中醫(yī)婦科學(xué)課件-第八節(jié)·崩漏.ppt

,崩漏,主講：周小琳,了解崩漏的歷史沿革 熟悉崩漏的病因病機(jī)及其轉(zhuǎn)歸 掌握崩漏的定義、診斷與鑒別診斷 掌握崩漏的應(yīng)急處理和辨證論治，以及治崩三法的靈活運(yùn)用,目的要求,廣義崩漏：泛指一切不規(guī)則的陰道出血證。 狹義崩漏：是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋 漓不盡，前者為“崩中”，后者 為“漏下”。 出血量多，來勢洶涌崩 出血量少，淋漓日久漏 機(jī)理一致,互相轉(zhuǎn)化.,一、定義,周期紊亂 經(jīng)量多而不能自止,或淋漓半月以上 多發(fā)生于青春期和更年期 婦科急癥中最常見之血癥 .,崩漏的特點(diǎn),正常月經(jīng) 月經(jīng)先期 月經(jīng)后期 月經(jīng)過多 經(jīng)期延長 月經(jīng)先后不定期 月經(jīng)過少 崩漏 閉經(jīng),1 各種原因的不規(guī)則陰道出血 “非時(shí)血行,淋漓不已,謂之漏下” “忽然暴下,如山崩然,謂之崩中” 2 僅限于月經(jīng)病 “崩漏不止,經(jīng)亂之甚者也” 本病相當(dāng)于功能失調(diào)性子宮出血,對所屬范圍的兩種觀點(diǎn),功能失調(diào)性子宮出血,分類： 無排卵：絕經(jīng)期 50% 青春期 2030% 有排卵：育齡期 2030% （黃體功能不全、黃體萎縮不全）,無排卵功血,黃體功能不全,黃體萎縮不全,沿革,素問.陰陽別論:“陰虛陽搏謂之崩” 金匱要略 “婦人有漏下者,有半產(chǎn)后續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者” 諸源列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候” 丹溪心法附余倡“塞流.澄源.復(fù)舊”三法 傅青主女科 “止崩之藥不可獨(dú)用,必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”,總病機(jī)： 沖任不固,經(jīng)血失于制約 血海蓄溢失常，經(jīng)血非時(shí)而下,二、病因病機(jī),腎虛 脾虛 血熱 血瘀,病因,少稟不足 房事不節(jié) 孕產(chǎn)頻多 中年體衰 大病久病 憂思過度 飲食生冷 勞倦所傷,腎虛,脾虛-氣虛下陷血失統(tǒng)攝,腎氣虧虛 封藏失職 命門火衰 陰虛內(nèi)熱-迫血妄行,沖任不固,經(jīng)血失約,脾腎兩虛,心腎不交水不涵木肝疏泄太過,素體虧虛 感受熱邪 過用辛燥 血熱-熱擾血海迫血妄行 郁怒傷肝 肝郁氣滯 寒濕凝滯 熱灼血脈 過用收澀藥 血瘀-瘀阻沖任血不歸經(jīng) 經(jīng)期產(chǎn)后外邪 與瘀血互結(jié),沖任不固,經(jīng)血失約,崩漏的病機(jī)特點(diǎn),崩漏之本在腎、病位在沖任、變化在氣血， 表現(xiàn)為子宮藏瀉無度，經(jīng)血非時(shí)而下。 因果相干,氣血同病,多臟受累 久崩多虛，久漏多瘀，導(dǎo)致崩漏虛實(shí)夾雜， 反復(fù)難愈。 無論何型，由于失血耗氣，均有不同程度的氣血虛弱、氣陰兩虛或陰陽兩虛。 崩漏虛證多而實(shí)證少，熱證多而寒證少，但“即使 是火，也是虛火，非實(shí)火可比也。”,病史：結(jié)合年齡和月經(jīng)史，有無崩漏史。有無服用避孕藥和其他激素，有無宮內(nèi)節(jié)育器及輸卵管結(jié)扎術(shù)史等，有無內(nèi)科出血病史和肝腎功能損傷史。 癥狀： 出血無周期性，出血量多少不定，出血時(shí)間超過半月以上，甚至數(shù)十天不止。,三、診斷,檢查： 婦科檢查 1、經(jīng)病出血-子宮、附件無明顯器質(zhì)性病變。 2、癥瘕出血-可發(fā)現(xiàn)生殖器官的器質(zhì)性病變。 3、炎癥出血-子宮肌炎等。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1、卵巢功能測定-經(jīng)病出血 2、BBT呈單相無排卵性功血 3、B超、CT、MRI、宮頸刮片以及宮頸、宮內(nèi)膜 組織檢查等,月經(jīng)不調(diào) 經(jīng)間期出血 妊娠病下血 生殖道腫瘤 生殖道炎癥 生殖道損傷 全身性疾病,鑒別診斷,子宮肌瘤,肌瘤的分類,子宮內(nèi)膜癌,宮頸癌,盆腔炎,（一）辨證要點(diǎn): 根據(jù)經(jīng)血.脈證.體質(zhì)分寒熱虛實(shí);久崩多虛,久漏多瘀. 