單鼻孔經(jīng)蝶入路與經(jīng)顱入路顯微切除垂體腺瘤.doc

單鼻孔經(jīng)蝶入路與經(jīng)顱入路顯微切除垂體腺瘤 作者：孔偉薛躍華徐正保付偉春林亦海馮路王軍友【關(guān)鍵詞】 垂體腺瘤 垂體腺瘤是常見(jiàn)的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，近年來(lái)有增多趨勢(shì)。目前主要有經(jīng)顱手術(shù)和經(jīng)蝶竇手術(shù)兩大類。本院自2002年6月至2006年6月收治了經(jīng)顱及單鼻孔蝶竇入路手術(shù)切除并病理確診的垂體腺瘤24例，現(xiàn)報(bào)告如下。 1資料與方法 11一般資料：本組病例共24例。其中經(jīng)單鼻孔蝶竇入路組（下稱經(jīng)蝶組）17例，其中男7例，女10例；年齡2671歲，平均48.6歲。病程20天至10年，平均3.5年。經(jīng)顱組7例（翼點(diǎn)入路1例,額下入路6例），其中男2例，女5例；年齡4071歲，平均55.1歲。病程6個(gè)月至10年，平均4.6年。 12臨床表現(xiàn)：頭痛13例，視力下降15例，其中伴象限性偏盲4例，雙顳側(cè)偏盲11例。閉經(jīng)、溢乳4例，性欲減退4例。 13影像學(xué)檢查：全部病例行鞍區(qū)冠狀位、垂體MRI檢查，微腺瘤（<1cm）4例，大腺瘤(13cm)12例，巨大腺瘤（36cm）8例。20例蝶鞍均有不同程度的擴(kuò)大，其中13例主要向鞍上伸展, 2例侵犯海綿竇。 14內(nèi)分泌檢查：全部病例術(shù)前均行內(nèi)分泌檢查，16例血清泌乳素（PRL）水平增高，其中5例PRL>200g/L，5例PRL100200g/L ，6例PRL100g/L。10例睪酮水平下降。 15治療：經(jīng)蝶組17例。術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)經(jīng)蝶手術(shù)， 經(jīng)口氣管插管全麻成功后，頭后仰20度。右側(cè)鼻孔放入浸有0.1%腎上腺素的棉片以減少術(shù)中出血。鼻擴(kuò)張器緩慢擴(kuò)張使鼻中隔骨折向左側(cè)移位，顯微鏡下可見(jiàn)骨性隆起結(jié)構(gòu)的蝶嵴，以此為中心找到兩側(cè)蝶竇開(kāi)口，在其下、內(nèi)側(cè)開(kāi)骨窗顯露鞍底，鑿開(kāi)鞍底，開(kāi)窗約1cm1.5cm，常規(guī)進(jìn)行鞍內(nèi)穿刺抽吸排除動(dòng)脈瘤，十字切開(kāi)鞍底硬腦膜。見(jiàn)腫瘤為灰白色魚肉狀，質(zhì)偏軟，用吸引器、不同大小角度的刮匙小心切除腫瘤，雙極電凝妥善止血。腫瘤切除后用明膠海綿填塞蝶竇腔，將切除的鼻中隔骨性部分進(jìn)行鞍底重建，生物蛋白膠封閉鞍底。撤除顯微鏡及鼻擴(kuò)張器，復(fù)位鼻中隔黏膜，清除鼻腔分泌物后用油紗條填塞，術(shù)后3天拔除。右額下入路6例，手術(shù)要點(diǎn):仰臥位，上身抬高15度，頭稍后仰偏對(duì)側(cè)15度，發(fā)際內(nèi)冠狀切口，翻轉(zhuǎn)皮瓣避免損傷面神經(jīng)顳支；緩慢放腦脊液顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)及腫瘤，穿刺排除動(dòng)脈瘤；小劑量電灼第一間隙的腫瘤壁使之收縮，十字切開(kāi)鞍膈后分塊切除鞍上及鞍內(nèi)腫瘤，使視神經(jīng)、視交叉充分松解；術(shù)中注意識(shí)別和保護(hù)垂體柄。翼點(diǎn)入路1例,手術(shù)要點(diǎn): 仰臥位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)3060，以Mayfied頭架固定頭部，按Yasargil翼點(diǎn)入路，翻轉(zhuǎn)皮瓣注意保護(hù)好面神經(jīng)顳支，以蝶骨嵴為中心剪開(kāi)硬腦膜，開(kāi)放外側(cè)裂池、視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈池降低顱內(nèi)壓，于第一間隙、第二間隙之間找到腫瘤并分塊切除。 2結(jié)果 全部病例病理檢查確診為垂體腺瘤，PRL腺瘤6例，無(wú)功能腺瘤18例。15例視力障礙患者術(shù)后均有不同程度的好轉(zhuǎn)，術(shù)后7天內(nèi)復(fù)查PRL16例明顯下降，其中4例恢復(fù)正常。3例月經(jīng)恢復(fù)正常，4例性功能改善。具體比較見(jiàn)表1，表2，表3。 