)相符。,對疑似肺結(jié)核患者的進一步檢查,結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD） 結(jié)核分枝桿菌抗原、抗體檢測 胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者） 支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者） 痰結(jié)核分枝桿菌定量PCR 肺組織活檢,結(jié)合進一步檢查結(jié)果診斷,臨床診斷病例 確診病例,臨床診斷病例,（1）痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且符合下列條件之一者： 伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀； 結(jié)核菌素試驗強陽性； 抗結(jié)核抗體檢查陽性； 肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變。 （2）痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。 （3）未痰檢肺結(jié)核：符合臨床診斷病例的標準，但未開展痰菌的實驗室檢查（包括涂片和培養(yǎng)）。,肺結(jié)核的診斷流程,肺結(jié)核可疑者,綜合醫(yī)療機構(gòu),痰涂片、痰培養(yǎng)、胸片,疑似病例（胸片+）,臨床診斷病例（涂-、胸片+、下述+）,確診病例（涂片+、培養(yǎng)+）,確診病例（活檢+）,進一步檢查： 結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD），結(jié)核菌抗原、抗體檢測，胸部CT，支氣管鏡檢查，痰結(jié)核桿菌定量PCR，肺組織活檢,結(jié)核病分類,按照2001年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準，結(jié)核病分為以下5類： 原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為） 血行播散性肺結(jié)核（簡寫為） 繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為） 結(jié)核性胸膜炎（簡寫為） 肺外結(jié)核（簡寫為） 【注：氣管支氣管結(jié)核按型肺結(jié)核進行分類】,結(jié)核性胸膜炎診斷要點,1在胸水中查到結(jié)核分枝桿菌或胸膜活檢病理學檢查為結(jié)核病變可確診。 2具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助檢查指標中至少一項者或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液，可診斷為結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎。 （1）結(jié)核菌素皮膚試驗反應15mm； （2）血清抗結(jié)核抗體陽性； （3）肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變； （4）胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變。,（二）肺結(jié)核患者的傳染病報告,報告依據(jù) 依照中華人民共和國傳染病防治法乙類傳染病報告的要求，對肺結(jié)核病例限時進行報告。 責任報告單位及報告人 各級疾病預防控制機構(gòu)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和采供血機構(gòu)均為責任報告單位；其執(zhí)行職務的人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生均為責任疫情報告人。,報告對象：肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者、結(jié)核性胸膜炎； 報告分類：涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢； 病例分類：臨床診斷病例、實驗室確診病例、疑似病例,報告程序、方式及時限 傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務的人員負責填寫； 傳染病疫情信息實行網(wǎng)絡直報； 軍隊醫(yī)療機構(gòu)向社會公眾提供醫(yī)療服務時，發(fā)現(xiàn)傳染病疫情，應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定向?qū)俚丶膊☆A防控制機構(gòu)報告。 于診斷后24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡報告或寄送出“中華人民共和國傳染病報告卡” ；,注意事項,應盡可能獲得患者的真實姓名、聯(lián)系方式（包括現(xiàn)住址及電話），如果可能除留患者本人的電話外，應再留一個家庭成員、鄰居或密友的電話（手機），以便日后進行必要的隨訪和追蹤。,1.轉(zhuǎn)診的依據(jù),(1)結(jié)防機構(gòu)在患者治療管理中的優(yōu)勢 免費政策 用藥合理 管理規(guī)范 信息完整 治愈率高,（三）肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診,(2)醫(yī)療機構(gòu)在患者管理方面的困難 未能提供免費的診療服務； 沒有人力和物力實現(xiàn)對患者6-8月的治療督導及隨訪； 收集滿足結(jié)核病防治規(guī)劃要求的全療程的登記和報告信息有困難。