青春期-先天腎氣不足 根據(jù)年齡辯證 育齡期-肝郁血熱 更年期-肝腎虧損、脾虛,四、辨 證 論 治,（二）治療原則,按病情緩急.輕重.出血多少.久暫等情 況，采用“急則治其標(biāo),緩則治其本”的治療原 則，靈活運(yùn)用 塞流 澄源 治崩三法 復(fù)舊,塞流-止血 澄源-正本清源 復(fù)舊-固本善后：恢復(fù)體質(zhì)和調(diào)整周期。,明代方約之提出治崩三法,塞流 補(bǔ)氣攝血止崩 溫陽止崩 滋陰固氣止崩 祛瘀止崩 針灸止血 西藥或手術(shù)止血 澄源-求因治本.出血?jiǎng)菥徴?辨證治療. 復(fù)舊-調(diào)經(jīng)善后.調(diào)理腎肝脾,恢復(fù)正常 周期.,婦科主癥：經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓日久不盡， 血色淡，質(zhì)清??； 全身證候：脾虛證 治 法：補(bǔ)氣攝血，固沖止崩。 方 藥：固本止崩湯傅青主女科 人參 黃芪 白術(shù) 熟地 當(dāng)歸 黑姜 （歸地術(shù)崩姜黃人） 氣隨血脫,獨(dú)參湯;亡陽,參附湯。,（三）辨證分型 脾虛,(一)腎氣虛 婦科主癥:經(jīng)亂無期，出血量多勢急如崩，或淋瀝日久不凈，或由崩而淋，由淋而崩反復(fù)發(fā)作，色淡，質(zhì)稀。 全身兼癥：腎氣虛證。 治 法:補(bǔ)腎益氣，固沖止血。 方 藥： 加減蓯蓉菟絲子丸（中醫(yī)婦科治療學(xué)） 加黨參 黃芪 阿膠 （黃蓉愛狗兔當(dāng)生覆盆子） 肉蓯蓉 菟絲子 復(fù)盆子 熟地 艾葉 杞子 桑寄生 當(dāng)歸,（三）辨證分型 腎虛,(二)腎陽虛 婦科主癥：經(jīng)亂無期，出血量多或淋漓不盡， 或停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止。血色淡 紅或淡黯質(zhì)稀 全身兼癥：腎陽虛證 治 法：溫腎益氣，固沖止血。 方 藥：右歸丸景岳全書加黨參、黃芪、 田七。 （枸地山山，附肉杜，歸兔鹿） 制附子 肉桂 熟地 山藥 山萸肉 枸杞 菟絲子 鹿角膠 當(dāng)歸 杜仲,婦科主癥：經(jīng)亂無期，出血量少淋漓累月不止， 或停閉數(shù)月后又突然暴崩下血，經(jīng) 色鮮紅，質(zhì)稍稠。 全身兼癥：腎陰虛證 治 法：滋腎益陰，固沖止血。 方 藥：左歸丸合二至丸或滋陰固氣湯。 （枸地山山，龜菟鹿牛） 左 歸 丸：熟地 山藥 枸杞 山萸肉 菟絲子 鹿角膠 龜板膠 川牛膝,（1）虛熱證,婦科主癥：經(jīng)來無期，量少淋漓不盡或量多 勢急，血色鮮紅； 全身兼癥：虛熱證 治 法：養(yǎng)陰清熱，固沖止血。 方 藥：上下相資湯石室秘錄燥癥門 人參 沙參 玄參 麥冬 玉竹 五味子 熟地 山萸肉 車前子 牛膝 （山地牛車上下奔，人參五冬玉二參）,（三）辨證分型 血熱,(二)實(shí)熱,婦科主癥：經(jīng)來無期，經(jīng)血突然暴崩如注， 或淋漓日久難止，色紅，質(zhì)稠 全身兼癥：實(shí)熱證 治 法：清熱涼血，固沖止血。 方 藥：清熱固經(jīng)湯簡明中醫(yī)婦科學(xué) 黃芩 焦梔子 生地 地骨皮 地榆生藕節(jié) 阿膠 陳棕炭 龜板 牡蠣 生甘草 （三弟值勤偶叫草龜沒棕）,婦科主癥：經(jīng)血非時(shí)而下，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)出時(shí) 止，或淋漓不斷，或停閉數(shù)月又突然崩 中，繼之漏下。經(jīng)色暗有血塊； 全身兼癥：小腹刺痛，塊下痛減。舌暗，有瘀斑。 治 法：活血化瘀，固沖止血。 方 藥：逐瘀止血湯。 生地 大黃 赤芍 丹皮 當(dāng)歸尾 枳殼 龜板 桃仁 （逐瘀止血?dú)w芍地，桃黃枳殼龜甲皮）,（三）辨證分型 血瘀,逐瘀止血-炒蒲黃 枳殼 益母草 三七 血余炭 茜草 山楂。 無論出血時(shí)間長短，只要出血量多，有血塊，伴腹痛拒按者均可用。有周期者在行經(jīng)中間（2-3天）服用，無周期者，在出血最多的2-3天服用，一般用三付。 涼 血止血-地榆 茜根 黃芩炭 黃柏炭 大小薊 仙鶴草 用于出血量多，無血塊，無腹痛。用法同上。,五、常用的止血藥,溫經(jīng)止血-艾葉 炮姜 鹿角霜 破故紙 赤石脂 收斂止血-煅龍牡 海螵蛸 珍珠母 棕炭 荊芥炭 伏龍肝 益氣止血-人參 黨參 黃芪 山藥 白術(shù)炭 升麻 （3克即可） 養(yǎng)血止血-熟地炭 白芍炭 女貞子 阿膠 鹿膠 養(yǎng)陰止血-龜膠 旱蓮草,崩漏治療之難點(diǎn). 