3討論 31手術(shù)切除的程度和手術(shù)方式的選擇：垂體腺瘤切除的程度除與手術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，還與腫瘤的大小、質(zhì)地、生長(zhǎng)方式及周圍結(jié)構(gòu)是否受侵犯等關(guān)系密切。隨著照明系統(tǒng)和影像技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械的改進(jìn)，顯微外科技術(shù)的提高以及神經(jīng)內(nèi)窺鏡、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的輔助，單鼻孔蝶竇入路治療垂體腺瘤的術(shù)式已廣泛應(yīng)用于臨床，但是并非所有垂體腺瘤均適合經(jīng)蝶入路。通常認(rèn)為適應(yīng)證包括：各種類型的垂體微腺瘤，各種類型的垂體大腺瘤，各種類型的垂體巨大腺瘤（最大徑>30cm），如主要向鞍上或鞍后上伸展，輕度向鞍上前方及輕度向鞍上兩側(cè)者；腫瘤向蝶竇生長(zhǎng)、向后生長(zhǎng)侵蝕鞍背、斜坡者，視交叉前置者，腦脊液鼻漏；影像學(xué)檢查腫瘤T1加權(quán)像呈等或略低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，增強(qiáng)不明顯，質(zhì)地軟者；年齡較大不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。而額下入路的手術(shù)適應(yīng)證為：大型、巨型垂體腺瘤向鞍上發(fā)展，蝶鞍擴(kuò)大不明顯者；鞍膈上下腫塊呈啞鈴狀生長(zhǎng)，尤其是鞍膈孔小，鞍上腫瘤體積明顯大于鞍內(nèi)腫瘤者；腫瘤向額葉、顳葉、鞍背后方及后顱窩生長(zhǎng)者；不適宜經(jīng)蝶入路手術(shù)者。翼點(diǎn)入路更適用于向一側(cè)顳葉生長(zhǎng)的大型、巨型垂體腺瘤。本組病例腫瘤全切除16例，次全切除8例。 32在功能性垂體腺瘤中，以PRL腺瘤最為多見(jiàn)，約占垂體瘤總數(shù)的30%，目前較為公認(rèn)的是以藥物治療為首選。由于病人需長(zhǎng)期服藥，不能耐受藥物的副作用以及出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象等因素，近年來(lái)手術(shù)治療重新引起了大家的重視，尤其是泌乳素微腺瘤。本組PRL腺瘤為6例，其中 4例為微腺瘤。微腺瘤中1例服用溴隱亭4年因胃腸道反應(yīng)重而主動(dòng)要求手術(shù)，另3例懷孕時(shí)服用溴隱亭，生育后要求手術(shù)治療。經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療后血PRL均恢復(fù)正常，3例月經(jīng)恢復(fù)正常，效果良好。 33手術(shù)創(chuàng)傷程度和手術(shù)并發(fā)癥：本文顯示兩組病例術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后平均住院天數(shù)上的差別在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義。本文病例無(wú)腦脊液漏、顱內(nèi)感染、死亡等并發(fā)癥，但經(jīng)顱手術(shù)暴露腫瘤時(shí)牽拉腦組織不當(dāng)、切除腫瘤后極易損傷下丘腦、垂體柄等，造成并發(fā)癥的機(jī)率明顯高于經(jīng)蝶手術(shù)。因此單鼻孔蝶竇入路相比開(kāi)顱手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少以及并發(fā)癥低、住院天數(shù)短、費(fèi)用節(jié)省等特點(diǎn)，是一種安全有效的術(shù)式?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)M.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,634.2劉志雄，劉運(yùn)生. 垂體腺瘤手術(shù)J.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（13）：96-99.3趙繼宗.顱腦腫瘤外科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004,850-885.4 Molitch ME