運(yùn)動心肺試驗室建設(shè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)2009年AHAACC建議.ppt

運(yùn)動心肺試驗室建設(shè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn) 2009年AHA/ACC建議,大慶油田總醫(yī)院 范志清,前 言, 運(yùn)動心肺試驗是指在一個運(yùn)動規(guī)程下，同時進(jìn)行運(yùn)動氣體代謝監(jiān)測和運(yùn)動心電圖檢測，從而全面評估心肺的綜合運(yùn)動能力。 它是一項重要的無創(chuàng)性檢查手段，對于患者的疾病診斷、運(yùn)動處方制定、康復(fù)效果評價等方面都具有重要的臨床價值。,心肺功能運(yùn)動能力的綜合評估,內(nèi) 容, 試驗室環(huán)境 測試設(shè)備 急救設(shè)備和藥品 人員編制及要求 試驗程序 測試結(jié)果和報告 質(zhì)量控制,試驗室環(huán)境, 房間應(yīng)該足夠大 (1) 容納進(jìn)行試驗用的各類檢查設(shè)備，包括應(yīng)急設(shè)備和除顫器; (2) 保持步行區(qū)，具備通暢的急救通道以及應(yīng)急出口; (3) 符合當(dāng)?shù)叵罉?biāo)準(zhǔn)。 光線充足，整潔，通風(fēng)，安靜，有溫度和濕度控制系統(tǒng)。 人性化和保護(hù)病人隱私，盡可能減少測試中斷和增加病人舒適感。,試驗室環(huán)境, 為評估患者努力程度，應(yīng)在室內(nèi)墻面上懸掛大小適中的“主觀感覺用力評分表”（Borg評分）。 在實驗室內(nèi)完成測試氣體交換，溫度計、氣壓計和濕度計應(yīng)配備。一般溫度控制在2022，相對濕度50%是比較合適的。 溫度升高，心率增加，感知消耗增加。濕度增加，熱交換不完全。,測試設(shè)備, 能夠滿足：識別心臟節(jié)律、心率、準(zhǔn)確反映ST段改變。 推薦選用12導(dǎo)聯(lián)心電圖：將保證心電圖的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性，更好地區(qū)分室性或室上性心律失常。 試驗前靜息心電圖。 減少偽差：皮膚準(zhǔn)備、合格電極、電極導(dǎo)線的恰當(dāng)固定、網(wǎng)狀背心等。,心電圖記錄儀,常規(guī)導(dǎo)聯(lián)位置,血壓監(jiān)測儀, 在運(yùn)動檢查過程中推薦手測血壓。 自動血壓監(jiān)測儀（脈氧計或橈動脈內(nèi)置壓力傳感器） 高強(qiáng)度運(yùn)動時可能不準(zhǔn)確，尤其舒張壓。 發(fā)現(xiàn)血壓過高過低時應(yīng)手動復(fù)測，并每次測試前進(jìn)行比對。 應(yīng)備有不同型號的氣囊袖帶。,測試設(shè)備,活動平板, 活動平板應(yīng)該是電力驅(qū)動，能根據(jù)患者體重調(diào)整運(yùn)動方案，最大承重可達(dá)157.5Kg。 平板長度至少為127cm，寬度為40.64cm。 速度范圍：從1.6km/h到12.8km/h。 坡度范圍：從0度到20%的坡度。,測試設(shè)備,活動平板, 緊急停止按鈕應(yīng)在醒目處。 應(yīng)勸阻患者抓握扶手，可降低工作速度的代謝成本。 不同坡度和速度下的近似代謝當(dāng)量，對患者的運(yùn)動測試提供參考。,測試設(shè)備,功率車, 不適合平板可選用功率車 （1）關(guān)節(jié)炎的患者； （2）外周血栓性疾病的患者； （3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病使下肢運(yùn)動受限患者。 歐洲常用作標(biāo)準(zhǔn)試驗。 機(jī)械和電子制動兩種類型。推薦電子剎車制動。 功率車上的轉(zhuǎn)速表應(yīng)設(shè)置在便于讀數(shù)的位置。,測試設(shè)備,功率車, 調(diào)整座椅高度使患者的膝部有充分的彎曲和伸展空間。 可精確量化外加功率，患者可自行停止測試。 