眩暈的臨床診斷和治療流程建議.ppt

眩暈的臨床診斷和治療流程建議,眩暈系因前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變，引發(fā)人體的空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運動性幻覺。常表現(xiàn)為突發(fā)性的自身和或外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移或翻滾感。為當(dāng)今臨床上的常見多發(fā)病之一。重慶眩暈會議對眩暈的診斷治療討論定稿摘錄介紹如下:,1 耳源性眩暈 系指由內(nèi)耳前庭感受器受到病理損傷所致，常伴有聽力障礙和惡心、嘔吐等癥狀，但無其他神經(jīng)系統(tǒng)受損跡象。常見病因有： 11 梅尼埃病 占耳源性眩暈的66 ，中年后發(fā)病為最常見。以發(fā)作性眩暈、慢性進行性耳聾和耳鳴為其主要臨床表現(xiàn)。眩暈發(fā)作的特點呈突發(fā)性，聽力減退多在第一次眩暈發(fā)作之前開始，也可在發(fā)病后發(fā)生。眩暈發(fā)作隨耳聾的進展而減少，至完全聾時由于迷路功能完全喪失而告停止。眩暈前已多有耳鳴，發(fā)作時突然加重，間歇期減輕，但不會完全消失。眩暈發(fā)作時常伴有不同程度的惡心、嘔吐、出汗和面色蒼白等自主神經(jīng)癥狀以及眼球震顫，電測聽呈現(xiàn)不同程度感音性耳聾，余無異常所見，亦無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。,12 壺腹嵴頂結(jié)石病 好發(fā)于3060歲。本病起病急驟，多在某種 特定頭位 (如頭向一側(cè)后仰位或頭部轉(zhuǎn)動至患耳最低位等)，經(jīng)短暫潛伏期(2-10 S)后突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)數(shù)秒(S)至30 s，伴有短暫的水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，無聽力障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。重復(fù)該頭位時可重復(fù)出現(xiàn)眩暈。位置試驗可誘發(fā)眩暈和眼震。本病為自限性疾病，大多于數(shù)天至數(shù)月后自愈，其預(yù)后良好。,13 前庭神經(jīng)元炎 也稱為前庭神經(jīng)炎，多為一側(cè)前庭神經(jīng)元的不全受損。臨床表現(xiàn)為急性或亞急性出現(xiàn)眩暈或平衡障礙，但不伴有聽覺等其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天。本病極易與梅尼埃病相混淆，但本病無耳蝸癥狀，眩暈持續(xù)時間較長，無反復(fù)發(fā)作特點，病愈后很少復(fù)發(fā)，且多有病毒感染的前驅(qū)癥狀可資鑒別。,2 腦血管疾病性眩暈 臨床常見，其中由椎基底動脈系統(tǒng)疾病所引起者較為多見。因為前庭系統(tǒng)主要是由椎基底動脈系統(tǒng)供血，且內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的供血均為終末動脈，發(fā)生病變時的側(cè)支循環(huán)建立較難。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置較表淺，對缺氧特別敏感而較易受損故引發(fā)眩暈。本病多在中年以后發(fā)病，常突然發(fā)病。一般而言，病變愈接近內(nèi)耳，耳鳴、耳聾愈嚴(yán)重，病變愈接近動脈主干，內(nèi)耳癥狀愈不明顯而以其他神經(jīng)癥狀為多見。腦血管性眩暈可分為以下幾種類型。,21 迷路卒中 本病由小腦前下動脈或基底動脈發(fā)出的內(nèi)聽動脈痙攣、閉塞或出血所致，突然發(fā)生劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴惡心嘔吐，若同時有前庭耳蝸動脈受累則伴有病側(cè)耳鳴、耳聾，而神志清晰。