在辨證的基礎(chǔ)上,注意調(diào)理腎陰陽,按月經(jīng)周 期中陰陽氣血變化的規(guī)律,序貫用藥,即中藥人工周期療 法。以建立正常周期,恢復(fù)排卵為本. 三補(bǔ)一攻中藥治療 先補(bǔ)后攻 健脾補(bǔ)血法 促絕經(jīng)法,六、調(diào)整月經(jīng)周期,中藥治療,經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血 經(jīng)間期補(bǔ)腎活血 經(jīng)前期平補(bǔ)陰陽 經(jīng)期行氣活血,手術(shù)治療 （診刮、電灼、微波損傷內(nèi)膜）,中藥人工周期,腎陽虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、仙靈脾、 仙茅、巴戟、當(dāng)歸 腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱蓮草、 女貞子、首烏、丹參 腎陽虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、桂 枝、當(dāng)歸、續(xù)斷、香附、雞血藤 腎陰虛型：丹參、赤芍、桃仁、紅花、茺蔚子、熟 地、杞子、澤蘭、香附、苡仁,促卵泡湯：,促排卵湯：,腎陽虛型：菟絲子、熟地、當(dāng)歸、山藥、阿膠、 龜板、續(xù)斷、首烏 腎陰虛型：菟絲子、熟地、肉蓯蓉、山藥、旱蓮 草、女貞子、首烏、龜板、杞子、丹皮 腎陽虛型：丹參、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、當(dāng)歸、 香附、澤蘭 腎陽虛型：丹參、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、當(dāng)歸、 香附、澤蘭,促黃體湯：,活血調(diào)經(jīng)湯：,定義：指由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血，除外妊娠、血液病，且經(jīng)檢查生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者 臨床表現(xiàn) 月經(jīng)周期紊亂 經(jīng)量過多 經(jīng)期延長 分 類 無排卵型（85%） 排卵型（15%）,附：功能失調(diào)性子宮出血病,病因：促性腺激素或卵巢激素在釋出或調(diào) 節(jié)方面的變化。 如精神因素、環(huán)境氣候、全身性疾病- 等影響性腺軸的相互調(diào)節(jié) 如營養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂-影響激 素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和對靶器官的效應(yīng)。,無排卵型功血 一、病因,單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引 起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性 出血。,無排卵型功血 二、病理,青春期患者排卵機(jī)制不完善（青春期，下丘腦、垂體的調(diào)節(jié)功能未趨成熟，對雌激素的正反饋存在缺陷，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，LH無高峰） 更年期因卵巢功能衰退 （剩余卵泡對FSH、LH的反應(yīng)性低下，雌激素減少，對垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?，F(xiàn)SH、LH 升高，但不能形成排卵前高峰） 沒有排卵，卵巢只分泌雌激素而無孕激素分泌 在長期不同量雌激素作用下 子宮內(nèi)膜增生，當(dāng)雌激素水平波動(dòng)時(shí)，發(fā)生子宮內(nèi)膜表面出血或壞死剝落出血,無排卵型功血 二、病理,1、子宮內(nèi)膜增生過長（簡單型、復(fù)雜型、 不典型） 2、增生期子宮內(nèi)膜 3、萎縮型子宮內(nèi)膜,無排卵型功血子宮內(nèi)膜的病理改變,病 史：年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕，全身慢性 病史，精神因素 癥 狀：不規(guī)則出血，周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出 血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血，或伴貧血 體格檢查：貧血貌，子宮在小正常，出血時(shí)子宮較軟。 