最大攝氧量低于跑臺5%-20%。 相對體重的近似代謝當(dāng)量的估算有助于測試。,測試設(shè)備,表6 運(yùn)動試驗中平板與踏車測功計的比較,注：優(yōu)勢更大（+）或更?。? -）；優(yōu)勢較大（+）或較?。?）,上臂測力計, 如下患者選用： （1）下肢血栓性靜脈炎患者； （2）下肢活動障礙的患者； （3）神經(jīng)異常導(dǎo)致下肢運(yùn)動障礙的患者。 對于經(jīng)常以上半身運(yùn)動為主的患者，上臂運(yùn)動試驗也是比較好的方式。 上臂運(yùn)動試驗測定對冠心病的診斷價值尚有爭議。,測試設(shè)備,輔助成像, 負(fù)荷超聲心動圖、心肌放射性核素顯像結(jié)合運(yùn)動心電圖，能提高運(yùn)動試驗診斷冠心病和心功能測定的敏感性和特異性。 尤其對ST段改變明顯的患者（左束支傳導(dǎo)阻滯，左室肥厚，W-P-W綜合征，起搏心律，地高辛使用者）診斷價值更明顯。,測試設(shè)備, 該系統(tǒng)包括混合室、容量或流量傳感器（壓差式、熱敏式、渦輪式)、二氧化碳分析器、氧分析器、干燥管、計算機(jī)集成軟件等。 氣體交換分析系統(tǒng)對環(huán)境有較高的要求，受室內(nèi)空氣溫度、濕度、采樣系統(tǒng)壓力、大氣壓等影響，每次試驗前均應(yīng)進(jìn)行校準(zhǔn)定標(biāo)。 自動化運(yùn)動氣體交換系統(tǒng)使用計算機(jī)進(jìn)行資料收集、計算、儲存結(jié)果及顯示信息。,測試設(shè)備,氣體交換分析系統(tǒng),氣體交換分析系統(tǒng), 準(zhǔn)確評估運(yùn)動心肺功能 心臟康復(fù)效果評價 心衰患者預(yù)后評價 心源性或肺源性呼吸困難的鑒別 心臟移植前的評估,測試設(shè)備,氣體交換分析系統(tǒng),基本原理： （1）通氣量（VE）= 潮氣量（VT）*呼吸頻率（BF） （2）攝氧量（VO2）= 吸入氣體容積（VI）*吸入氣氧濃度（FiO2） -呼出氣體容積（VE）*呼出氣平均氧濃度（FeO2） （3）二氧化碳排出量（VCO2）= 呼出氣體容量（VE）*呼出氣平均二氧化碳濃度（FeCO2） （4）呼吸熵(RQ) = VCO2 / VO2 （5）氧脈搏（O2Pulse） = VO2 / HR,測試設(shè)備,第一階段 道格拉斯-霍爾頓氣袋法(Dagalas bag),第二階段 混合氣袋法(Mixing bag),第三階段 每口氣法(Breath by Breath) 早期的每口氣法：混合室技術(shù)-閉合模式,當(dāng)前的每口氣法：微型混合室法-開放模式技術(shù),最新的每口氣法：數(shù)字混合室法-開放模式的最新發(fā)展,每口氣法技術(shù)（Breath by Breath）是當(dāng)今氣體代謝測試技術(shù)的主流，而越來越快的采樣分析速度意味更加豐富的測試內(nèi)容以及測試數(shù)據(jù)的更加精確。,氣體代謝測試界面, 血氣分析儀 動脈血氣樣本的直接測定：PaO2，PaCO2，pH， SaO2， 乳酸鹽等。 心排出量測定儀 (1) 運(yùn)動試驗進(jìn)行中并不推薦廣泛應(yīng)用這些設(shè)備。 (2) 準(zhǔn)確性、診斷價值和預(yù)后的預(yù)測價值還需要做更多的研究。 (3) 目前有多種方法可以測定靜息和運(yùn)動時的心臟輸出量。 脈氧計和動脈導(dǎo)管 呼吸活瓣、口件和面罩,其他測試設(shè)備,表7 急 救 設(shè) 備,急救設(shè)備和藥品,表8 急 救 藥 品,急救設(shè)備和藥品,人員編制及要求, 人員包括：心內(nèi)科醫(yī)師、醫(yī)師助理、運(yùn)動訓(xùn)練師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、實習(xí)護(hù)士。 所有工作人員必須接受基本生命支持培訓(xùn)并考核通過，并鼓勵接受高級生命支持的專業(yè)培訓(xùn)。 有熟練的技能和資格實施和解釋心肺運(yùn)動檢查及測試結(jié)果。 能良好地應(yīng)對試驗檢查過程中出現(xiàn)的緊急情況。