迷路卒中的眩暈性質(zhì)屬耳源性眩暈，但病因歸類也可屬于腦血管性眩暈。病情恢復(fù)和反復(fù)發(fā)作與否，決定于病變的性質(zhì)，如系缺血所致，癥狀和體征較易恢復(fù)；如系梗死或出血則恢復(fù)慢和療效差。,22 延髓背外側(cè)綜合征 當(dāng)一側(cè)椎動脈或和小腦后下動脈閉塞引起。小腦后下動脈是椎動脈的主要分支，較易發(fā)生動脈粥樣硬化，3040歲者約有20出現(xiàn)此種改變，使得動脈管腔逐漸變窄，造成局部血流量逐漸減少。突發(fā)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈為其主要臨床表現(xiàn)，伴有水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐(前庭神經(jīng)核受累)，病側(cè)肢體共濟失調(diào)，向病側(cè)傾跌(前庭脊髓束受累)；病側(cè)軟腭及聲帶麻痹，聲嘶、吞咽困難(疑核受累)；同側(cè)面部及對側(cè)肢體呈交叉性淺感覺減退(三叉神經(jīng)脊束核及脊髓丘腦束受累)。,23 椎-基底動脈供血不足 臨床常見，但本病的概念至今仍欠清晰。主要臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生眩暈，約占80 98。 椎-基底動脈供血不足的診斷依據(jù)是：發(fā)病大多在50歲以上； 突發(fā)與頭位有關(guān)的眩暈。持續(xù)時間短暫；眩暈發(fā)作時伴有一項或數(shù)項腦干缺血癥狀和體征； 臨床征象持續(xù)時間不一，可數(shù)分鐘至數(shù)日，以后可再發(fā)?。谎苡跋駲z查多可發(fā)現(xiàn)椎一基底動脈狹窄或受壓。,24 鎖骨下動脈盜血綜合征 常出現(xiàn)兩組臨床癥狀：一組是由于椎-基底動脈的血液返流入鎖骨下動脈而造成的椎-基底動脈供血不足的癥狀，多因肢體尤其上肢活動量過大，使鍵側(cè)椎動脈“盜血量”增大所致，以眩暈及視力障礙為多見，次為暈厥，這些癥狀多為一過性。另一組是由于 患側(cè)上肢供血不足的癥狀：如橈動脈搏動減弱，收縮期血壓比健側(cè)低3 kPa以上，鎖骨上窩可聽到血管雜音。本病確診有賴于血管造影。,25 小腦梗死或出血 常出現(xiàn)突發(fā)性眩暈，眩暈常為首發(fā)癥狀，程度劇烈，但常被接踵而至的其他神經(jīng)癥狀或顱內(nèi)壓增高所掩蓋。,3 頸性眩暈椎動脈型，也稱椎動脈壓迫綜合征。 頸性眩暈多數(shù)合并有不同程度的椎-基底動脈供血不足癥狀，因而臨床癥狀多種多樣，眩暈為其主要臨床表現(xiàn)。此病雖與頸椎增生有關(guān)，但與增生的程度無多大關(guān)系，而與增生的位置直接有關(guān)，即增生雖嚴(yán)重，但距椎動脈較遠，觸不到椎動脈壁，骨刺雖大也不會發(fā)?。蝗缭錾挥谧祫用}附近，頸部位置稍變動即可引發(fā)眩暈。,4 腦腫瘤性眩暈 腦腫瘤可直接壓迫或浸潤前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、小腦絨球小結(jié)葉等處或其有關(guān)的神經(jīng)徑路，或因顱內(nèi)壓增高使前庭神經(jīng)核受壓而引起眩暈。程度多不劇烈，眩暈常持續(xù)存在而有發(fā)作性增劇。最常引起眩暈的腦部腫瘤是小腦橋腦角腫瘤(如聽神經(jīng)瘤) 。頭顱x線攝片可見病側(cè)內(nèi)聽道擴大或同時有骨質(zhì)破壞。顱腦CT或MR檢查對腦腫瘤具有確診價值。,5 顱腦外傷性眩暈 患者有顱腦外傷的癥狀和體征，眩暈因外傷部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的形式、程度和伴發(fā)癥狀,6 癲癇性眩暈 本病屬癲癇單純部分性發(fā)作中的感覺性發(fā)作，即前庭性癲癇，是一種罕見的潛伏性癲癇。 眩暈也可是癲癇全身發(fā)作的一種常見先兆，20復(fù)雜部分性發(fā)作可有眩暈，單純部分性發(fā)作更是以眩暈為突出癥狀。