,(3)法規(guī)規(guī)定,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強肺結(jié)核疫情報告和病人管理的通知； 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者（除入院治療的急重癥肺結(jié)核患者外）均應轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機構(gòu)或指定的醫(yī)療機構(gòu)實施歸口管理 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知； 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)結(jié)核病防治工作“五率”相關(guān)技術(shù)方案的通知 結(jié)核病防治管理辦法（2013年）,2.轉(zhuǎn)診對象： 不需要住院治療的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，以及出院后需繼續(xù)治療的肺結(jié)核患者。 3. 轉(zhuǎn)診去向： 屬地/患者居住地結(jié)防機構(gòu)：可接受門診治療的肺結(jié)核患者； 結(jié)核病專科醫(yī)院：需要住院治療的重癥肺結(jié)核患者。,4.轉(zhuǎn)診目的,落實對患者的治療管理并減輕患者的醫(yī)療負擔。,5.轉(zhuǎn)診程序,(1)填寫轉(zhuǎn)診單（一式三份）：一聯(lián)由患者攜帶，到所屬地的結(jié)防機構(gòu)就診；另兩聯(lián)交疾病控制科或其他指定科室。,(2)轉(zhuǎn)診前健康教育及轉(zhuǎn)診： 向患者解釋他/她可能患了肺結(jié)核； 講解結(jié)核病的相關(guān)知識； 患者到結(jié)防機構(gòu)診療的必要性及免費診療政策； 告訴患者如何去結(jié)防機構(gòu)：地址、乘車路線等。,(3)核實信息并進行轉(zhuǎn)診登記 疾病控制科（或其他指定科室）每天收集轉(zhuǎn)診單，并及時核對填寫資料，對患者相關(guān)信息，尤其是患者聯(lián)系信息不詳?shù)?，要督促轉(zhuǎn)診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似患者轉(zhuǎn)診登記本”。還需定期對相關(guān)科室的登記信息進行內(nèi)部督導。,(4)轉(zhuǎn)送轉(zhuǎn)診單,疾病控制科及時將“三聯(lián)轉(zhuǎn)診單”中的第二聯(lián)通過傳真、送達或郵寄的方式，轉(zhuǎn)送給屬地結(jié)防機構(gòu)。,6.轉(zhuǎn)診要求 患者轉(zhuǎn)診單填寫不能漏項，特別是患者聯(lián)系地址和電話必須詢問后填寫清楚。 對患者的住院和出院情況及時在傳染病信息報告系統(tǒng)中進行訂正。,肺結(jié)核患者報告和轉(zhuǎn)診流程圖,（四）肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作的管理,1.肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的登記 門診日志 至少包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名（初步診斷）、發(fā)病日期、初診或復診9項基本內(nèi)容。 肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者傳染病報告卡及報告登記 肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單,檢查結(jié)果登記 檢驗部門登記項目至少包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗結(jié)果、檢驗日期。 放射科檢查登記至少包括開單科室、檢查日期、病人姓名、年齡、檢查結(jié)果。 檢查結(jié)果反饋 放射科和檢驗科發(fā)現(xiàn)活動性或疑似活動性肺結(jié)核患者時應用紅筆標記，或在 “肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者登記本”上登記；同時將檢查結(jié)果及時通知門診醫(yī)生。,2.肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作的內(nèi)部督導,（1）目的 了解本院相關(guān)科室是否履行職責，實施登記、報告、轉(zhuǎn)診工作； 發(fā)現(xiàn)問題后，予以糾正及現(xiàn)場培訓。,（2）頻度,疾病控制處/科或其他指定科室每天要對本院相關(guān)科室結(jié)核病的登記、報告、轉(zhuǎn)診工作進行一次檢查。,（3）方法,了解門診、病房、放射科、實驗室等相關(guān)科室對肺結(jié)核可疑癥狀者檢查及診斷的記錄情況。 對照“醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診登記本”，到相關(guān)科室查看上一周登記、報告與轉(zhuǎn)診等相關(guān)資料，核實是否存在漏報、漏轉(zhuǎn)患者現(xiàn)象。,（4）內(nèi)容,門診/病房 是否按要求識別肺結(jié)核可疑癥狀者和開展相應的檢查； 是否對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者進行登記； 是否按照要求對肺結(jié)核患者及疑似肺結(jié)核患者進行了疫情報告； 是否按照要求為符合轉(zhuǎn)診條件的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者進行了轉(zhuǎn)診（填寫轉(zhuǎn)診登記、開具轉(zhuǎn)診單）。