,申請單上，申請醫(yī)師提供給我們以下信息: 患者的姓名、地址和電話號碼。 患者的體重、身高、性別和年齡。 初步診斷和測試原因。 申請試驗種類和特殊需要。,試驗程序,申請試驗通知病人,醫(yī) 師 評 估, 患者臨床信息：關(guān)注用藥、吸煙、常規(guī)活動水平、心絞痛或其他運(yùn)動誘發(fā)的癥狀。 體格檢查：心、肺、外周動脈、肌肉骨骼系統(tǒng)。 根據(jù)患者臨床信息、體格檢查、ECG及其他預(yù)實驗等相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行危險分層及確定試驗類型。 確定在測試過程中所需的醫(yī)療監(jiān)護(hù)水平，并擬定書面的應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)能完成基本和高級生命支持。,試驗程序,履 行 告 知,運(yùn)動試驗前填寫書面知情同意： 必須告知患者我們的期望 提醒與運(yùn)動有關(guān)的潛在的不適和風(fēng)險 鼓勵病人試驗前提出相關(guān)問題,試驗程序,病 人 準(zhǔn) 備, 熟悉儀器：平板或功率車 試戴面罩（口件）和鼻夾 熟悉Borg自感勞累分級表 衣著寬松，鞋類耐用舒適,試驗程序,靜態(tài)肺功能測定, 儀器定標(biāo)：容量定標(biāo)、氣體定標(biāo)（環(huán)境氣體、定標(biāo)氣體） 測定肺活量（VC）、吸氣容量（IC）、1s用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV） 最大流速-容量環(huán),試驗程序,運(yùn)動方案實施, 選擇運(yùn)動試驗種類（平板or踏車？） 選擇運(yùn)動方案（遞增功率or恒定功率？） 選擇功率遞增幅度 獲得靜息數(shù)據(jù)（1-3分鐘） 無負(fù)荷熱身運(yùn)動（1-3分鐘） 功率負(fù)荷期（6-12分鐘） 恢復(fù)期（3分鐘空載）,試驗程序,選擇運(yùn)動方案,試驗程序, 踏車運(yùn)動試驗： （1）遞增式運(yùn)動試驗：斜坡式遞增方案，階梯式遞增方案。 （2）恒定式運(yùn)動試驗：功率維持恒定，時間不定（5-30分鐘）。 平板運(yùn)動試驗： （1）遞增式運(yùn)動試驗：常用Bruce或改良方案，Balke方案(維持3.0mph（5.31km/h）恒速，每分鐘增加1%坡度。 （2）恒定式運(yùn)動試驗：單級亞極量平板運(yùn)動試驗。,踏車遞增式運(yùn)動試驗,試驗程序,平板運(yùn)動試驗方案,試驗程序,平板運(yùn)動試驗方案,試驗程序,選擇功率遞增幅度, 運(yùn)動負(fù)荷遞增幅度選擇應(yīng)在對患者的病史（尤其是其日常的運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度）、體格檢查（尤其是肥胖和心肺疾?。┖头喂δ軤顩r（尤其是FEV1和MVV）綜合考慮后再作決定。 如果我們希望患者有接近正常的功率輸出，通過患者的體重來估計無負(fù)荷時的VO2，再通過患者的年齡和身高估計峰值VO2，然后計算10分鐘內(nèi)能達(dá)到預(yù)計的峰值VO2所需的功率遞增幅度。 推薦負(fù)荷遞增幅度應(yīng)以運(yùn)動試驗在812分鐘內(nèi)達(dá)到最大峰值VO2為準(zhǔn)。,試驗程序,選擇功率遞增幅度,試驗程序,如估計踏車增加幅度公式如下： 無負(fù)荷VO2（ml/min）=150+6體重（kg）。 峰值VO2（ml/min）=身高（cm）-年齡（y） 20（鍛煉較少的男性）或14（鍛煉較少的女性）。 每分鐘遞增功率（W）=峰值VO2（ml/min）-無負(fù)荷VO2（ml/min）/100。,選擇功率遞增幅度,假設(shè)一外觀健康的鍛煉較少的男性： 身高180cm，體重100kg，年齡50y。 預(yù)計無負(fù)荷VO2（ml/min）=150+6100=750ml/min 預(yù)計峰值VO2（ml/min）=（180-50）20=2600ml/min 為在10分鐘內(nèi)完成遞增運(yùn)動試驗，功率遞增幅度應(yīng)為（2600-750）/100=18.5W/min,試驗程序,選擇功率遞增幅度,如果已知患者的MVV、FEV1低于預(yù)計值的80%，我們應(yīng)考慮按比例減少峰值VO2的預(yù)計值。 