以下幾點有助于癲痂性眩暈的診斷： 起病年齡小，多在少年期前發(fā)??； 突然起病，消失也快，持續(xù)數(shù)秒或稍長；眩暈為其唯一或主要癥狀，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)、平衡障礙或視物跳躍，常反復(fù)發(fā)作，不留后遺癥； 伴有或不伴有全身性和部分性發(fā)作；發(fā)作無誘因，且與體位改變無關(guān)；腦電圖有棘波或陣發(fā)性慢波。,7 多發(fā)性硬化 眩暈為其較常見的癥狀，以眩暈為首發(fā)癥狀者占5 12 ，在病史中有眩暈者占7 26。脫髓鞘斑塊直接或間接累及腦干前庭徑路所致。臨床癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈，但耳鳴及耳聾少見，40 -70的腦干和小腦受損者可有形式多變(如水平性、旋轉(zhuǎn)性或持續(xù)性)的眼球震顫。,8 感染 各種類型的腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、流行性眩暈(腦干下部病毒感染)均可直接或間接累及前庭神經(jīng)整個通路而出現(xiàn)眩暈。,9 藥物中毒 一些耳毒性藥物(如鏈霉素、新霉素等)?？蓳p害第對腦神經(jīng)而引起眩暈。癥狀一般在停藥1- 2周后好轉(zhuǎn)，但也可持續(xù)數(shù)月甚至半年以上。 長期大劑量服用苯妥英鈉等抗癲癇藥物引起小腦中毒性損害時亦可引起眩暈，但癥狀一般較輕，停藥后減輕。,特殊治療(具有個性的療法) 1 中耳加壓治療 可使前庭神經(jīng)反應(yīng)加快；外淋巴壓增高，內(nèi)淋巴流向內(nèi)淋巴囊；壺腹、囊斑心鈉素分泌增加，通過抑制腺苷酸環(huán)化酶(cAMP)的活性而調(diào)節(jié)內(nèi)淋巴的數(shù)量。對病史短和聽力有波動的梅尼埃病的效果較好。,2 體位復(fù)位療法 目的是通過體位變換的機械力促使黏附在半規(guī)管壺腹嵴頂處的耳石微粒消散。 方法：病人閉目取坐位，向一側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸檢查床面，保持該位置直至眩暈消失后再坐起；30秒后再向另一側(cè)側(cè)臥重復(fù)治療1次，每3小時兩側(cè)交替進行1次，直至眩暈癥狀消失為止。癥狀多在12天減輕，7 14天內(nèi)消失。,3 手法復(fù)位療法 后半規(guī)管結(jié)石?。耗康氖谴偈购蟀胍?guī)管內(nèi)自由游動的微粒經(jīng)總腳回到橢圓囊。以改良的Epley法為常用：a由坐位快速至仰臥位，頭部后仰呈懸頭位，并向患側(cè)轉(zhuǎn)45。，使患耳垂直向下，患者出現(xiàn)典型的眼震；b待眼震消失后保持該位置23min，頸部保持伸展位，頭在1 min內(nèi)被動緩慢向?qū)?cè)轉(zhuǎn)90。；c繼續(xù)將頭和軀干向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動，直到頭呈俯臥位(此時身體呈側(cè)臥位)；d12 min后恢復(fù)坐位。注意事項：a整個操作保持平穩(wěn)、連續(xù)的動作；b扶持病人頭部操作時，注意觀察向健側(cè)轉(zhuǎn)動時有無第2次眼震出現(xiàn)，并注意其方向。在治療成功的病例回復(fù)坐位后將看不到眼震。c手法復(fù)位后患者頭部應(yīng)保持近垂直位(睡高枕、輔以頸套等)48 h，不向患側(cè)臥；d1 周后復(fù)查再行Hallpike變位眼震試驗，如無眼震出現(xiàn)為痊愈；否則，可重復(fù)上述手法，再1周后復(fù)查。如超過3次仍不好，應(yīng)進一步檢查，排除顱內(nèi)病變。, 水平半規(guī)管結(jié)石?。耗康氖顾桨胍?guī)管內(nèi)自由游動的微粒經(jīng)水平半規(guī)管的非壺腹端進入橢圓囊。以Epley法和kerrrt法為常用。aEpley法：病人仰臥，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)90。一轉(zhuǎn)頭