輔助檢查：診刮、宮腔鏡、卵巢功能檢查 不規(guī)則流血 隨時(shí)刮宮 診刮時(shí)機(jī) 了解排卵或黃體功能 月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi) 懷疑黃體萎縮不全的 月經(jīng)來潮后第5天,無排卵型功血 三、診斷,全身性疾病 異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖道感染 生殖道腫瘤 性激素類藥物使用不當(dāng),無排卵型功血 四、鑒別診斷,無排卵型功血 五、治療,（一）一般治療,（三）手術(shù)治療,（二）藥物治療,止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促使排卵,加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)鐵、VC和蛋白質(zhì)，重度貧血者 輸血。出血時(shí)間長者預(yù)防感染，適當(dāng)用凝血藥物。,（一）一般治療,原則：青春期以止血、調(diào)周期、促排卵為主。 圍絕經(jīng)期止血后以調(diào)周期、減少經(jīng)量。 內(nèi)分泌激素治療極為有效。 使用性激素注意：方案合理，使用最低有效 劑量。,（二）藥物治療,一般止血藥 止 血 性激素止血 調(diào)周期 促排卵,1、止血（性激素） 1）雌激素：適用于青春期功血，尤其是內(nèi)源性雌激 素不足者。 苯甲酸雌二醇2mg肌注，68小時(shí)一次，可達(dá)到快速止血 己烯雌酚12mg口服，68小時(shí)一次，有效者23天內(nèi)血止 血止后均以己烯雌酚每三天減1/3，直至維持量每日1mg，維持無血期兩周，2周后加孕激素黃體酮10 mg肌注每日一次，或安宮黃體酮4 mg口服，每日二次，共710日，雌孕激素同時(shí)撤退，37天后撤藥性出血。,藥物治療,2）孕激素：藥物性刮宮，適用于體內(nèi)有一定雌 激素水平患者。 少量出血：黃體酮20 mg，每日一次肌注，35天。 更年期加丙睪2550 mg gd im。 多量出血：婦康片57.5 mg、婦寧片8 mg或安宮黃體酮810 mg q6h po 血少或止后改為q8h，每3日遞減1/3，直至維持量，即分別為：2.5 mg 、4mg、4 mg。,3）聯(lián)合用藥：止血優(yōu)于單一藥物 青春期功血：孕激素為主的口服避孕藥1片， q6h，po，血止后按上述方法遞減至維持量，每日一片，共20日停藥。 圍絕經(jīng)期功血：孕、雌、雄聯(lián)合：三合激素2ML肌注， q12h，血止后遞減至每3日一次，共20日停藥。,2、調(diào)整月經(jīng)周期 1）雌孕激素序貫法：適用于青春期功血 己烯雌酚1 mg于第5日起每晚1次，連服20日，在第11日加黃體酮10 mg肌注或安宮黃體酮8 mg口服，同時(shí)撤藥，37天后出血，連續(xù)3個(gè)周期。 2）雌孕激素合并應(yīng)用：育齡期有避孕要求者或更年期功血。己烯雌酚0.5 mg及安宮黃體酮4 mg，第5日起，每晚1次，連服20日。,藥物治療,3、促排卵：青春期和育齡期功血。 1）克羅米酚(cc)，弱雌激素樣作用，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。第五日起，每晚50 mg，連續(xù)5日，若失敗可增至100150 mg 2）HCG，類LH作用，適用于有FSH水平者。監(jiān)測卵泡接近成熟時(shí)，連續(xù)3日肌注，依次為1000U、2000U、5000U。 3）HMG：含F(xiàn)SH、LH各75U。血凈后每日肌注12支，卵泡發(fā)育成熟后改用HCG500010000U共23日以提高排卵率。 4）GNRH：小劑量升調(diào)節(jié)作用，促排卵，大劑量降調(diào)節(jié)作用，藥物去卵巢。,藥物治療,刮宮 子宮切除：常用于年齡大于40歲，或子宮內(nèi)膜腺瘤性增生過長或不典型增生者。 電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)：僅用于頑固性功血，尤其是對子宮切除術(shù)有禁忌癥者。,3、手術(shù)治療,病案分析,某女，46，已婚，2003-11-12初診 主訴：月經(jīng)非時(shí)下血，淋漓不凈63天。 現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2003-8-13日，