例如，若已知MVV占預(yù)計值的50%，則峰值VO2應(yīng)減少到正常值的1/2或2/3。 如果患者靜息時有心動過速、心絞痛或慢性心力衰竭的癥狀，也須減少峰值VO2，減少的量應(yīng)該根據(jù)運(yùn)動前對減損的評估來決定。,試驗程序,選擇功率遞增幅度,對遞增功率的估計寧高勿低： 功率遞增幅度過高，則試驗時間很短，但患者恢復(fù)很快，其優(yōu)點是如果需要可重做試驗。 功率遞增幅度過低，則患者可能不明原因終止運(yùn)動，而且太疲勞以至不能重做試驗。,試驗程序, 獲得靜息數(shù)據(jù)（1-3分鐘）：靜息心電圖、血壓、各項呼吸參數(shù)、動脈血氣分析等。 無負(fù)荷熱身運(yùn)動（1-3分鐘）：踏車速度保持在60rpm，接近結(jié)束時記錄心電圖、血壓、血氣分析等。 功率負(fù)荷期（6-12分鐘）：密切觀察病人癥狀，血壓、心率、心律失常、缺血等心電圖改變。通常每2分鐘測試血壓、如有動脈導(dǎo)管測血氣等。 恢復(fù)期（3分鐘空載）：繼續(xù)通過口件呼吸至少2分鐘。無負(fù)荷緩慢踏車3分鐘。如需采血則完成最后一次采樣。,試驗程序,靜息熱身負(fù)荷恢復(fù),運(yùn)動后提問和再評估, 以非誘導(dǎo)的方式詢問患者什么癥狀迫使其終止運(yùn)動? 這種情況在實驗室外是否會使患者再次出現(xiàn)？ 在回顧數(shù)據(jù)時，如果數(shù)據(jù)顯示該癥狀限制試驗是因為患者用力不足而提前終止的，建議在恢復(fù)階段的3045分鐘后重復(fù)該試驗。 例如，綜合分析這些數(shù)據(jù)，高的呼吸和心率儲備，R值較低，直接測定或應(yīng)用V-slope方法得到的動脈碳酸氫根離子僅有輕微的下降，這些都提示患者用力不足。,試驗程序, 癥狀恢復(fù)情況？ 心率恢復(fù)情況？ 心電恢復(fù)情況：心率、節(jié)律、ST段是否恢復(fù)到基線水平？ 血壓恢復(fù)情況？ 如癥狀和/或異常跡象持續(xù)超過15分鐘，建議進(jìn)一步觀察或治療。,終止后觀察,試驗程序,運(yùn)動試驗禁忌癥,1.吸入室內(nèi)空氣情況下 PaO270mmHg； 3. FEV1 30%pred； 4. 急性心肌梗死； 5. 不穩(wěn)定心絞痛； 6. 急性肺栓塞或者肺梗塞； 7. IIO-IIIO房室傳導(dǎo)阻滯； 8. 快速室性/房性心律失常； 9. 嚴(yán)重身體畸形未糾正者； 10.嚴(yán)重的主動脈狹窄； 11.肥厚梗阻性心肌??；,12.急性充血性心力衰竭； 13.未控制的高血壓（SBP200mmhg 和/或DBP 110mmhg )； 14.神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的運(yùn)動受限； 15.室壁瘤； 16.嚴(yán)重的肺動脈高壓； 17.急性心肌炎或心包炎； 18.急性發(fā)熱性疾病； 19.嚴(yán)重電解質(zhì)異常； 20.嚴(yán)重貧血。,終止測試指征,1.病人請求； 2.急性心肌梗死或懷疑心肌梗死; 3.中度至嚴(yán)重呼吸困難； 4.新出現(xiàn)或者加重的心絞痛； 5.中樞神經(jīng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、頭暈、或接近暈厥； 6.末梢低灌注情況，如紫紺、蒼白； 7.運(yùn)動中收縮壓較基礎(chǔ)值下降10mmHg，運(yùn)動功率增加血壓不升； 8.高血壓反應(yīng)（無明顯癥狀時，收縮壓220mmHg ）和/或舒張壓115mmHg； 9.在無Q波的導(dǎo)聯(lián)（不包括V1和aVR導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)ST段抬高（1.0mm)； 10.ST段水平型持續(xù)性壓低1.0mm ，或者心電軸明顯偏移； 11.較嚴(yán)重的心律失