,放射/檢驗 是否對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者進行了登記； 是否將“胸部X線檢查顯示活動性或疑似活動性肺結(jié)核”或“痰檢為陽性”的檢查/檢驗結(jié)果及時通知門診（病房）醫(yī)生，并記錄交接結(jié)果。,（5）督導結(jié)果的反饋和利用,對現(xiàn)場督導發(fā)現(xiàn)工作不規(guī)范問題及時予以糾正及現(xiàn)場培訓； 如發(fā)現(xiàn)有漏報、漏轉(zhuǎn)患者，及時予以補報并與結(jié)核病防治機構(gòu)核實患者是否到位，以便結(jié)核病防治機構(gòu)采取必要的追蹤措施。 定期總結(jié)督導結(jié)果，并向主管院長匯報。,3. 培訓,綜合醫(yī)院應定期組織業(yè)務人員開展相關(guān)專業(yè)培訓，注重培訓內(nèi)容的更新，并對培訓結(jié)果進行考核，以不斷提高患者發(fā)現(xiàn)、報告和轉(zhuǎn)診水平。,三、結(jié)核病防治管理辦法,2013年修訂版，和非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)相的內(nèi)容,預防,第十一條：健康教育,各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當開展結(jié)核病防治的宣傳教育，對就診的肺結(jié)核患者及家屬進行健康教育，宣傳結(jié)核病防治政策和知識。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期對轄區(qū)內(nèi)居民進行健康教育和宣傳。 疾病預防控制機構(gòu)對易患結(jié)核病重點人群和重點場所進行有針對性的健康教育和宣傳工作。 高危人群：兒童、老年人、糖尿病、塵肺和HIV陽性等 重點場所：學校、工地、監(jiān)獄,預防,第十三條：重點人群結(jié)核病篩查 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在組織開展健康體檢和預防性健康檢查時，應重點做好以下人群的肺結(jié)核篩查工作：,從事結(jié)核病防治的醫(yī)療衛(wèi)生人員； 食品、藥品、化妝品從業(yè)人員； 公共場所衛(wèi)生管理條例中規(guī)定的從業(yè)人員； 各級各類學校、托幼機構(gòu)的教職員工及學校入學新生； 接觸粉塵或者有害氣體的人員； 乳牛飼養(yǎng)業(yè)從業(yè)人員； 其他易使肺結(jié)核擴散的人員。,預防,第十四條：醫(yī)療機構(gòu)感染控制 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要制訂結(jié)核病感染預防與控制計劃，健全規(guī)章制度和工作規(guī)范，開展結(jié)核病感染預防與控制相關(guān)工作，落實各項結(jié)核病感染防控措施，防止醫(yī)源性感染和傳播。 結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)： 結(jié)核病門診、病房設置應當符合國家有關(guān)規(guī)定； 嚴格執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生及消毒隔離制度，注意環(huán)境通風； 對于被結(jié)核分枝桿菌污染的痰液等排泄物和污物、污水以及醫(yī)療廢物，應當按照醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定進行分類收集、暫存及處置； 為肺結(jié)核可疑癥狀者或者肺結(jié)核患者采取必要的防護措施，避免交叉感染發(fā)生。,預防,第十五條 :醫(yī)務人員個人防護 醫(yī)務人員在工作中嚴格遵守個人防護的基本原則，接觸傳染性肺結(jié)核患者或者疑似肺結(jié)核患者時，應當采取必要的防護措施。,預防,第十六條：實驗室管理 疾病預防控制機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、科研等單位的結(jié)核病實驗室和實驗活動，應當符合病原微生物生物安全管理各項規(guī)定。 醫(yī)療機構(gòu)實驗室的結(jié)核病檢測工作，按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理的規(guī)定進行統(tǒng)一管理和質(zhì)量控制。,肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報告與登記,第十八條：患者發(fā)現(xiàn)、報告轉(zhuǎn)診,各級各類醫(yī)療機構(gòu)對肺結(jié)核可疑癥狀者及時進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的確診和疑似肺結(jié)核患者應當按照有關(guān)規(guī)定進行疫情報告，并將其轉(zhuǎn)診到患者居住地或就診醫(yī)療機構(gòu)所在地的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)。,肺結(jié)核患者治療與管理,第二十六條：及時救治責任 各級各類醫(yī)療機構(gòu)對危、急、重癥肺結(jié)核患者負有救治的責任，應當及時對患者進行醫(yī)學處置，不得以任何理由推諉，不得因就診的患者是結(jié)核病病人拒絕對其其他疾病進行治療。,監(jiān)督管理,第三十二條 縣級以上地方衛(wèi)生行政部門要重點加強對相關(guān)單位以